PIVAS縮短病區藥物醫囑處理的時間主題選定：很多情況是醫生開了抗菌藥靜脈輸液醫囑，但幾個小時后這個輸液還沒給病人用。盡管醫院擁有靜脈用藥調配中心，但究竟是什么原因導致這么長時間還沒有把藥送到病房呢？住院病人的藥物醫囑處理一般涉及六大環節：醫生醫囑→護士執行→藥師調劑（靜脈用藥調配中心〈PIVAS〉：審方、接收醫囑、打印標簽、擺藥、核對、無菌室超凈臺沖配、配制后成品復核；病區藥房：審方、接收醫囑、打印調配單、擺藥、核對）→物流運送-病房護士簽收、核對、給藥→監測-要是能知道每一環節花費的時間，那上述案例的“元兇”就不難找到。流程管理是對一個管理流程全程的管理，環節控制是對一個流程中某一節點的控制。流程管理的核心在于做好環節控制。對于病區藥物醫囑處理的流程管理，最核心的是做好上述每個環節的控制。從醫囑開立到護士執行醫囑和生成藥單，這段時間的責任在于病房護士；從護士執行醫囑和生成藥單到藥房與物流發送工人的交接，這段時間的責任在于藥師；從藥房發送到病房護士簽收，這段時間的責任在于物流發送工人；從病房護士簽收到給藥，這段時間的責任在于病房護士；從給藥開始到給藥結束，責任同樣在于病房護士。假如由于醫囑不合理而引起給藥延誤，則醫生和藥師也需承擔責任.如何縮短從臨床醫囑開立到給藥各環節的時間，是醫院管理的重要管控點?，F況調查與原因分析：病區藥物醫囑處理的各個環節缺少有效監控，也缺少有效、便捷的信息記錄，一旦發生護士執行延誤、藥師調劑延誤、物流工人送錯科室、送藥不及時、藥品失蹤等不良情況，工作人員無法快速找出原因并及時解決。病區藥物醫囑處理涉及面很大，牽涉住院病人、病房護士、PIVAS藥師、病區藥房藥師和物流工人的利益，處理不當存在多種原因（圖1）。因此，亟待改進流程。圖1病區藥物醫囑處理時間延誤的原因1.醫生開立醫囑環節：假如醫生開具的醫囑不夠合理.往后的處理流程又沒有標準化，面對這種情況，發現問題的藥師有時與醫生聯系，有時與病房護士聯系，在與藥師、護士和醫生的多方電話溝通中一旦出現紙漏（沒有聯系上、口頭交流信息失真等），就會延誤醫囑的處理，影響病人的治療時機。某醫院就曾發生藥師將醫囑設為“錯誤醫囑”，聯系病房修改醫囑，但醫生忘記及時處理，導致這份上午開立的醫囑在電腦中“一直掛著”，直到傍晚才送到病房。2.病區護士站存在的問題：中午、傍晚時間段，病房由于當班護士人力不足，臨時醫囑的執行相對容易延遲。另外，沒有一個有效的機制讓護士第一時間知道醫生開立了ST醫囑，她們一般定時去檢索，這樣會或多或少延誤ST醫囑的執行。調查顯示，在53份ST靜脈輸液醫囑（由PIVAS調劑）的執行中，有9條醫囑超過20分鐘，4條醫囑超過30分鐘，平均時長11分28秒，最長時間達到59分鐘；在49份ST非靜脈輸液醫囑（由病區藥房調劑）的執行中，有21條醫囑超過20分鐘，14條醫囑超過30分鐘，平均時間為24分36秒，最長時間達到1小時40分。3.藥品調劑存在的問題：沒有一個機制讓藥師能在第一時間知道護士執行了ST醫囑，藥師一般是定時檢索醫囑的作業，這樣就可能延誤ST醫囑的調劑啟動，存在嚴重的安全隱患。有時病房護士會打電話要求藥師立即確認ST醫囑，但打電話并不是一種高效的方法，存在電話占線或藥師正在忙于其他藥品調劑而延誤接電話的情況。