平安管理根本理論黃銳博士副教授注冊平安工程師

一級平安評價師

中南大學平安科學與工程系主任2023/12/251主要內容平安生產形勢與變革現代平安管理原理事故致因理論平安管理體系一、平安生產形勢與變革345機械傷害、噪聲、高層建筑，男女同工1874年?捷報?卷126Page

7當前每天：——礦山井下作業人員800萬人——建設工地作業人員6000萬人——在公路機動車上9000萬人——在鐵路火車上600萬人——在天空飛機上100萬人——在城市地鐵上4000萬人——在水面船舶上70萬人平安生產面臨前所未有的壓力！89平安意識開展形態自然本能管理層承諾受雇的條件害怕/紀律規則/程序監督控制,強調和目標重視所有人培訓個人知識,承諾,和標準內在化個人價值關注自我實踐,習慣行為個人得到承認幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關注他人集體榮譽依賴獨立本能依靠人的本能以服從為目標將職責委派給安全專職人員缺少管理層參與嚴格監督自主管理團隊管理

傷害率互助安全意識的四個發展階段要我平安我要平安我們要平安個人本能平安生產四步走的戰略目標：二、現代平安管理原理11平安：免除了不可接受的損害風險的狀態。〔GB/T28001〕是使人員不受傷害、財產不受損失、環境不受破壞的一種狀態。危險：指系統中存在導致發生不期望后果的可能性，即超出了人們或社會允許的限度的風險。平安是相對的，風險是絕對的，危險可以防止。12平安管理就是一種風險管理。一是要有風險意識，因為任何系統都可能有缺陷，任何人都有可能出現過失；二是要有管理意識，因為任何事故都是可以預防的，任何事故都是可以防止的。平安系統工程系統6大特征相關性動態性目的性系統：由相互作用、相互依賴的假設干組成局部結合而成的具有特定功能的有機整體。有序性環境適應性整體性

系統性開放性確定性和非確定性安全系統是有序和無序的統一體突變性和畸變性平安系統的特點平安系統：平安系統是以人為中心，包括平安工程、衛生工程技術、平安管理、人機工程等局部組成，以消除傷害、疾病、損失，實現平安生產為目的的有機整體，它是生產系統的一個重要組成局部。平安系統工程：系統分析-系統評價-決策與控制人子系統

機器子系統

環境子系統子系統的平安與否涉及到人的生理和心理因素，以及規章制度、規程標準、管理手段、方法等是否適合人的特性，是否易于為人們所接受的問題。對于該子系統，主要應考慮環境的理化因素和社會因素。理化因素主要有噪聲、振動、粉塵、有毒氣體、射線、光、溫度、濕度、壓力、熱、化學有害物質等；社會因素有管理制度、工時定額、班組結構、人際關系等。對于該子系統，不僅要從工件的形狀、大小、材料、強度、工藝、設備的可靠性等方面考慮其平安性，而且要考慮儀表、操作部件對人提出的要求，以及從人體測量學、生理學、心理與生理過程有關參數對儀表和操作部件的設計提出要求。事故成本防治總費用平安投入平安經濟學陳家山礦副總工程師牛鐵奇遺孤平安心理學21安全心理學任務和方法安全心理學現場觀察研究事故案例調查等視覺、聽覺、嗅覺、膚覺和神經中樞管理者具備素質具備應用心理學基礎知識安全心理學機制和發展心理控制與行為控制安全心理學任務安全心理學方法安全感官安全心理反射安全意識與思維安全是人的基本要求研究安全活動中的心理規律刺激過程記憶、思維和注意馬斯洛的基本需求層次自我安全控制論控制機理控制方法根據人的失誤模型進行自我心理控制主觀能動作用，自我限制和自我調節健全制度，加強教育，責、權、利相結合事后的心理干預和預防干預對象干預方法事故中經歷者、責任人和管理者心理干預包括自我恢復和他人幫助平安心理學與行為分析22麻煩應該沒事吧只是一點點大家都這么做不負責任的行為人的失誤（不注意）看錯了，聽錯了暫時忘了無意識的動作不留神、精神恍惚這項工作太難了技術不成熟只是這會兒不會能力不足（不會）

