痛風的達標治療和綜合管理1整理ppt內科年會報告提綱痛風的流行病學與危害痛風〔GOUT〕診斷標準痛風〔GOUT〕的達標治療合理選擇降尿酸藥物2整理ppt內科年會報告提綱痛風的流行病學與危害痛風〔GOUT〕診斷標準痛風〔GOUT〕的達標治療合理選擇降尿酸藥物3整理ppt內科年會流行病學美國目前有830萬痛風病人，患病率約3.9%80歲，12.6%未治或治療不當者：致殘多種合并癥，合并多種藥物我國痛風的流行病學狀況臺灣〔1991～1992〕，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8％，女性15.0％，開展為痛風：男性11.5％、女性3％大陸？0.34%(1998年上海〕～1.33%〔2004年南京〕ZhuY,etal.A&R2021;63:3136-41無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治2021年第10卷4期美國ACR痛風治療指南2021ArthritisCareRes(Hoboken),2021,64(10):1447-14614整理ppt內科年會171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北京協和醫院檢驗科，2021黑龍江UA5.29內蒙古UA5.17222-387227-401HUA>6mg/dl=366.88μmol/L(女)>7mg/dl=416.36μmol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龍江5.18.513.6內蒙女%男%總%湖南UA4.93198-387高尿酸血癥“驟增〞——“迅雷不及掩耳之勢〞5整理ppt內科年會尿酸鹽結晶沉積（痛風）致氧化作用（心血事件）尿酸結晶（腎結石）尿酸在體內的平衡與失衡pH7.4，尿酸最高溶解度0.38mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血癥男>386.8

mol/L(7mg/dl),

女>309.4

mol/L(6mg/dl)6整理ppt內科年會血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％7整理ppt內科年會病程演變過程及出現的合并癥慢性關節炎期間歇期急性關節炎期無癥狀期高血壓糖尿病心血管事件關節

破壞腎功能不全8整理ppt內科年會報告提綱痛風的流行病學與危害痛風〔GOUT〕診斷標準痛風〔GOUT〕的達標治療合理選擇降尿酸藥物9整理ppt內科年會診斷方法(1977-)或具備以下12項中的6項

