氣胸的護理查房主講人：XXX內二科目錄Contents主要內容1疾病介紹2病歷簡介4健康宣教3護理原則11疾病介紹一疾病介紹自發性氣胸的概念1自發性氣胸指肺組織及臟層胸膜的自發破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自發破裂，使肺及支氣管內氣體進入胸膜腔所致的氣胸。一疾病介紹病因2原發性健康人,多見于瘦高體形的男性青壯年繼發性COPD、肺結核、肺癌、肺膿腫等肺部基礎疾病引起細支氣管的不完全阻塞，形成肺大皰破裂其他航空、潛水作業時無適當防護措施或從高壓環境進入低壓環境一疾病介紹臨床分型3胸膜破裂胸腔內壓力臨床類型閉合性（單純性）交通性(開放性）張力性(高壓性）一疾病介紹臨床分型3閉合（單純）性氣胸空氣進入胸膜腔后，裂口隨即關閉，胸膜腔與外界不在溝通。一疾病介紹臨床分型3交通性(開放性)氣胸胸膜腔持續與外界相通，空氣自由進入胸腔一疾病介紹臨床分型3張力(高壓)性氣胸由于裂孔呈活瓣作用，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣滯積于胸膜腔內，胸內壓急劇上升一疾病介紹臨床表現4癥狀

1）胸痛

2）呼吸困難

3）咳嗽

4）休克體征患側胸部略飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減低，叩診呈過度反響，語顫和呼吸音均減低或消失，口唇發紺，氣管向健側移位，心率增快，脈搏細弱等。少量氣胸或局限性氣胸的體征常不太明顯，叩診僅有輕度反響增強，聽診呼吸音稍減低等。一疾病介紹輔助檢查51.X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法

2.CT對胸腔內少量氣體的診斷較為敏感3.胸膜腔造影4.胸腔鏡一疾病介紹治療要點61.保守治療主要適用穩定型小量閉合性氣胸具體方法：嚴格臥床休息、給氧，支氣管痙攣者使用支氣管擴張劑，酌情給予鎮靜鎮痛等藥物。一疾病介紹治療要點62.排氣治療張力性氣胸病情危急可行緊急排氣胸腔穿刺抽氣適用小量氣胸，呼困較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸。胸腔閉式引流適用不穩定氣胸，呼困明顯，張力性氣胸，反復發生氣胸的病人一疾病介紹治療要點63.手術治療胸腔鏡開胸術22病歷簡介二病例簡介基本情況：姓名：黃玉金科別：內二科床號：228住院號：00116852性別：女年齡：70歲入院時間：2015年12月17日住址：撫州市東鄉縣婚姻：已婚

病情敘述者：患者本人

主訴：咳嗽、右胸痛伴胸悶2月余。現病史：患者自述2月前無明顯誘因下出現咳嗽，科少量黃色粘痰，無咯血及痰血。感右側胸痛，以牽拉樣痛為主，無放射，感活動后胸悶，無心慌心悸，起初未重視。12月7日至當地醫院住院。行胸部CT檢查發現右側液氣胸，行胸腔穿刺術抽出淡紅色胸水600ml,患者胸悶、胸痛減輕。為求進一步治療，遂來我院。病程中精神食欲較差，大小便正常，體重稍有下降。既往史、個人史等無特殊。二病例簡介入院查體：T36.4℃P100次/分R21次/分BP132/88mmHg發育正常，營養一般，精神差，表情自然，步入病房，自主體位，查體合作。頭頸查體正常。呼吸運動兩側對稱，語顫右側減弱，未觸及胸膜摩擦感。右下肺叩診呈濁音，左肺叩診清音，右下肺呼吸音減弱，左肺呼吸音清，右肺聞及少量濕羅音。語音傳導兩側對稱。心率100次/分，律齊，心腹部（-）。其余查體未見異常。二病例簡介二病例簡介輔助檢查：胸部CT（12-07,東鄉縣人民醫院）：右側胸腔中等積液，胸前可見游離氣體，右肺受壓膨脹不全，右肺可見板塊影，左肺未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(12-18)：平均血紅蛋白31.4pg↑（參考值27.0~31.0）