會且有能力但不去做不安全行為平安人機工程一言而概之：機宜人，人宜機。制造出適宜人的機器，選擇出適宜機器的人。為做到最正確匹配，應注意如下幾個方面：研究系統以及機器、設備等的設計所應遵循的工效學原理；研究人和機器的合理分工及相互適應問題；研究人與被控對象之間的信息交換過程；根據人的生理心理等特征，提出機器及整體環境的要求。人機關系匹配比較內容人的特征機器的特征創造性具有創造能力完全沒有信息處理有歸納、演繹、分析能力長期存儲、快速讀取可靠性受生理、心理狀況影響可靠性高，但應急差控制能力可進行各種控制速度、精度等超過人工作效能不能進行高階運算，不能在惡劣環境工作能進行高階運算，能在惡劣環境工作感受能力對形狀等有一定的分辨力接受電磁波、輻射等學習能力具有很強的學習能力無學習能力歸納性具有歸納思維能力只能理解特定事物耐久性容易疲勞耐久性好人與機器功能特征比較人機功能分配平安管理工程荀悅——?申鑒?雜言?：“盡忠有三術：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然謂之防，發而止之謂之救，行而責之謂之戒。防為上，救次之，戒為下。〞30三、事故致因理論事故是人們在實現其目的的行動過程中，突然發生的、迫使其有目的的行動暫時或永遠終止的一種意外事件。生產事故是指企業在生產過程中突然發生的，傷害人體、損壞財物、影響生產正常進行的意外事件，包括設備事故、人身傷亡事故、險肇事故(有的稱為未遂事故)3種。事故致因理論是平安原理的主要內容之一，用于揭示事故的成因、過程與結果，所以又叫事故機理或事故模型。31

事故形成的四個要素人的不安全行為環境的不安全條件物的不安全狀態管理缺陷事故危險源事故安全管理隱患危險源、事故隱患、平安管理和事故之間的關系說明人的不安全行為、物的不安全狀態、作業環境不良事故致因理論事故致因理論不描述危險源的具體特點和事故的具體內容與形式，而只是抽象概括地考慮構成系統的“人、機、物、環境〞與事故之間的關系，因此它更本質、更具普遍意義。它來源于事故、高于事故又反過來指導事故預防。當它和具體的危險源、具體的事故結合時，就可以更科學、更實際、更生動地把可能的事故成因、過程、結果展現在人們面前。故而它是進行危險性分析、平安評價、監控管理，以及事故調查分析的有力武器。到目前為止，人們已提出了十多種事故致因理論，這里介紹其中常用的幾種。因果論事故具有隨機性，構成“機〞的多個因素之間存在相互依存、相互促進或制約的關系，其中之一就是因果關系。因果關系有繼承性，即前一過程的結果往往是引發后一過程的原因。屬于這種因果論的事故模型有線性多因素連鎖型，非線性多因素連鎖型，線性-非線性復合型，海因里希的多米諾〔Domino〕骨牌理論、北川徹三模型等。事故因果類型幾個原因各自獨立，共同導致事故發生，或多種原因在同一時序共同造成一個事故后果的，叫“集中型〞。事故某一原因要素促成下一要素發生，因果連鎖發生的事故，叫“連鎖型〞。某些因果連鎖，又有一系列原因集中，復合組成事故結果，叫“復合型〞。單純的集中型或單純的連鎖型均較少，事故的發生多為復合型的。事故事故事故因果是繼承性的、多層次的。一次原因是二次原因的結果，二次原因又是三次原因的結果，依此類推。事故物人

