醫院胃腸外科中心加速康復外科方案暨無痛病房建設指引目錄一、引言二、加速外科工作組三、加速康復外科方案四、無痛病房建設一、引言加速康復外科(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是一種優化的臨床路徑，優化了圍手術的術前、術中和術后的全過程。其核心是針對外科手術所追求的“無應激、無痛、無風險”的目標，采取一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷和應激，以減少術后并發癥，縮短住院時間，促進患者術后的快速康復。ERAS在醫療質量改進中的作用包括：提升醫療服務質量；節約醫療資源；促進醫患關系和諧。目前，加速康復外科協會（ERASSociety）已經發表的指南包括：（1）早期直腸/盆腔手術圍手術期醫療指南（2012年）；（2）擇期結腸手術圍手術期醫療指南（2012年）；（3）胰腺十二指腸切除術圍手術期醫療指南（2012年）；（4）胃切除術后快速康復共識指南（2014）。（5）結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015中國版）ERAS是一系列重要的圍手術期治療方法的綜合與整合，主要包括以下幾個方面的內容：（1）術前宣教，優化臟器功能；（2）優化術前腸道準備，縮短術前禁食時間（術前10h喝10%的葡萄糖500-1000ml,術前2h喝10%的葡萄糖400-500ml），術前不放置胃管，對適當病人進行術前營養支持；（3）選用合理麻醉方法和麻醉藥物，嚴格控制術中補液，術中保溫等；（4）積極采用微創技術；（5）術后不常規應用鼻胃管和引流管，盡早拔出尿管、引流管；（6）術中局麻藥切口浸潤（0.375-0.5%羅哌卡因100-150mg），術后有效控制疼痛，盡量避免使用阿片類鎮痛藥，使用選擇性COX-2抑制劑多模式鎮痛，積極預防惡心、嘔吐等；（7）早期進食及腸內營養，口嚼口香糖等；（8）早期病人下床活動。基于ERAS對醫療質量的各種益處，擬制定胃腸外科中心的加速康復外科主要措施及無痛病房建設流程指引。二、加速康復外科工作組ERAS需要多學科綜合診治（Multidisciplinaryteam,MDT），需納入包括外科醫師、麻醉醫師、護士、營養師等人員在內的各骨干力量參與協調，因此需要成立加速康復外科（ERAS）工作組，其中麻醉醫師在ERAS管理中起著舉足輕重的作用，包括在“無痛病房”的建設中，也對圍手術疼痛管理指導起著重要作用。初擬名單如下：麻醉科：黃文起主任、劉克玄主任、2-3名骨干醫師胃腸外科中心：何裕隆主任、譚敏主任、蔡世榮主任、陳創奇副主任、張常華副主任及各專科安排專門醫師負責；賴淑蓉護長、彭利芬護長、熊偉昕護長及各專科骨干護士。三、加速康復外科方案1、病人納入和排除標準（1）納入標準：所有擇期的手術患者。（2）排除標準：ASAⅣ級患者；急診手術患者暫時不納入；幽門梗阻、腸梗阻的患者。但是ERAS理念對于這些患者還是適應。2、術前宣教（1）宣教對象：患者、家屬、陪人（2）宣教人：醫師、護士、麻醉師（3）宣教主要內容：詳細地說明治療計劃、促進康復的相關措施和康復各階段的過程和可能的時間等,如術前戒煙、戒酒；術前肺功能、心功能鍛煉；術后深呼吸、咳嗽、咯痰；術后如何配合早期下床活動；術后早期喝水及進食。宣教的形式包塊建立專門宣傳專欄，口頭講解,書面宣傳，視頻宣教等。目的是讓病人明白其自身在康復過程中所起的重要作用，積極配合，促進術后快速康復。3、術前準備（1）術前禁食：術前10h喝10%的葡萄糖800-1000ml,術前2h喝10%的葡萄糖400-500ml。（2）術前腸道準備：=1\*GB3①胃癌手術患者如果無腫瘤侵犯腸道，不需行腸切除術者，術前2天行低/無渣飲食，不常規行清潔腸道準備。=2\*GB3②結腸手術，包含胃腫瘤侵犯腸道手術：無梗阻病人手術當天僅采用緩瀉方法行簡單清潔腸道準備（和爽用法：手術前1日22時和手術當天4時各口服和爽一包，每包和爽加水2000ml，1-2小時內喝完，再繼續喝溫開水1000ml）。=3\*GB3③結腸部分梗阻病人，行常規（目前采用）腸道準備。