肉芽腫性多血管炎1整理ppt主要內容010203040506定義臨床表現輔助檢查診斷與鑒別診斷治療與預后總結2整理ppt定義肉芽腫性多血管炎原來稱為韋格納肉芽腫〔WG〕，是一種壞死性肉芽腫性多血管炎，病變累及全身小動脈、靜脈及毛細血管，上、下呼吸道及腎最常受累。本病病因未明，目前主要認為是在遺傳易感的根底上由環境因素引發的免疫性疾病，其發病率為每年0.4/10萬人，任何年齡均可發病，30~50歲多見，男女比例1.6：1，早期病變有時局限上呼吸道某一部位，常易誤診。3整理ppt臨床表現：表現多樣性，典型三聯征：上呼吸道，肺，腎〔身體中軸部位“鼻、肺、腎〞三聯征〕一般病癥：發熱最多見上呼吸道：鼻竇炎〔流涕〕-中耳炎〔耳聾〕-咽喉病變〔聲嘶〕下呼吸道：氣管粘膜受累，空洞〔咳，咯血〕，胸膜炎〔胸痛〕腎臟：異常尿，腎衰竭眼〔視力〕，皮膚〔紫癜紅斑〕，神經炎，關節痛，心包炎，胃腸炎淋巴結無腫大〔指南未提及〕4整理ppt臨床表現〔1〕早期表現為全身非特異性病癥，如發熱、全身不適，體重減輕、關節痛和肌痛等。5整理ppt〔2〕特異性表現1.上呼吸道70%以上患者的上呼吸道最先受累，表現為慢性鼻炎、鼻竇炎，病癥有鼻塞、鼻竇部疼痛、膿性或血性鼻腔分泌物。病情加重時可見鼻咽部潰瘍、鼻咽部骨與軟骨破壞引起鼻中隔或軟腭穿孔，甚至“鞍鼻〞畸形。氣管受累導致氣管狹窄。2.肺部肺病變見于70%~80%的患者，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難，約34%的患者出現遷移性或多發性肺病變，X線檢查可見中下肺野結節和浸潤，有的呈空洞，亦可見胸腔積液，肺功能檢查示肺活量和彌散功能下降。6整理ppt3.腎臟約70%~80%的患者在病程中出現不同程度的腎小球腎炎，表現為血尿、蛋白尿、細胞管型，重者可因進行性腎病導致衰竭。4.其它眼病變：眼眶部血管炎表現為結膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、葡萄膜炎及視神經病變，15%~20%的患者眼球突出；可因咽鼓管阻塞導致中耳炎，可見膿性分泌物，神經性耳聾和傳導障礙；皮膚病變：可見紫癜、潰瘍、皰疹和皮下結節等；心臟受累：可見心包炎、心肌炎和冠狀動脈炎；神經系統損害：表現為單神經炎、末梢神經炎、癲癇發作或精神異常。7整理ppt輔助檢查〔一〕實驗室檢查非特異性改變：血沉增快、C反響蛋白增高、白細胞升高、輕度貧血、輕度高免疫球蛋白血癥、RF低度陽性等。8整理ppt實驗室檢查典型：C-ANCA陽性〔此抗體可作為本病診斷與治療觀察的重要參考指標〕血清抗白細胞胞漿抗體〔AN-CA〕是Wegener肉芽腫的重要檢測指標，其變化能反映疾病的惡化或緩解，并且其敏感性、特異性和準確性均較高；Lohrmann等研究發現胞漿型抗中性粒細胞抗體〔C-ANCA〕是本病的特異性抗體，活動期敏感性為70％～100％，特異性為86％；Pretorius等研究也顯示C-ANCA可作為診斷和監測本病活動性的指標，活動期陽性率可達100％。血清免疫球蛋白〔IgG〕升高；局部病人有貧血。9整理ppt〔二〕組織病理肺Wegener肉芽腫的病理變化為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎：1.上、下呼吸道的壞死性肉芽腫是最突出的病理變化。壞死性肉芽腫主要由炎性細胞構成，病灶常發生壞死，可形成空洞，也可表現為片狀地圖樣嗜堿性凝固性壞死，內有大量壞死細胞核碎片及溶解性壞死形成囊腔，壞死灶周圍有大量炎性細胞浸潤，其中有上皮樣細胞、巨細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，也可有中性粒細胞和嗜酸粒細胞浸潤。10整理ppt2.壞死性血管炎主要累及小動脈及小靜脈，主要位于壞死灶周圍，以白細胞碎裂性血管炎多見，表現為血管壁發生纖維變性，肌層及彈力纖維破壞，并有炎性細胞浸潤，血管腔內可形成血栓，并見梗死、出血及動脈瘤形成。本病肺臟受累機制為激活的嗜中性粒細胞釋放出ANCA等抗體侵襲血管壁，造成血管壁纖維素樣壞死和溶解，形成肺內壞死性肉芽腫，可有空洞形成。11整理ppt影像學檢查肺Wegener肉芽腫影像表現：胸部CT檢查有陽性發現者占97%，包括多發性肺結節、腫塊、楔形病灶、片狀浸潤陰影、空洞、氣道狹窄或潰瘍、肺出血等。肺部Wegener肉芽腫CT征象多樣典型的肺部CT特點是“三多一洞〞，即多發性、多樣性、多變性，空洞形成。多發性指肺內多處病變，散在雙側肺野，尤以雙下肺好發。多樣性指病變形態及新舊不一，病變形態多樣，呈結節、實變、空洞及條索影等，結節及空洞較為常見12整理ppt多變性：病變短時間內變化較大，包括體積增大或縮小，一處消失而另一處出現。空洞形成是Wegener的重要影像特點，環形空洞是此病的特征。浸潤、空洞及結節等多種形式常同時存在。多變性指病變部位、大小及形態處于動態變化之中。13整理ppt非典型CT表現：1.肺內孤立性結節；2.肺內單發腫塊；3.肺內單發空洞；4.肺內滲出與間質性病變并存。14整理pptCT表現肺內多發結節和腫塊是肺Wegener肉芽腫最常見的影像征象，表現為兩肺散在分布、多發大小不等類圓形結節或腫塊影，以兩肺中下野分布多見。局部結節和腫塊內可見空洞，洞壁多較厚，內緣光滑或不規那么，空洞呈邊緣性強化。合并感染時空洞內可形成液-氣平面。結節或腫塊周圍一般都有較短毛刺，局部病灶有長毛刺與鄰近的胸膜相連，表現為胸膜凹陷征。這與病理上結節周圍存在大量成纖維細胞以及以纖維化形式愈合有關。