淋巴細胞比率19.34%↓(參考值20%~40%）余正常胸水(12-18)：白蛋白14g/L↓總蛋白22g/L↓球蛋白8.0g/L↓葡萄糖0.10mmol/l↓甘油三酯0.17mmol/l↓乳酸脫氫酶1000U/L↓動脈血氣(12-19)：PH7.4,PCO246mmHg,PO2126mmHg,SaO299%(吸氧2L/分)。結核菌素試驗PPD（結核菌純蛋白衍化物）

皮試：陽性

10x10mm。（通常在左前臂屈側中部皮內注射0·1ml(5單位）/小于5mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19mm為陽性,20mm以上或局部有水皰、壞死為強陽性）初步診斷：右胸腔積液性質待查：結核性？右側自發性氣胸診療過程：肺內科常規護理，通知病重，陪護完善常規檢查及結核相關檢查頭孢他啶抗感染，丙氨酰谷氨酰胺營養支持治療行右側胸腔閉式引流術二病例簡介33護理原則護理評估三護理原則時間≥70歲部分自理能力總評分護理措施2015-12-174分3分7分1.離床有人陪護；2.

使用床欄;3.告知患者及家屬跌倒的危險性及后果4.用藥指導5.穿防滑鞋跌倒、墜床風險評估時間≥70歲進食不足總評分護理措施2015-12-171分1分2分1.等護理巡視；2.壓瘡風險評估護理評估三護理原則時間≥70歲需人員協助胸管氧管留置針總評分護理措施2015-12-171分1分-1分1分4分1.安全教育；2.

等待巡護；3.

2015-12-181分-3分1分1分6分1.安全教育；2.

等待巡護；3.

導管風險評估護理診斷三護理原則氣體交換受損與胸腔積氣導致胸廓活動受限和肺萎縮有關舒適的改變與氣胸所致疼痛有關焦慮與擔心疾病和手術預后有關低效性呼吸型態與肺擴張能力下降、切口疼痛有關疼痛（胸痛）與疾病本身及胸腔置管有關有感染的危險與胸腔置管有關知識缺乏缺乏氣胸防治的相關知識1.氣體交換受損與胸腔積氣導致胸廓活動受限和肺萎縮有關目標：患者呼吸功能得到恢復或改善措施：吸氧：2-4L/min吸入（改善缺氧，促進氣體的吸收）體位：病情穩定者取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸加強觀察：觀察生命體征，有無氣促.呼吸困難.發紺和缺氧積氣過多行胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流鼓勵患者經常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔內氣體排出，促進肺復張評價：患者呼吸功能得到改善2.舒適的改變與氣胸所致疼痛有關目標：病人的舒適程度得以改善措施：指導病人取合適體位，如端坐位、半臥位或健側臥位，以利于呼吸，減少因牽拉而引起的疼痛。嚴密觀察病情疼痛嚴重者，遵醫囑使用止痛劑（例：曲馬多）指導病人減輕疼痛的方法：如聽音樂，分散注意力、避免體位的突然改變等心理護理：解除病人的擔憂，安慰患者，了解患者所需，做好解釋工作，消除其緊張情緒。評價：病人的舒適程度改善3.焦慮與擔心疾病預后有關目標：病人的心理壓力減輕，無緊張焦慮等情緒措施：向患者講解疾病和手術的相關知識，減輕其焦慮情緒以認真細致的工作態度.嫻熟的技術贏得病人的信任多與病人溝通，關心病人，盡量滿足其合理要求指導病人運用合適的放松方法：深呼吸.聽音樂等評價：病人焦慮情緒得到改善4.低效性呼吸型態與肺擴張能力下降、切口疼痛有關目標：病人住院期間能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩措施：絕對臥床休息，采取有利于呼吸的體位，避免一切增加胸腔內壓力的活動保持呼吸道通暢，協助拍背咳痰，必要時吸氧密切觀察生命體征、面色、呼吸音等肺功能鍛煉，促進肺復張胸腔閉式引流的護理評價：病人住院期間呼吸功能正常，無氣促、發紺、呼吸困難等5.疼痛（胸痛）與疾病本身及胸腔置管有關目標：病人疼痛得到緩解，自述疼痛減輕措施：適宜的環境分散注意力：看電視、聽音樂、深呼吸咳嗽或活動時用枕頭或用手壓住引流處傷口，體位改變時固定好引流管，避免刺激引起疼痛避免受涼，以防感冒引起咳嗽導致疼痛加劇肺完全復張時疼痛會加重，應做好解釋工作，必要時按醫囑給予止痛劑評價：病人自訴疼痛減輕6.有感染的危險與胸腔置管有關目標：病人住院期間無感染發生措施：密切監測體溫，及時查看血常規等嚴格無菌操作保持胸腔引流口處敷料清潔、干燥鼓勵病人咳嗽咳痰，加強營養遵醫囑合理應用消炎藥評價：病人住院期間體溫正常，無感染發生7.知識缺乏缺乏氣胸防治的相關知識目標：病人掌握氣胸治療及預防的相關知識措施：根據病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解胸引管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解定時深呼吸、咳嗽咳痰、吹氣球的重要性介紹氣胸的誘發因素，避免誘因評價：病人掌握氣胸引流術后護理注意事項，積極配合治療三護理原則保持管道的密閉嚴格無菌操作，防止逆行感染保持引流管的通暢觀察和記錄拔管心理護理胸腔閉式引流的護理1.保持管道的密閉隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管是否脫落，必要時用絲線捆扎，防止滑落水封瓶始終保持直立引流管周圍用油紗布包蓋嚴密搬動患者或更換引流瓶時，需雙重關閉引流管，以防空氣進入2.嚴格無菌操作，防止逆行感染引流裝置應嚴格無菌．保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換．引流瓶應低于胸壁引流口平面６０～１００cm，以防瓶內液體逆流入胸膜腔。按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規程。引流管連接處脫落或引流瓶損壞時，應立即雙鉗夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫生做進一步處理3.保持引流管的通暢閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：