急性關節炎發作大于1次炎癥反響在1天內到達頂峰單關節炎發作可見關節發紅第一跖趾關節疼痛或腫脹單側第一跖趾關節受累單側跗骨關節受累可疑痛風石……高尿酸血癥……不對稱關節內腫脹〔X線證實〕……………無骨侵蝕的骨皮質下囊腫〔X線證實〕………關節炎發作時關節液微生物培養陰性………急性單關節炎慢性關節炎急性單關節炎慢性關節炎鑒別診斷生化異常WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2021,15:22-24偏振光顯微鏡下關節滑液或痛風石抽吸物中發現特異性尿酸鹽結晶體，是確診痛風的金標準。10整理ppt內科年會報告提綱痛風的流行病學與危害痛風〔GOUT〕診斷標準痛風〔GOUT〕的達標治療合理選擇降尿酸藥物11整理ppt內科年會急性期的治療，同時開始關注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達標和達標維持的長期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看對GOUT治療的認識和開展患者教育治療依從性急性痛風的診斷、治療、預防尋找和管理合并癥及危險因素降尿酸治療的目標：血尿酸<6mg/dl12整理ppt內科年會國內外痛風管理現狀治療依從性差常用藥物處方錯誤〔別嘌醇、秋水仙堿〕未能按照降尿酸的指征使用降尿酸藥物即使降尿酸治療卻未能到達目標降尿酸治療過程中未能有效預防痛風急性發作未能意識痛風的破壞性未能意識到痛風患者，特別是活動性痛風性關節炎或慢性痛風石性關節炎患者的生活質量低于同齡人方衛綱等。中華醫學雜志，13整理ppt內科年會治療目的——痛風的治療策略迅速有效地控制痛風急性發作預防急性關節炎復發，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風14整理ppt內科年會原發性痛風急性發作的治療——盡早鎮痛！NSAIDs腎損傷↑、心梗↑〔COX-2抑制劑〕合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用秋水仙堿肌酐去除率<60ml/min相對禁忌胃腸道反響低劑量〔1.8mg〕與高劑量〔4.8mg〕無區別激素口服、靜脈、肌注、關節內注射專門針對腎功能不全與CVD患者TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.Highversuslowdosingoforalcolchicineforearlyacutegoutflare.ArthritisRheum2021;62:10608.關注控制炎癥治療中的藥物不良反響15整理ppt內科年會痛風的危險因素——健康指導醫療相關高血壓病利尿劑代謝綜合征/2型糖尿病慢性腎臟疾病器官移植/抗腫瘤治療高尿酸血癥——最重要的原因*年齡、性別超重富含嘌呤的肉類、海產品、雪碧家族史*16整理ppt內科年會間歇期及慢性期的治療——達標治療降尿酸藥物治療〔指征〕急性發作>2次/年痛風石形成*〔或腎結石〕關節X線美國ACR痛風治療指南2021指出：對于痛風合并腎功能不全患者的評估，內生肌酐去除率(Ccr)比血肌酐更為重要對于2-5級CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風發作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療17整理ppt內科年會間歇期及慢性期的治療——達標治療監測血尿酸水平〔2-4周〕〔臨床實踐中4-12周〕目標：維持血尿酸水平<6mg/dl〔357mol/l〕,有建議：合并痛風石者<5mg/dl療程：終生？可停否？何時？停藥？.F.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診苯溴馬隆（80mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）降尿酸藥物減少尿酸生成〔別嘌醇、非布司他〕促尿酸排泄〔丙磺舒、苯黃唑酮〕18整理ppt內科年會血尿酸越低，痛風復發率越低入選267例有過＞1次發作史的痛風患者，分析其血尿酸水平和痛風復發率的相關性，結果發現，血尿酸＜300μmol/L患者痛風復發率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者復發率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.0.4219整理ppt內科年會報告提綱痛風的流行病學與危害痛風〔GOUT〕診斷標準痛風〔GOUT〕的達標治療合理選擇降尿酸藥物20整理ppt內科年會降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布司他促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物〔1〕21整理ppt內科年會種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告22降尿酸藥物〔2〕22整理ppt內科年會降尿酸藥物作用機制比較23整理ppt內科年會抑制尿酸生成藥物〔別嘌醇〕是常用藥物，起始劑量為100-300mg/d〔滴定法給藥〕，逐漸加量，最大可用至800mg/d。注意過敏、肝損害等不良反響。超敏反響！〔20%〕促尿酸排泄藥物(如：苯溴馬隆、丙磺舒)患者腎功能正常，無間質性腎病史時可用促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量〔>2000ml/d〕及堿化尿液。苯溴馬隆的代謝半衰期〔T1/2)大約為3小時其體內的肝臟活性代謝產物6-羥基-苯溴馬隆的代謝半衰期〔T1/2)達30小時，同樣具有良好降尿酸作用。24整理ppt內科年會降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節炎掌握適應征，選擇適宜藥物定期查血尿酸觀察療效，監測藥物毒性 25平安合理使用降尿酸藥25整理ppt內科年會

◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽26整理ppt內科年會無癥狀高尿酸血癥血尿酸升高無痛風發作急性發作尿酸鹽結晶吞噬引發急性炎癥發作間期痛風進展長期痛風合并難以控制的高尿酸血癥未被控制的高尿酸血癥醫生對疾病的認識回憶痛風的開展過程和被認識過程27整理ppt內科年會28整理ppt內科年會治療難治性痛風：最大的公共衛生問題別嘌醇治療困難CKD或腎結石其它合并癥：慢性心衰、糖尿病、高血壓痛風石、反復發作、慢性滑膜炎關節破壞、功能障礙、失能年齡增大多種潛在的藥物相互作用或毒性29整理ppt內科年會PuiK.etal.J.Rheumatol2021；40〔6〕：872ConwayR.J.Rheumatol2013；40（6）：755-7研究藥物RCT非隨機研究文獻別嘌醇21-46%(>360)58-100%NEJM2005；353:2450-61JRheumatol.2009;36:1273-82.

Clin.Rheumatol.

2012;31:707-11100%AnnRheumDis.1998;57:545-9苯溴馬隆78-92%(>300)100%AnnRheumDis.1998;57:545-9ClinRheumatol.2007;26:1459-65Febuxostat58-94%(>360）?ArthritisRheum.2005;52:916.23NEJM2005；353:2450-6130整理ppt內科年會患者的依從性影響治療療效痛風患者治療依從性對疾病控制情況的影響〔為社區醫生的標準培訓提供間接依據〕隨訪北京協和醫院痛風門診患者161名飲食和用藥依從性好的比例分別為76.6%和26.5%31整理ppt內科年會患者教育治療依從性急性痛風的診斷治療預防尋找和管理合并癥及引起高尿酸血癥的原因降尿酸治療目標：血尿酸<