熱射病教學查房ICU二病區(qū) 趙虎簡要病史患者李xx，男性

56歲，漢族，摩托車司機代訴：突發(fā)意識不清10分鐘現(xiàn)病史：患者于入院10分鐘前由路人發(fā)現(xiàn)臥于路邊，意識不清。路人撥打110后民警出警發(fā)現(xiàn)

患者神志不清，大小便失禁，隨即撥打120，由我院出診接回。入院時患者體溫42oC，查頭胸部CT無異常。因病情危重收住ICU。查體：神志昏迷，GCS評分E1VtM3，呼吸機輔

助呼吸，氧合96%，雙側瞳孔2mm，對光反射靈敏。呼吸30次/分，心率140次/分，心肺查體無明顯異常。雙下肢肌張力增高，病理征陰性。中暑的定義中暑(heatillness）是指高溫，高濕環(huán)境中發(fā)生體溫

調節(jié)中樞障礙、散熱

功能衰竭、水電解質

丟失過量為主要表現(xiàn)

的急性熱損傷性疾病。病因及誘因發(fā)病機制一、體溫調節(jié)（產熱與散熱的調節(jié)）二、高溫對人體各系統(tǒng)的影響2、人體散熱輻射是散熱最好途徑。氣溫15－25℃時，輻射散熱約占

60％，散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時，輻射散熱降至零。傳導與對流通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質分子離開，而較冷的物質分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復進行。水傳導較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。發(fā)病機制高溫對人體各系統(tǒng)的影響(1)中樞神經系統(tǒng)：高溫對神經系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準確性和協(xié)調性差，待體溫增高到一定程度神經系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。高溫對人體各系統(tǒng)的影響(2)心血管系統(tǒng)；由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。高溫對人體各系統(tǒng)的影響呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。水、電解質代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.3～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。高溫對人體各系統(tǒng)的影響(5)泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導致急性腎功能衰竭。熱射病機制熱射病

體溫調節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內熱進一步蓄積，體溫驟升，引起熱射病。實驗證明，體溫＞42℃時蛋白質可變性，體溫＞50℃時，數(shù)min后所有細胞均死亡。床表現(xiàn)前驅癥狀高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集

中等癥狀，體溫正常或略有升高。實驗室檢查熱射病

實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮等增高，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和S—T段壓低、T波改變等不同程度心肌損害。治療一、降溫治療1、物理降溫環(huán)境降溫：將患者安置在20-25oC空調房內體表降溫：冰毯、冰帽應用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大動脈搏動處。體內中心降溫可用4o5％葡萄糖鹽水1000～2000ml靜脈滴注，或用4～10o10％葡萄糖鹽水1000ml灌腸或用冰鹽水200ml胃注。治療2、藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調節(jié)中樞，擴張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。治療二、對癥及支持治療1、保持呼吸道通暢，給氧。2、合理補液，糾正水電解質紊亂3、在補足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml＋維生素C

0.5g。4、如血壓仍未回升，可適當加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使收縮壓維持在12kPa(90mmHg)以上治療三、防治并發(fā)癥 防治急性腎功能不全、肝功能不全、心臟功能不全、DIC等治療高壓氧(hyperbaric

oxygen

,HBO) 大量實驗研究數(shù)據(jù)表明

HBO 能夠改善、糾正腦組織缺氧, 促進細胞內、外離子濃度差恢復正常水平

,減輕細胞內水腫

;提高血腦屏障的完整性

, 降低顱內壓。Tsai等〔24〕觀察了高壓純氧、高壓空氣、常壓純氧、8

%高壓氧對熱射病大鼠的影響

, 發(fā)現(xiàn)上述

4 種方法均可使動脈血氣的多項指標得到顯著改善, 減輕過熱導致的腦水腫、缺血以及循環(huán)衰竭。中暑高危人群的預防保護（1）老年人：首次熱浪襲擊的重點對象是老年人。老年人中特別有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應少外出活動，衣服薄而寬大，孕產婦：向每位孕產婦進行一次防暑知識教育，徹底破除不通風、不洗臉、不刷牙等舊的習俗。室外作業(yè)、劇烈運動者：要適當調整作業(yè)時間，要有遮陽設備，補充足量水、鹽，尤其要避免