現實中，藥師的調劑工作量大，當上一撥臨時醫囑處理完畢，再來處理下一撥臨時醫囑，時間會拉長。因人力不足，長期醫囑和臨時醫囑的調劑沒有實現各自分離的流水線，使得臨時醫囑的調劑時間明顯延長。4.藥品配送環節存在的問題：醫院無有效管理措施去控制和監督物流工人的藥物配送質量。物流工人的薪酬由后勤外包公司發放，藥房管理者和藥師雖然擔負著屬地管理，但無法有效對工人進行績效考核。配送的時間沒有通過電子信息化手段監控，配送工人與病房護士的藥品交接工作執行不夠到位，可追溯性差。某次調查的結果顯示，在46條ST靜脈輸液醫囑藥品的配送中，有28條超過20分鐘，14條超過30分鐘，平均時長為29分18秒，最長時間為5小時29分。PDCA循環：P本文開頭所說的案例并非個案。我院20XX年3月的調査顯示，PIVAS責任范疇的臨時醫囑（Once醫囑）處理時間（從護士執行醫囑、生成藥單—藥房與物流發送工人的交接）的平均值是150W。國際慣例一般是靜脈輸液臨時醫囑開立后2小時內給藥。鑒于此，醫院成立專項小組（包括質量管理辦公室、PIVAS、病區藥房、護理部、后勤管理中心、信息科和人力資源部），自20XX年3月起啟動“優化病區藥物醫囑處理流程管理”的質量改進項目。專項小組的各部門設立聯絡員，依靠團隊協作，定期召開協調會，用頭腦風暴法，針對圖1所列制度、流程、人員、醫囑、環境和信息技術等方面的原因制定對策。其一，重點突破口是加快各環節信息化技術的輔助應用（進度把握：20XX年3月至5月），確保所有環節均處于智能化、信息化質控中，各環節花費的時間和責任人可追溯。確定把臨時醫囑和ST醫囑處理各環節的效率作為質量監控點。目標是靜脈輸液臨時醫囑開立后2小時內藥品叮以到達病房，ST醫囑開立后30分鐘內藥品可以到達病房。其二，開展人力資源調研，引進必要的人力，優化排班和崗位設計，推進績效考核，深挖潛力。在推進護理單元環節的新流程改進中.采取的策略是先由若干病區試點積累經驗，再快速推進另外，先完善PIVAS藥物醫囑的電子追蹤，再推廣到病區藥房藥物醫囑的電子追蹤。D明確各部門的實施職責。1.質量管理辦公室：協調各成員單位的工作，牽頭開展若干早期階段性的質量改進，由專人發布數據分析報告，調查相關不良事件和近似錯誤。2.PJVAS和病區藥房：①負責病區藥物醫囑處理整個流程的電子信息化監控的設想，提出“藥品電子追蹤系統”設計方案。在改進前的信息化基礎上（醫囑、執行醫囑、藥師接受醫囑時間可從HIS中査詢）.需要增加“靜脈配置藥物沖配前掃描時間（若打描時發現醫囑停止，該份輸液無須配置，同時這個掃描具有計費的功能）”“臨時醫囑沖配后遞出潔凈室的時間（這兩項額外針對PIVAS藥品）”“藥房發送前掃描的時間（也是藥師將藥品交給物流工人的時間）”“病房護土簽收藥品的時間”“給藥前腕帶掃描的時間”以及“輸液結束時PDA掃描的時間”。另外，與護理部、IT中心共同討論、推進關于P1VAS和病區藥房藥品發放接收環節的電子簽收流程。具體流程是：藥師啟動掃描發放程序。