伴有支氣管哮喘患者的圍

術期處理1整理ppt病例1患者，男，79歲，171CM，82kg，擬行腹腔鏡下胃癌根治術，患者有紅斑狼瘡病史，長期吸煙史，長期口服激素治療，患者有過敏性哮喘病史，春天易發。患者有高血壓及陳舊性心梗病史，半年前放置冠狀動脈支架2根，目前雙抗治療術前評估？術前準備：需哪些檢查？麻醉處理？2整理ppt病例1術前評估A患者無風險B患者低風險C患者中等風險D患者高風險E患者風險太大，不宜手術3整理ppt病例1麻醉方法哪個最適宜？A靜吸復合全麻B全憑靜脈C全麻復合硬膜外D硬膜外麻醉4整理ppt病例1哪些麻醉藥適合麻醉誘導使用？A丙泊酚B依托米酯C琥珀膽堿D羅庫溴胺E維庫溴胺F芬太尼G氯胺酮5整理ppt病例1哪些麻醉藥適合麻醉維持使用？A七氟醚B地氟醚C丙泊酚D嗎啡E芬太尼6整理ppt病例1麻醉誘導采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及維庫溴胺誘導，可視喉鏡下暴露聲門，插管順利，連接呼吸機，手控呼吸，阻力很大，聽診無呼吸音，呼末CO2無波形，患者氧飽和度開始下降發生什么？怎么辦？7整理ppt病例1下述處理方法正確的有：A拔除氣管導管B琥珀氫考C氨茶堿D加大吸入麻醉藥濃度E增加肌松藥8整理ppt哮喘〔Asthma)-定義由多種細胞包括氣道炎性細胞、結構細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病慢性炎癥導致氣道高反響性，通常出現可逆性氣流受限9整理ppt流行病學全球患者1.6億，患病率1%-13%我國患者3千萬，患病率1%-4%普遍規律：兒童大于青壯年、城市高于農村、興旺國家高于開展中國家，40%有家族史10整理ppt11整理ppt病因內因：遺傳性因素-與多基因遺傳有關外因：環境因素—激發因素：過敏性因素感染性的因素食物性因素藥物性因素非過敏性因素：氣候、運動等12整理ppt發病機制免疫學及氣道炎癥機制氣道高反響性〔AHR)神經機制13整理ppt氣道高反響性AHR表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反響抗原——由于炎癥細胞、介質及炎癥因子影響——氣道上皮和神經損害——AHRAHR是所有哮喘患者的共同病理特征，但出現AHR并非都是哮喘，長期吸煙、上感也可出現AHR14整理ppt哮喘所有年齡都可發生–基因因素氣道慢性炎癥周期性發作哮鳴音,呼吸消失,胸部僵硬,咳嗽氣道梗阻可逆性15整理ppt哮喘對各種刺激支氣管高反響性支氣管平滑肌肥厚伴有細胞炎癥巨噬細胞,T淋巴細胞,肥大細胞,中性粒細胞,內皮細胞16整理ppt哮喘對心肺功能的影響呼吸做功增加氣流受阻肺膨脹通氣血流比例失調肺血管阻力增加右心功能負荷加重17整理ppt支氣管擴張劑的使用-受體沖動劑異丙腎上腺,博利康尼,沙丁胺醇,沙美特羅,吡舒喘寧吡丁醇磷酸二酯酶抑制劑–二氧二甲基嘌嶺抗膽堿酯酶藥–異丙托銨可必特(舒喘寧/異丙托銨)糖皮質激素18整理ppt抗炎藥糖皮質激素–全身用,吸入巨細胞穩定劑–色甘酸鈉白三烯受體拮抗類藥物–扎魯司特,棄白通,孟魯司特

19整理ppt高反響氣道可能發生的問題插管過程或拔管時易發生支氣管痙攣氣體不能排出過分膨脹?氣壓傷心動過速,高血壓?支氣管擴張藥過量激素使用帶來的問題20整理ppt高反響氣道的預防措施維持術前正常的支氣管擴張治療包括激素誘導前使用支氣管擴張劑適合的通氣方式深麻醉插管及拔管21整理ppt哮喘患者的圍術期處理22整理ppt術前評估術前評估和干預非常重要了解病史：嚴重程度、發作頻率、住院治療情況、以前氣管插管情況了解誘發因素治療的藥物及情況氣道及肺部炎癥情況呼氣流量峰值測定〔PEER)：正常值200-600L/分,按嚴重程度分綠色(80%)、黃色〔50-80%〕、紅色〔50%以下〕23整理ppt體格化驗檢查吹氣試驗聽診肺功能測定血氣分析心電圖胸片24整理ppt麻醉方案麻醉總原那么：在滿足手術要求的根底上盡量防止或抑制支氣管痙攣的發生麻醉方式選擇：根據手術類型、病人情況、臨床評估來選擇，盡可能防止對氣道刺激的方法，但區域阻滯期間焦慮及疼痛刺激也可誘發哮喘發生25整理ppt麻醉考慮區域阻滯Vs.全麻插管–Yes/No自主呼吸Vs.機械通氣麻醉藥疼痛控制26整理ppt區域阻滯Vs全麻適應禁忌

不破壞氣道

需要肌肉松弛藥

不需要機械通氣

患者體位特殊

需要咳嗽及排痰

手術時間長或部位特殊27整理ppt插管?不插管插管

能咳嗽和排痰

手術類型

不會對氣道刺激

減少誤吸風險

對呼吸影響小

手術時間長或部位特殊28整理ppt麻醉藥防止組胺釋放或增加氣道反響性地藥物使用具有支氣管擴張的藥吸入麻醉藥、氯胺酮等29整理ppt術前準備戒煙2個月以上手術前5天口服激素類藥物或術前1天靜脈使用支氣管擴張劑使用哮喘急性期或急性上呼吸道感染擇期手術應防止術前用藥：阿托品、右美30整理ppt監測氣道監測〔壓力、流量、順應性及呼吸波等〕呼末二氧化碳監測有創血壓血氣分析31整理ppt術中管理麻醉藥選擇靜脈全麻藥：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮鎮痛藥：芬太尼、舒芬肌松藥：維庫、順苯、羅庫吸入麻醉藥：七氟醚、氟烷其他藥物：局麻藥、右美麻醉方法選擇氣管插管全麻靜脈全麻喉罩全麻區域阻滯

32整理ppt急性支氣管痙攣的處理100%o2吸入手控呼吸增加吸入麻醉藥濃度?2受體沖動劑大劑量激素麻黃素5-10mg氦氧混合氣體硫酸鎂1.2-2g硝酸甘油33整理ppt拔管期嚴重患者可以考慮繼續機械通氣治療深麻醉拔管可以考慮拔管前應用支氣管擴張劑及鎮靜藥物如右美等不用肌松拮抗34整理ppt術后管理的關鍵有效的鎮痛，沒有鎮靜早期拔管支氣管擴張劑使用早期運動35整理ppt術后疼痛管理椎管內阻滯外周神經阻滯使用非阿片類鎮痛患者體位36整理ppt胸部硬膜外鎮痛T6-T10水平椎旁阻滯維