一次原因二次原因三次原因四次原因五次原因六次原因Heinrich事故因果連鎖論該理論的中心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因之間具有連鎖關系。后人對該理論進行了完善，但其中心思想不變，即認為事故因果關系之間存在繼承性——前一過程的結果是引發后一過程的原因。Heinrich理論的五個因素人的不平安行為：〔如“三違〞作業：違章作業、違章指揮、違反勞動紀律；又如人的不平安心理狀態：僥幸心理、逆反心理、省能心理、湊興心理；湊興心理導致開玩笑無度：小鞭炮放入煙卷內〕不平安狀態：〔高噪聲的工作場所等〕傷害遺傳及社會環境人的缺點人的不平安行為和物的不平安狀態事故多米諾骨牌模型缺乏之處把工業事故的責任歸因于工人；事故鏈絕對化；理論性較強、較抽象，尤其在間接原因和根本原因方面。基于因果論的事故致因理論的重要啟示為了防止產業災害的發生，在事故鏈中，解決好任一環節，都可以收到良好的結果；為建立預防產業災害的四大原那么提供了依據，即：預防可能原那么，損失偶然原那么，原因繼起原那么和選定對策的原那么；基于因果論，對一個系統進行平安分析和評價時，就產生了兩種重要而有效的邏輯方法。即演繹法，據結果推理原因，如事故樹分析〔FTA〕；歸納法，據原因推論結果，如事件樹分析〔ETA〕。軌跡交叉論一個生產系統一般是由“人、機〔包括環境〕、物〞構成的，它們共處于一定的時空中。這種理論基于這樣的事實，即“人、機、物、環境〞各自的不平安〔危險〕因素的存在，并不立即或直接造成事故，而是需要其他不平安因素的激發或耦合。估測一生產過程的危險度H=C(1-RhRm),其中人的操作可靠性為Rh，機物運轉的可靠性為Rm。軌跡交叉論事故模型