僅在有嚴重便秘或需要術中進行結腸鏡定位的病人中,行術前腸道準備。（3）術前用藥：術前不使用阿托品、魯米鈉等藥物。高度緊張的病人,可在手術前夜給予口服舒樂安定等鎮靜藥,以幫助病人睡眠休息。（4）預防性抗生素：胃腸道手術術前半小時給予頭孢二代抗生素聯合抗厭氧菌抗生素甲硝唑（2瓶）一次；如手術時間超過3h,出血量超過1500ml再給予一次抗生素治療；術后再用一次抗生素。（5）術前備皮：原則上不作常規備皮。（6）嚴格洗手、消毒、無菌操作。（7）胃管尿管：術前不留置胃管。腸梗阻、幽門梗阻患者除外。如需要插尿管，在麻醉后插，常規使用利多卡因凝膠粘膜浸潤麻醉尿道。（8）術前營養支持：無營養不良的病人術前無需常規行腸內或腸外營養支持。術前營養不良的病人，只要符合下列標準之一時，進行術前營養支持:=1\*GB3①無肝、腎功能異常,血漿蛋白水平低于30g/L；=2\*GB3②6個月內體重下降超過10%以上；=3\*GB3③體質指數(BMI)<18.5kg/m2；=4\*GB3④歐洲營養學會營養風險評分大于3分(NＲS2002)。（8）預防深靜脈血栓形成:對高危深靜脈血栓形成患者術前予以低分子肝素預防。4、麻醉管理（1）全身麻醉：全麻采用短效藥物。手術結束時，切口常規使用羅哌卡因浸潤麻醉，術后口服泰樂寧片(每片含鹽酸羥考酮5mg，對乙酰氨基酚500mg)1#Bid，帕瑞昔布（特耐）40mgivBid。（2）術中常規保溫，使用加溫器保溫，常規監測喉部體溫。（3）術中嚴格控制補液，使用縮血管活性藥物而不是使用液體來代替升壓。術中按“補液量=80ｍl×禁食時間(ｈ)”原則補液,如有術中出血則用等容量代血漿來補充,但最多只能補1500ｍl；腹腔手術常規不補充術中揮發量,但手術時間>5ｈ者除外。5、鎮痛（詳見：四、無痛病房建設）（1）疼痛評分：采用數字評價量表法進行疼痛評分。疼痛時機：術前1天，術后清醒后立即，以后48小時內Q6h一次（熟睡時停止評分一次），第3天Q12h。（2）盡量縮小手術切口，盡量使用微創技術。切口切開前、后均予以局部皮下注射長效局麻藥（羅哌卡因）。（3）同時聯合選擇性COX-2抑制劑，如特耐，靜脈推注，不使用杜冷丁、曲馬多等藥物。（4）根據疼痛評分加用鎮痛藥物或調整藥物劑量。6、術中處理：（1）保護切口，徹底止血。不用絲線關閉手術切口。（2）手術中精細操作，嚴格按手術原則處理，確保手術安全。胃腸道手術嚴格無菌操作。溫水腹腔灌洗。（3）盡量減少引流管。（5）如判斷術后可能存在營養不良風險,長時間PN或化療，可放置空腸營養管。（6）對適宜的患者術后在手術室即拔除胃管，尿管等。7、術后處理（1）術后預防嘔吐及止嘔：預防性靜脈推注5-羥色胺3型受體拮抗劑，Q12H。（2）術后控制補液總量：術后每天補液最多控制在2000ml以內。（3）術后其他用藥及給藥方法：抑制胃酸分泌藥物，口服降壓藥等特殊藥物，口服益生菌。（4）傷口和造口處理：及時查看和處理傷口，及時撐開引流，及時造口護理。（5）各種管道的管理：術后48小時內拔除尿管（Miles術后除外），盡早拔除胃管、引流管、深靜脈穿刺管。（6）術后早期活動：1）宣教、鼓勵：患者、家屬宣教，鍛煉呼吸功能，下床活動。2）手術當天下床活動，日后逐漸增加，有護理人員監督和指導。3）活動方法和內容：D0：在床上深呼吸、轉身、屈伸膝關節，搖高床30-45°。D1：加床邊坐起5分鐘，踩自行車10分鐘。BidD2：加床邊坐起5分鐘，踩自行車10分鐘。病房行走10分鐘Tid。D3：病區自由行走。（7）術后早期進食：1）咀嚼口香糖：1#，TID，術后當天開始直至肛門排氣。2）早期進食：術后6h：不含牛奶的飲料或清水，開始口服溫開水20ml，Q2h。術后D1：流質飲食或腸內營養（1/4～1/3需要量）；4次口服安素（有糖尿病患者改為益力加）制劑，50kcal/次，同時口服乳果糖以刺激腸功能恢復，術后當日補液1500mL。術后D2：口服高蛋白營養沖劑1000mL，靜脈補液1500mL；術后D3：第3天口服高蛋白營養沖劑1500mL＋半流質飲食，靜脈補液1000mL；術后D4-6：停止補液。根據患者耐受量，增加需要量。7天不能口服全量飲食，給予PN。8、出院標準（1）口服鎮痛藥物可以有效地控制疼痛。