15整理pptCT表現肺實變多由于肺泡出血所致，毛玻璃樣密度影代表肺實變的早期階段。楔形病灶是另一類較常見肺部CT表現，肺梗死的病理根底是壞死性血管炎累及小動脈及小靜脈引起的出血性肺梗死，CT表現為肺內楔形病灶，邊緣清楚或不清楚，尖端指向肺門，寬基底位于胸膜面，可以看到血管進入征象及胸膜的增厚。肺Wegener肉芽腫可并發支氣管病變，包括支氣管壁增厚、管腔狹窄、潰瘍和廣泛細支氣管周圍炎等，可并發肺不張。肺Wegener肉芽腫較少出現肺門和縱隔淋巴結腫大。還有一些其它表現，如胸腔積液，間質浸潤，肺門、縱隔或鎖骨下淋巴結腫大，有的病灶出現病灶鈣化，鈣化主要出現在治療后腫塊的邊緣，相對較少見。還有的病灶出現自發性氣胸等。16整理ppt17整理ppt結節或腫塊周圍可見暈輪征、供養血管征。暈輪征提示肺結節或腫塊出血，CT表現為結節或腫塊周圍磨玻璃密度影；供養血管征CT表現為血管影進入結節或腫塊內，提示病變以血管為中心生長。

18整理ppt19整理ppt病例1：

雙肺多發大小不等結節，右肺中葉結節周圍見暈輪征及供養血管征。

20整理ppt病例2：右肺下葉腫塊周圍見暈輪征21整理ppt病例3：

雙肺多發結節伴空洞，局部空洞見氣液平面。

22整理ppt病例4：

左肺斑片狀實變，右肺中下葉結節灶，中葉結節見供養血管征。23整理ppt病例5：

左下葉肺梗死，左肺下葉楔形病灶，邊緣清楚，寬基底位于胸膜面，尖端指向肺門。24整理ppt病例6：

縱隔淋巴結增大。25整理ppt病例7：經治療CT隨訪：

左肺下葉片狀磨玻璃密度影，右肺下葉及左肺下葉多發結節灶。26整理ppt病例8：

右上肺胸膜下病灶，伴厚壁空洞，鄰近胸膜楔形增厚。27整理ppt病例9：

右下肺結節，病灶后份可見結節狀鈣化，邊緣光滑，周圍無衛星病灶。〔鈣化主要出現在治療后腫塊的邊緣，相對較少見〕28整理ppt診斷對臨床表現有上、下呼吸道病變與腎小球腎炎三聯征者，實驗室檢查C-ANCA陽性，組織病理檢查呈壞死性肉芽腫者可確診。有時只有二聯征或僅局限某一部位病變，組織病理不典型或不能活檢時，那么診斷有一定困難。ACR的1990年GPA分類診斷標準：鼻或口腔炎癥：痛或者無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物；胸部X線異常：胸片示結節、固定浸潤或空洞；尿沉渣異常：鏡下血尿〔＞5個紅細胞/HP〕或紅細胞管型；病理：動脈壁、動脈周圍或血管外部區域有肉芽腫炎癥。有2項陽性即可診斷GPA。29整理ppt鑒別診斷：WG鑒別診斷1——肺結核：

