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文檔簡介
caro系統(tǒng)電解剖標(biāo)測和射頻消融治療快速心律失常
在過去的10年里,高頻骨折技術(shù)在各種心律失常治療中得到了廣泛應(yīng)用。常規(guī)需要結(jié)合X線影像下心臟解剖位置和電生理信息來指導(dǎo)消融。但X線透視下為二維平面,不能準(zhǔn)確將心內(nèi)電圖與其空間結(jié)構(gòu)結(jié)合起來,導(dǎo)管位置僅靠鄰近X線可視結(jié)構(gòu)判斷,且較長時間暴露在放射線下是有害的。1996年非X線電解剖標(biāo)測系統(tǒng)即Carto系統(tǒng)發(fā)明并應(yīng)用于臨床,用來標(biāo)測和指導(dǎo)射頻消融。本文總結(jié)Carto系統(tǒng)在臨床各種快速心律失常標(biāo)測和消融的應(yīng)用經(jīng)驗,評價其臨床價值。數(shù)據(jù)和方法一、室上速和心肌梗死后室性心動過速1999年10月至2000年12月共有患者56例。其中室上性心動過速(室上速)49例[房室結(jié)雙徑路8例、房性心動過速(房速)12例、心房撲動(房撲)10例、旁道19例],特發(fā)性右室流出道室速3例,特發(fā)性左室室速3例,心肌梗死后室性心動過速(室速)1例。術(shù)前停用抗心律失常藥物5~7d。二、方法1.靈活性和穩(wěn)定性解剖參考選擇體外參考。參考電圖選擇可較大的靈活性,體表某一導(dǎo)聯(lián)心電圖或心內(nèi)某部位電圖,要求記錄穩(wěn)定。不同心動過速選擇不同的相關(guān)窗口,保證一個相關(guān)窗口內(nèi)有且僅有一次激動。2.x線側(cè)入管口標(biāo)測放置解剖參考電極、選定參考電圖及確立相關(guān)窗口后,在心動過速或竇性心律時,7FNavi-Star(CordisWebster)標(biāo)測導(dǎo)管在X線指導(dǎo)下進(jìn)入相應(yīng)心腔。通常先在透視下在心腔的解剖標(biāo)志區(qū)取樣3~6點。如標(biāo)測右心房,可先取樣定位冠狀竇口、希氏束及上、下腔靜脈。然后在非透視下移動標(biāo)測導(dǎo)管,當(dāng)其與心內(nèi)膜接觸穩(wěn)定時取樣接受該點。根據(jù)取樣心內(nèi)膜諸點獲得的位置和心內(nèi)電圖,實時重建心腔三維圖形。3.房速和室速發(fā)現(xiàn)對房室結(jié)折返性心動過速,竇性心律時消融慢徑路。右前斜位標(biāo)測導(dǎo)管在CSO頂部前上方與希氏束間中下2/3,標(biāo)測到穩(wěn)定的小A大V波,為消融靶點。對顯性房室旁路,瓣下標(biāo)測最早心室激動波,消融心室插入點,隱匿旁路僅有逆?zhèn)鲿r,心室起搏瓣上消融心房插入點。典型房撲病例線性消融三尖瓣環(huán)與下腔靜脈入口峽部。房速和室速采用“熱點”標(biāo)測法,選擇電激動圖上最早激動波處為消融靶點。不典型房撲或大折返介導(dǎo)的房速、室速如先天性心臟病外科術(shù)后房速或心肌梗死后室速,標(biāo)測出低振幅的慢傳導(dǎo)區(qū),行關(guān)鍵峽部線性消融。消融儀為美國EPT公司生產(chǎn)。預(yù)設(shè)溫度為55~60℃,功率自5~10W漸增加,直至達(dá)到預(yù)設(shè)溫度。4.