（2）充分經口進食，無需靜脈輸注給藥。（3）病人能自由行走，同意出院。四、無痛病房建設（1）無痛病房的概念:“無痛”并不是指沒有疼痛,而是在無痛的原則下,為患者提供各項醫療和護理工作,盡可能的減少患者的痛苦,使患者舒適、安全的度過整個治療過程。外科無痛病房的核心是：完善的疼痛評估體系,個體化、多模式的超前鎮痛方案,良好的醫患溝通和健康教育。醫護人員應根據規范化的疼痛管理流程,完善的疼痛評估體系,為患者制定個體化的鎮痛方案,盡量將疼痛控制在微痛甚至無痛的范圍內,使患者安全舒適地度過圍手術期。（2）術后疼痛的定義：術后疼痛是機體受到手術刺激（組織損傷）后出現的不愉快感覺和情感體驗，是臨床上最常見和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛已成為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征。（2）術后疼痛的不利影響有：增加氧耗量，導致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加；疼痛使患者無法有力地咳嗽，呼吸道分泌物難以清除，術后肺部并發癥風險增加；胃腸蠕動因疼痛而減少，延遲胃腸功能恢復；由于限制機體活動，加之神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態，可能會促進深靜脈血栓形成；疼痛同時會導致患者焦慮、恐懼、無助、不滿、挫折、沮喪等心理負面因素加重，并產生睡眠障礙。（3）術后鎮痛的目的：對于急性術后疼痛進行優化管理是ERAS的重要組成部分，也是實施ERAS的先決條件。充分有效的鎮痛可以減少創傷應激，利于患者盡早恢復活動，提高患者的生活質量，促進患者胃腸功能早期康復、減少并發癥和縮短患者住院時間。（4）疼痛評估：根據疼痛的程度，術后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛：在安靜平臥時不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸時才會產生的疼痛；中度疼痛：在安靜平臥時疼痛，并影響睡眠；重度疼痛：疼痛難以忍受，無法睡眠。疼痛也需要量化。采用數字評價量表法(numerical

rating

scale,NRS)進行評分（圖1）：用0-10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能人睡或睡眠中痛醒），10為劇烈疼痛。由醫務人員詢問患者疼痛的嚴重程度，做出標記，或者讓患者根據疼痛的理解在卡尺上標出相應的數字。圖1

數字評價量表示意圖（5）術后疼痛治療效果的評估：應定期評價藥物或治療方法的療效和不良反應，并據此作相應調整（表1）。在疼痛治療結束后應由患者評估滿意度。注：惡心、嘔吐評分：以視覺模擬評分法(VAS)法評為O-10分，1-4分為輕度，5-6分為中度，7-10分為重度；鎮靜評分：0分=清醒，1分=呼之睜眼，2分=搖能睜眼，3分為不能喚醒。（6）鎮痛方法及藥物:參考《普通外科圍手術期疼痛處理專家共識2015》普通外科術后多模式鎮痛方案（表2）：表2普通外科術后多模式鎮痛方案（7）圍手術期疼痛處理流程：參考《普通外科圍手術期疼痛處理專家共識2015》普通外科圍手術期疼痛處理推薦流程（表3）：表3普通外科圍手術期疼痛處理推薦流程（8）術后疼痛規范管理：1）團隊組成：由麻醉科、胃腸外科、重癥醫學科等多學科組成，使圍手術期疼痛處理涵蓋患者的術前評估、術中和術后管理，使圍手術期鎮痛更加科學化和規范化，提高鎮痛質量，讓患者獲得最佳的治療效果。2）術前及術中鎮痛：麻醉師行胸段硬膜外置管鎮痛，用利多卡因和羅哌卡因胸段硬膜外自控鎮痛，術后連續48小時。切口鎮痛：術中切開皮膚前用羅哌卡因0.25%20ml皮下浸潤鎮痛，關閉切口后再次用羅哌卡因皮下浸潤鎮痛。3）病房鎮痛：由護士長、醫師以及護士組成，主管醫師和主管護士是病房術后鎮痛治療和護理的直接責任人。主管醫師負責制訂治療方案，下達醫囑；主管護士負責疼痛評估、患者教育、鎮痛實施以及治療效果的評估。