人的不平安動作和機械或物質危害是人—機“兩方共系〞〔兩個方面共存于一個系統〕中能量逆流的兩系列，其軌跡交叉點就會構成事故。構成傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對地位，縱然傷亡事故完全來自機械或物質的危害，但機械還是由人設計和操縱的，物質也是由人支配的。人-環匹配論瑟利-安德森模型該模型說明，為了防止事故，首要且關鍵的在于發現和識別危險，而這同人的感覺能力、知識技能有關，也同作業環境條件有關。在處理危險的可接受性時，雖然總體上平安與生產是一致的，但在特定時候、特定條件下也會發生暫時的矛盾。此時，如果危險已達緊迫，即使犧牲生產也必須立即采取行動，以保證平安。相反如果危險離緊迫尚遠，在作出恰當估計的條件下還來得及采取其他措施時，就能做到既排除危險、保證平安，又不耽誤生產。能量轉移論生產系統模型物質、能量與危險性生產的過程即原材料等流通質轉變為具體產品的過程，也即能量從一種形式轉變為另外一種形式，從一種狀態轉變為另外一種狀態的過程。我們所討論的物質危險性和能量危險性是密不可分的，所以從平安角度考慮，具有潛在危險性的“物〞，在一定意義上是一種“能量危險性〞。 例如：處于高處的重物和壓縮狀態的氣體具有大的勢能，高速運動的交通工具具有大的動能，火焰與高溫物體具有大的熱能，火炸藥之類的含能材料及有機過氧化物等自反響性化學物質具有較高的化學能等，就是這種情況。能量與事故能量〔energy〕是具有做功本領的物理元，它是由物質和場構成系統的最根本的物理量。按照能量的形式，分為：勢能〔Potentialenergy〕；動能〔Kineticenergy〕；熱能〔Heatenergy〕；化學能〔Chemicalenergy〕；電能〔Electricenergy〕；原子能〔Atomicenergy〕；輻射能〔Radioactiveenergy〕：聲能〔Soundenergy〕；生物能〔Biologicalenergy〕表1第1類傷害的實例：這些傷害是由于施加了超過局部或全身性傷閾限的能量引起的施加的能量類型產生的原發性損傷舉例與注釋機械能移位、撕裂、破裂和壓擠，主要傷及組織由于運動的物體如子彈、皮下針、刀具和下落物體沖撞造成的損傷，以及由于運動的身體沖撞相對靜止的設備造成的損傷，如在跌倒時，飛行時和汽車事故中。具體的傷害結果取決于合力施加的部位和方式。大部分的傷害屬于本類型熱能炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次第一度、第二度和第三度燒傷，具體的傷害結果取決于熱能作用的部位和方式電能干擾神經—肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次觸電死亡、燒傷、干擾神經功能，如在電休克療法中。具體傷害結果取決于電能作用的部位和方式電離輻射細胞和亞細胞成份與功能的破壞反應堆事故，治療性與診斷性照射，濫用同位素、放射性元素的作用。具體傷害結果取決于取輻射能作用部位和方式化學能傷害一般要根據每一種或每一組織的具體物質而定包括由于動物性和植物性毒素引起的損傷，化學燒傷如氫氧化鉀、溴、氟和硫酸，以及大多數元素和化合物在足夠劑量時產生的不太嚴重而類型很多的損傷表2第2類傷害的實例：這些傷害是由于影響了局部的或全身性能量交換引起的影響能量交換的類型產生的損傷或障礙的種類舉例與注釋氧的利用生理損害，組織或全身死亡全身：由機械因素或化學因素引起的窒息（例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氫中毒）。局部：如“血管性意外”熱能生理損害、組織或全身死亡由于體溫調節障礙產生的損害、凍傷、凍死能量轉移論所揭示的三個方面的意義就整個社會而言，總的事故次數及損失隨社會總能量消費的增加而增加。不僅表現在工業產業方面，還表現在第三產業〔商業等效勞行業〕甚至人們生活中，而且后者的火災、爆炸、中毒等事故也大幅增加。統計數據說明生產領域事故的死亡人數與非生產領域事故死亡人數之比達19：81，這種局面同能量廣泛、大量地使用〔消費〕而又缺乏必要的平安科技知識與平安控制措施不無關系。平安分析的著眼點之一在于物質及能量的危險性。例如火災、爆炸等事故危險性的大小可以通過〔1〕能量釋放的容易性，〔2〕釋放的速度〔劇烈性〕和〔3〕釋放的多少來描述。其中容易性反映了能量意外釋放事故發生的概率，劇烈性和能量多少反映了事故嚴重程度。由此可以按“危險度=事故概率×事故嚴重度〞的關系式來定量估算危險性。目前用于評價能量危險性較先進的設備有：DTA，DSC，ARC，C-80，QRC〔QuantitativeReactionCalorimeter〕，RC1〔ReactionCalorimeterOne〕等。從系統平安觀點研究能量轉移的另一概念是，一定量的能量集中于一點要比它大而鋪開所造成的傷害程度更大。因此，可以通過延長能量釋放時間或使能量在大面積內消散的方法來降低其危害的程度。能量轉移論小結平安工程技術人員應充分利用能量轉移的理論在系統設計中克服缺乏之處，并且對能量加以控制，使其保持在容許限度之內。能量轉移致使傷亡事故發生的理論還需結合因果論、事件鏈和軌跡交叉論等傷害致因論觀點，加以綜合研究。由事故致因理論得出的根本結論事故的發生是偶然的、隨機的現象，然而又有其必然的統計規律性。由于產生事故的原因是多層次的，所以不能把事故原因簡單地歸咎為“違章〞二字。事故致因的多種因素的組合，可以歸結為人和物兩大系列的運動。人和物的運動都是在一定的環境(自然環境和社會環境)中進行的，因此追蹤人的不平安行為和物的不平安狀態應該和對環境的分析研究結合起來進行。人、物、環境(環境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。運用事故致因理論防止發生事故根據事故致因理論可知事故的發生是人和物兩大系列軌跡交叉的結果。因此，防止發生事故的根本原理就是使人和物的運動軌跡中斷，使二者不能交叉。55四、平安管理體系