a患者取半坐臥位b定時擠壓胸膜腔引流管1/（30~60）分鐘，防止引流管阻塞、扭曲、受壓

c鼓勵患者做咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內液體、氣體排出，促進肺擴張4.觀察和記錄注意觀察引流瓶內水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內負壓的大小。一般情況下水柱上下波動4~6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張或殘腔過大。若無波動，則表示引流管不暢或肺已完全擴張。但若患者出現胸悶氣促、氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被堵塞，需設法捏擠或使用負壓間斷抽吸引流瓶，促使其通暢，并立即通知醫生處理。觀察引流液體的量、顏色、氣體。并準確記錄。5.拔管一般置引流48~72小時后，臨床觀察有無氣體溢出，引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液＜50ml，膿液＜10ml，患者無呼吸困難，x線胸片示肺膨脹良好無漏氣，即可拔管。護士在協助醫生拔管時，囑患者先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。6.心理護理氣胸病人多數急診人院，尤其初患由于疾病的折磨及知識的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院時要熱情接待，態度和藹，語言親切，適當時機給予必要的解釋及對疾病知識的宣教，鼓勵病人戰勝疾病，并舉出類似搶救成功的病例，使病人從緊張狀態中安靜下來，以利于恢復健康。44健康宣教三健康宣教避免受涼，防止感冒，以免引起劇烈咳嗽。避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣飲食應清淡富含纖維素，忌刺激性食物，保持大便通暢勞逸結合，注意休息。在氣胸痊愈的一個月內，勿劇烈活動，如打球、跑步等保持心情愉快，避免情緒波動吸煙者戒煙若出現突發性胸痛，隨即感到胸悶、氣急等氣胸復發征兆時，及時就診護理教學查房主講人：xxx主要內容1病歷簡介2護理原則3PICC的健康宣教患者姜東亮，男，52歲，腹瀉20余天，伴血便，無惡心嘔吐。11月16日急診120入院。查體：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。鞏膜皮膚黃染，心律齊，70次/分，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下二指。脾肋未觸及。余查體無特殊。既往史：有飲酒史。余無特殊。一病歷介紹輔助檢查：腹PCT提示：腹腔密度降低。實驗室檢查：肝功能示：谷草轉氨酶164U/L總膽紅素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L氯93mmol/L血常規：血紅蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,紅細胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚體2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚體1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚體1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚體8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚體3.54mg/L一病歷介紹診斷酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常診療計劃護肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療一病歷介紹酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化。是酒精肝的終末階段。酒精性肝硬化的發生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營養狀況及是否合并肝炎病毒感染有關。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50歲左右出現癥狀，男女比例約為2：1，常于60歲前后死亡。早期常無癥狀，以后可出現體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等。面色灰黯、營養差、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發性腹膜炎，肝性腦病等。臨床表現蜘蛛痣肝掌本病無特效治療，關鍵在于戒酒和早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期，對失代償期患者主要是對癥治療，改善肝功能和搶救并發癥；對有門脈高壓的患者應采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應證和時機進行手術治療。治療二護理原則護理診斷2護理目標3護理評估1護理措施41.致病因素了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無長期大量飲酒；有無在血吸蟲病流行區生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內膽汁淤積的疾病；有無長期服用某些損肝藥物或反復接觸某些化學毒物；有無遺傳和代謝疾病（如肝豆狀核變性）；有無營養障礙；護理評估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