掃描藥品標簽-掃描結束-用掃描槍掃描具備結束掃描及打印命令的條形碼→自動打印標簽（內容包含科室名、條形碼、條形碼對應序號及時間等）→將標簽貼到配送箱的牌子上→交給配送工人送藥→病房護士掃描配送箱牌子上的條形碼記錄到電腦（工人返回）→病房護士事后啟動核對藥品流程→打開掃描接收程序T先掃描配送箱牌子上的條形碼，電腦自動將此次發放清單中包含的藥品信息調出→核對藥品并逐個掃描標簽，掃描后將信息逐個和事先調出的藥品信息進行核對→電腦自動將標簽掃描信息和發放清單信息核實是否一致→如一致.則護士掃描核對結束（電腦可以顯示核對結果）；若不一致，護理站可以便捷地知道哪些藥品有出入，并在2小時內聯系藥房。②制定病區醫囑系統配置藥品接收操作手冊，以及病區醫囑系統配置藥品狀態查詢使用說明手冊匸負責對臨床各個科室進行藥品接收、査詢等相關流程、程序操作培訓；在護理部周會上對全體護士長進行電子簽收宣教；對配置中心員工進行相關流程、程序操作培訓。宣教藥品狀態欄各狀態的說明。7種基本狀態為“未接收”（即藥師尚未接收醫囑）、“未確認”（即藥師已接收醫囑.但尚未記賬，代表靜脈輸液尚未沖配）、“未發藥”（即藥品已記賬、沖配，但PIVAS未裝箱發送）、“已發藥”（即藥品已裝箱發送）、“錯誤”（即經藥師審方醫囑不合理，在査詢窗口中選中醫囑，右擊可以查看錯誤理由）、“缺藥”（即藥品缺庫存）、“作廢”（即病房手工作廢的醫囑）。③與愛瑪客公司藥品配送團隊負責人協調，且給送藥工人培訓相關流程④內部優化藥師作業流程。PIVAS臨床醫囑和長期醫囑的處理實行分離，并形成流水線作業機制。推行臨時醫囑檢索表單記錄（圖2）和績效考核，以提高藥師執行力。對于少量藥品，啟用新配送包裝方法：配制輸液份數較少時，用塑料袋裝，用條形碼標簽封口。將抗菌藥物皮試液的配制和配送納入類似ST醫囑作業流程管理，皮試液和ST醫囑藥品均實行綠色通道優先處理。PIVAS臨時醫矚審方登記表審方人醫囑類型檢索時間數量審方人匿囑類型檢索時間數量帶手術室帶手術室皮試液反試液化療藥化療藥三升袋三升袋普藥普藥圖2能有效保證藥師及時檢索臨時醫囑的表單記錄（檢索頻率每15分鐘一次）⑤負責定期點評ST醫囑的合理性，并向醫務部、質量管理辦公室報告；不斷收集流程推進過程中臨床科室碰到的問題，向IT提出修改需求，完善配置中心、病區藥房和臨床的相關程序。⑥IT中心：負責從軟件上落實PIVAS和病區藥房所提藥品電子追蹤系統的構想，以及軟件的測試和硬件的安裝調試。保證每個病房每次確認的藥單（含麻精藥品）都有唯一流水號，并能打印條碼標簽；病區藥房系統增加“非配置藥品發放”和“非配置發放狀態査詢”模塊，病房醫囑系統增加非配置藥品接收和狀態査詢模塊、配置藥品接收和藥品狀態查詢。再就是，在P1VAS、病藥系統和醫囑系統掃描界面都增加掃描成功發聲提示的功能；在ST醫囑藥品的發送標簽上醒目體現“ST”字樣標識；實現所有病房、PIVAS和病區藥房作業電腦的ST醫囑語音報警功能；構建不良事件和近似錯誤無責呈報系統。⑦護理部：負責在病房護士中推進新流程，監控護理環節的作業效率和執行情況，要求所有藥品均需及時電子簽收。⑧后勤管理中心和藥品配送物流部：合理調整工人資源，加強臨時醫囑和ST醫囑的配送力量，推行表單和績效管理；定期監控環節處理效率。