肺Wegener肉芽腫的浸潤性病灶為斑片狀、絮狀和粟粒狀或單發的結節空洞時，與肺結核二者之間難以鑒別診斷，但肺結核患者常同時有低熱、盜汗等結核中毒的臨床病癥，病變具有多發、多形、多鈣化，病灶吸收消散慢的特點。病變好發于兩肺上葉和下葉的背段，而Wegener肉芽腫病變范圍廣泛，各個肺野均可出現，缺乏規律性，結核球的密度較高，內部常有鈣化，可有空洞，一般較小，洞壁較厚，壁內常見斑點狀鈣化，結節周圍多出現斑點狀和條索狀“衛星灶〞，肺內可有浸潤性病變，但極少出現楔形陰影，因此，多數情況下能與結核鑒別。30整理pptWG鑒別診斷2——肺真菌病：Wegener肉芽腫與霉菌性肉芽腫的CT表現極為相似，且二者均可出現“游走性〞，即老結節愈合后，在肺內其他部位又出現與原結節相似的新結節，但霉菌性病變的空洞內多見霉菌球，因此空洞表現為“新月形〞，且霉菌球位置變化，“新月征〞的位置隨之變化，且霉菌感染多發生于免疫力低下患者，據此可鑒別大局部病例。31整理pptWG鑒別診斷3——癌性空洞：結節空洞是病變的重要特點，約半數病例出現結節空洞，當為單發的偏心厚壁空洞時，須與癌性空洞進行鑒別，癌性空洞常見壁結節，且多見肺門和縱隔淋巴結腫大，據此兩者可以鑒別。WG鑒別診斷4——肺轉移瘤：

轉移瘤常有原發腫瘤病史，病灶多分布于肺野外帶，邊緣一般光滑銳利，結節進行性增大，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不隨病程變化，極少伴發肺泡浸潤性病變和楔形陰影。32整理ppt●WG鑒別診斷5——肺膿腫：

肺膿腫常伴有高熱、膿臭痰等感染病史，且空洞內常有液氣平面，血源性肺膿腫可伴有肺泡浸潤性病變和楔形陰影，易出現空洞，但其結節大小短期內變化明顯，且空洞內常有氣液平面，空洞可在一至數日內明顯增大，洞壁變薄，同時，臨床上有高熱、血白細胞計數升高等急性感染表現，出現空洞后，痰檢多可確定致病菌，但如果臨床大劑量抗生素治療無效或同時合并鼻竇、眼的病癥，就要考慮Wegener肉芽腫積極采取實驗室檢查，及早診斷、早期治療可以阻止向全身開展。33整理ppt●WG鑒別診斷6——結節病、變應性肉芽腫、血管炎及膿毒性肺栓塞：

多發結節還要與結節病、變應性肉芽腫、血管炎及膿毒性肺栓塞鑒別。

結節病臨床病癥輕，以兩肺門縱隔淋巴結腫大為主，變應性肉芽腫和血管炎以一過性浸潤性陰影為主。膿毒性肺栓塞不常見，有相關病因，如三尖瓣感染性心內膜炎、外周性膿毒性血栓靜脈炎、中心靜脈置管感染、Lemierre綜合征、肝膿腫、腎周膿腫、牙源性感染、靜脈應用成癮者、骨髓炎以及免疫機能受損等，兩者均可表現為多發的胸膜下結節、楔形影及滋養血管征，但膿毒性肺栓塞的肺結節缺乏毛刺征及胸膜凹陷征。34整理ppt【疑診】以下情況應反復活檢：1、不明原因發熱伴呼吸道病癥2、慢性鼻竇炎副鼻竇炎，粘膜肉芽組織增生3、眼，口腔粘膜潰瘍4、肺內可變性結節或伴空洞5、皮膚紫癜，結節，潰瘍35整理ppt治療早期病例可單用糖皮質激素治療，假設療效不佳盡早使用環磷酰胺〔CTX〕。對有腎受累或下呼吸道病變者，開始治療即聯合應用糖皮質激素與CTX。CTX是治療本病首選的免疫抑制劑，常用劑量為2mg/〔kg·d〕，口服或靜脈注射。對CTX不能耐受者可選用甲氨蝶呤，每周一次，每次15~25mg，維持至病情緩解。如對上述藥物治療效果不佳者可試用環孢素、硫唑嘌呤、麥考酚嗎乙酯、雷公藤總苷等，也可考慮用生物制劑利妥昔單抗等。

36整理ppt具體治療用藥選擇：激素+環磷酰胺〔CTX〕聯合活動期：強的松1-1.5mg/kg/d〔4-6月〕，緩解后最小量維持；CTX1-3mg/kg/d或200mg/隔日，緩解后1mg/kg/d〔1年以上撤藥后可長期緩解，但對腎損無控制〕嚴重腎衰者：甲強龍沖擊療法1g/d×3d,第4天改口服強的松1-1.5mg/kg/d；CTX沖擊療法1g/次，每3-4周1次，同時