(2)失代償期：肝功能減退表現：

①消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

②出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。

③內分泌功能失調表現：肝掌，蜘蛛痣。門靜脈高壓：側枝循環建立與開放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結節樣，邊緣銳，一般無壓痛3.心理社會狀況護理評估肝硬化腹水4.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉氨酶等有無異常及其程度；血常規檢查有無全血細胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無氮質血癥；有無電解質和酸堿平衡紊亂；內鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。護理評估肝硬化CT營養失調低于機體需要量與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關疲乏與肝硬化引起的營養不良、能量代謝障礙有關。焦慮與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術效果有關。有皮膚完整性受損的危險與營養不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關。潛在并發癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護理診斷病人營養素的攝入量增加，營養狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。病人情緒穩定，愿意訴說其內心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發癥發生的誘因，未發生上消化道出血、肝性腦病等并發癥。護理目標（一）生活護理1.指導合理飲食（1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護理要點：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應限制或禁食蛋白質；②補充足夠維生素；③有腹水者應低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應磨成粉末；2.指導休息與活動護理措施（二）病情觀察病人有無發熱，以判斷肝臟病變是否在發展或并發感染或出血或發生癌變；有無腹部異常體征，及時發現自發性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發現上消化道等部位的出血；有無突發性格、行為異常及精神神經癥狀，防肝性腦病發生；有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監測血生化與腎功能的變化，以及時發現水、電解質、酸堿失衡。護理措施（三）心理護理與病人討論引起疾病有關的危險因素，講解疾病的發生過程，提供病人所需合適的學習資料。講解各項檢查前后的注意事項，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫護人員產生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護理措施（四）腹水的護理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應限制在500ml以內。遵醫囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應。改善低蛋白血癥按醫囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護理皮膚護理護理措施（五）潛在并發癥的護理注意觀察生命體征、意識狀態和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理指導病人在嘔血時采用側臥位病人大量出血時，及時通知醫生床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。護理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護理護理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質、維生素等營養成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計劃進行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發癥的表現。護理評價

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現已發展成為一種方便、有效、安全的置管技術。它避免了反復靜脈穿刺所導致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應癥腫瘤病人化療靜脈應用高滲、強酸、強堿、高濃度、刺激性藥物需長期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營養支持PICC適應癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預定置管部位有感染。預定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術史、乳癌根治術后患者。置管目的減少藥物對外周血管的刺激，保護血管，防止靜脈炎的發生。預防藥物外滲導致局部紅腫、壞死、感染。減少反復穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC優點:只需外周穿刺，護士可操作，穿刺危險小、創傷小、成功率高。外周留置感染率低，經濟有效，且容易拔管，能提供穩定的靜脈輸液、采血途徑。減少靜脈炎發生，不影響工作和學習，提高了腫