值得一提的是，待發送藥品在物流發送區域的滯留時間應做到：臨時醫囑不得超過20分鐘，ST醫囑藥品不得超過6分鐘。⑨臨工部：采購PDA、掃描槍、小音箱、電腦燈等配套硬件設施。⑩人力資源部：負責調査護理部各護理單元、藥劑科的人力資源情況，落實新員工招聘。C經過綜合干預和跨團隊協作，現取得以下效益：①病區藥物醫囑處理各個環節的效率均有據可査。20XX年4月17日建成PIVAS配置藥物査詢界面，20XX年6月17日建成病區藥房非配置藥物查詢界面。對藥品發放過程中關于藥品有或無、快或慢、對或錯等常易與臨床爭議的問題有了更方便、更完整、更客觀的判斷依據。病區藥物醫囑的藥品追蹤信息化從原來的60%提高到100%。②病房護士充分利用新增的電子簽收流程去替代原來的手工模式，藥品交接環節步驟簡單，操作人性化，工作效率和舒適度大大提高，安全性和準確性得到保證；條形碼配合掃描可以杜絕人為的科室識別錯誤，利用電腦杜絕人為可能發生的錯誤；PIVAS發放環節錯誤率顯著降低，其中客觀人為因素導致的藥品發送錯誤，如重復發放、漏發、送錯科室和同一配送箱內存在兩個及以上科室等現象，從改進前的10件/月降至20XX年5月以后的零發生。除此之外，還彌補了配置中心、工人、護理站之間的銜接漏洞，各自責任得以明確，為深入實施績效管理提供了數據支持。有意思的是，現在病房護士先在護士站電腦中“淡定地”查詢藥物醫囑處理狀態，實在有疑問再打電話給藥師，顯著地減少了電話來回溝通的煩冗，節省了護士和藥師寶貴的工作時間和精力。③臨時醫囑和ST醫囑處理的各環節效率明顯改善。以臨時醫囑PIVAS責任范疇的耗時為例，流程改革啟動一個半月后平均耗時從原來的150分鐘縮短至54分鐘，周期縮短了64%。20XX年5月至20XX年2月，連續四次動態監測顯示，臨時醫囑PIVAS責任范疇的耗時從65分鐘持續下降至49分鐘，物流發送藥品耗時基本穩定，從醫囑開立到病房接收的總耗時下降約15分鐘。20XX年8—11月配置ST醫囑處理各環節的效率改進，從ST醫囑開立到病房接收的總耗時從近60分鐘持續下降到25分鐘，其中物流發送的效率改善最為明顯。其次為PIVAS調劑效率。A針對存在的問題和解決方法，質量改進小組形成標準，制定配置中心藥品掃描發放流程、愛瑪客送藥流程、病房護理站藥品接收流程和藥物配送規程；完善配置中心臨時醫囑審方登記表、績效考核和各崗位職責（尤其是交接班和就餐時間）；定期對臨床科室進行調研，堅持以臨床滿意度調査為手段開展自我監督，并進行調整；持續監控.即以漸長周期持續進行數據收集。另外，須提高效率監控指標的難度系數。自20XX年起，PIVAS和病區藥房增加兩個質量監測指標：①ST醫囑調劑耗時不符合率（指標選擇理由：反映藥師對ST醫囑處理的及時性）=耗時（指藥房發放時間與護士執行生成藥單的差值）超18分鐘的ST醫囑條數÷總ST醫囑條數；②臨時醫囑調劑耗時不符合率（指標選擇理由：反映藥師對臨床藥物醫囑處理的及時性）=耗時（指藥房發放時間與護士執行生成藥單的差值）70分鐘的臨時醫囑條數：總臨時醫囑條數。上述兩項的目標值均為“不超過20%”。20XX年第一季度和第二季度的ST醫囑調劑耗時不符合率分別為11.6%和8.5