1.平安生產責任體系2.平安生產保障體系3.平安生產監督體系4.風險管理體系5.應急救援管理體系6.事故管理體系****前面三個是組織體系，后面三個是工作體系。組織體系工作體系56〔一〕平安生產責任體系1、要求：縱向到底：從總經理到每一個員工的平安生產責任都應明確落實。橫向到邊：黨、政、工、團，各個科室的平安生產責任制都應明確落實。明確職責、落實責任、協調配合、嚴格監管

責任七項責任57八項權利三項義務：自律遵規學習平安危險報告583、責任劃分及承擔原那么：〔1〕“黨政同責〞：〔2〕“一崗雙責〞制：管生產必須管平安；〔3〕“四誰〞原那么：誰主管誰負責，誰審批誰負責，誰監管誰負責，誰在崗誰負責。〔4〕分級負責：生產經營單位：主要負責人是平安第一責任人，全面負責；分管平安負責人承擔綜合監督管理責任；分管專項工作負責人對分管的專項工作平安承擔直接領導責任。〔5〕失職追責、盡職免責。錯5960平安生產事故需要承擔的主要責任：1、行政責任；2、民事責任；3、刑事責任。61?平安生產法?規定：發生生產平安責任事故，除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，對事故單位的罰款。一般事故，可處20~50萬元罰款；較大事故，可處50~100萬元罰款；重大事故，可處100~500萬元罰款；特別重大事故，可處500~1000萬元罰款，情節特別嚴重的，可處1000-2000萬元罰款。62對單位主要負責人未履行平安職責，發生事故的罰款：一般事故，可處一年收入的30%罰款；較大事故，可處一年收入的40%罰款；重大事故，可處一年收入的60%罰款；特別重大事故，可處一年收入的80%罰款。

63中華人民共和國刑法修正案〔六〕由中華人民共和國第十屆全國人民代表大會常務委員會第二十二次會議于2024年6月29日通過，自公布之日起施行?〔1〕將刑法第一百三十四條修改為：“在生產、作業中違反有關平安管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。64增加條款：“強令他人違章冒險作業，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處五年以上有期徒刑。〞65〔2〕將刑法第一百三十五條修改為：“平安生產設施或者平安生產條件不符合國家規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。〞

66〔3〕在刑法第一百三十九條后增加一條，作為第一百三十九條之一：“在平安事故發生后，負有報告職責的人員不報或者謊報事故情況，貽誤事故搶救，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。〞

67〔二〕平安生產保障體系平安生產保障體系“七要素〞：平安文化、平安法制、平安投入、平安教育、平安檢查、平安評價、平安科技。67平安生產保障體系AEBDG平安科技平安文化平安法制平安檢查平安教育C平安投入F平安評價1、平安文化建設安全文化是人類平安活動所創造的平安生產、平安生活的精神、觀念、行為與物態的總和——平安文化建設包括觀念文化、管理與法制文化、行為文化、物態文化。2023/12/2568物態文化：根底與保障。如平安設施、器材、平安標志等。管理與法制文化：發揮協調、制約、保障、促進作用。各種法規、規章、標準、制度等。行為文化：行為方式與行為能力。觀念〔精神〕文化：平安意識、認可程度。是平安文化建設的核心。以上四個層次構成平安文化整體，它們是相互聯系、相互影響、相互滲透、相互制約的。

69702、平安法制〔主要平安管理制度〕最根本的平安管理制度：〔1〕平安生產責任制度；〔2〕平安教育制度；〔3〕平安檢查與隱患治理制度；〔4〕事故管理制度等。713、平安投入1〕完善、改造和維護平安防護設備設施；2〕平安生產教育培訓和配備勞動防護用品；3〕平安評價、重大危險源監控、事故隱患評估和整改；4〕職業危害防治，職業危害因素檢測、監測和職業健康體檢；5〕設備設施平安性能檢測檢驗；6〕應急救援器材、裝備的配備及應急救援演練；7〕平安標志及標識；8〕其他與平安生產直接相關的物品或者活動。724、平安教育平安教育是提高員工平安素質、保障員工掌握本崗位平安操作規程與技能的最具體、最重要、最有操作性要求的重要手段。把平安教育培訓與創立學習型企業、學習型班組、創立一流班組有機結合起來。平安教育培訓一般分為兩類：第一類是對新員工、長期病假復工、換崗人員的教育。教育的主要內容是：生產設備狀況與技術標準、責任制與平安操作規程、危險點及本卷須知、規章制度等。第二類是日常平安教育。主要內容是：有關平安生產的法律法規、規程、規定、制度，事故預防與急救知識，事故分析與反事故演練等。73平安教育目的：全面提高員工的平安素質，到達應知應會。〔平安意識與平安技能等〕。內容：法律法規，平安知識與平安技能，規程、規章制度、操作規程等。對象：責任人、管理人，特殊工種、員工、合同工、臨時工等。形式：三級教育，專門教育〔特殊工種〕，經常性教育。745、平安檢查〔隱患排查與治理〕平安檢查目的：及時發現事故隱患，催促事故隱患的整改。平安檢查內容：根據危險源的存在范圍與上一檢查情況確定檢查具體內容，主要是查思想、查管理、查制度、查現場、查隱患、查事故處理等。75平安檢查形式：定期檢查、不定期檢查、專項檢查、全面檢查等；自查、互查、抽查、重點檢查〔一般由政府部門負責組織〕等。平安檢查方法：A一般檢查：聽、看、問、議。B專業檢查：針對某一特定對象的檢查。C技術檢測等。76為了提高平安檢查的效果，檢查前應編制平安檢查提綱或平安檢查表，經主管領導審批后執行。對查出來的隱患要編制整改方案并監督實施。平安檢查應逐步結合平安性評價進行。776、平安評價企業應結合生產管理范圍和平安工作需要組織開展各層次的平安性評價。平安性評價以2~3年為一周期，按照“評價、分析、評估、整改〞的過程循環進行，即按照“平安性評價、危險點分析、標準化作業〞對作業現場的平安狀況進行科學分析，找出薄弱環節和事故隱患，對危害程度進行評估和分類，按照評估的結論及時對存在的問題制定并落實防范與整改措施。78平安性評價可分為三種：平安預評價、平安驗收評價、現狀平安評價研究與開發初步設計建造啟動正常運轉改建擴建退役記錄銷毀拆除安全預評價安全驗收評價安全現狀評價79平安評價的目的方案1方案2方案3方案4最優化的安全投資效益方案事故率最低事故損失最少效果最優投入最少807、平安科技平安技術：即應采用先進的、平安可靠性高的平安技術、平安設施、平安檢測等技術來提高生產過程的本質平安；要增加平安科技的投入，不斷研制、改進平安技術措施。

81〔三〕平安生產監督體系企業負責、國家監察、群眾監督。企業負責〔責任主體〕：在建立落實責任體系和保障體系外，要建全企業內部的平安監察機構、配備平安監察人員，車間〔隊〕要有專職平安員、班組要有兼職平安員，同時要發揮工會、員工在平安生產中的監督作用。82國家監察〔監管主體〕：平安生產監管體制：各級政府平安生產監督局對平安生產實行綜合監管和政府有關部門專項監管相結合的體制。政府部門：安監、公安消防、交通運輸、民航、工信部、質監部門等。83我國平安生產的管理體制：從五個層面著手，努力構建“政府統一領導，部門依法監管，企業全面負責，群眾參與監督，社會廣泛支持〞的新格局。政府統一領導：是指政府要建立健全的平安生產監管體系和平安生產法律法規體系，把平安生產納入經濟開展規劃和指標考核體系。無論何種所有制形式或經營方式的生產經營單位，政府對平安生產的要求是相同的。84