手術(shù)結(jié)束后術(shù)后12h內(nèi)心電、血壓監(jiān)護(hù),次日復(fù)查胸片和心臟B超。口服腸溶阿司匹林100~150mg/d,用藥1個月。下腔靜脈入口數(shù)字社區(qū)間隔和氣混血藥感染的比較56例中53例消融成功,成功率94.6%。8例房室結(jié)雙徑路消融成功。19例右側(cè)游離壁旁道消融中1例不成功。12例房速中4例左房房速全消融成功,8例右房房速,1例不成功。7例典型房撲,三尖瓣環(huán)與下腔靜脈入口峽部線性消融成功,達(dá)到完全雙向傳導(dǎo)阻滯;3例不典型房撲,1例關(guān)鍵峽部在左房,穿刺房間隔消融成功,2例關(guān)鍵峽部在右房外側(cè)壁,其中1例不成功。3例特發(fā)性右室流出道室速,3例特發(fā)性左室室速消融均成功。1例前壁心肌梗死后室速,心內(nèi)電生理檢查未誘發(fā),在竇性心律時標(biāo)測雙電位及相對低振幅區(qū),進(jìn)行瘢痕區(qū)多條徑線消融。總手術(shù)時間為(128±59)min,曝光時間為(14±12)min。穿剌左鎖骨下靜脈時,1例術(shù)后發(fā)生氣胸并發(fā)癥。隨訪1~14個月,心肌梗死后室速患者未再發(fā)生室速。1例左房房速復(fù)發(fā),經(jīng)Carto系統(tǒng)再次消融成功。特發(fā)性室速輔助測量目前,導(dǎo)管射頻消融是快速性心律失常的主要非藥物治療方法,成功率高,并發(fā)癥少。常規(guī)須在X線透視下進(jìn)行,受二維平面的局限,應(yīng)運而生的非X線Carto標(biāo)測系統(tǒng),利用磁場定位技術(shù)進(jìn)行電解剖標(biāo)測和消融,三維結(jié)構(gòu),少用或不用X線,克服了常規(guī)技術(shù)的局限性。對房室結(jié)折返性心動過速,Carto系統(tǒng)細(xì)標(biāo)柯氏三角區(qū),自下而上,標(biāo)測到穩(wěn)定的小A大V波,作為慢徑路消融靶點。通過標(biāo)識房室結(jié)和希氏束等重要傳導(dǎo)區(qū)及不成功靶點,有助減少并發(fā)癥,避免無效部位多次放電。房室旁路病例,在瓣環(huán)的心房面或心室面標(biāo)識旁路的心房或心室插入點進(jìn)行消融。若靶點試放電成功加以標(biāo)志,旁路恢復(fù)傳導(dǎo)或?qū)Ч芤莆粫r可返回原位放電。若標(biāo)測中機械損傷旁路后導(dǎo)管移位,亦可作標(biāo)識,補充消融,減少復(fù)發(fā)機會。也可避免在不成功靶點重復(fù)消融。房速或特發(fā)性室速,進(jìn)行熱點標(biāo)測法,標(biāo)測出最早激動點或結(jié)合起搏標(biāo)測,標(biāo)志不成功靶點和成功靶點,同樣減少放電次數(shù)和提高成功率。對房撲、瘢痕相關(guān)的房速及心肌梗死后室速等的線性消融,Carto系統(tǒng)可對線性損傷的連續(xù)性和透壁性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,明顯減少曝光時間。房撲可在發(fā)作時或在冠狀竇口起搏時標(biāo)測出電解剖圖。消融后在冠狀竇口和低位右房分別起搏下標(biāo)測新的激動圖或傳導(dǎo)圖驗證峽部的雙向傳導(dǎo)阻滯。若發(fā)現(xiàn)漏點傳導(dǎo)可進(jìn)行補充放電。先天性心臟病術(shù)后房速或心肌梗死后室速的折返常與瘢痕區(qū)慢傳導(dǎo)有關(guān),若心動過速發(fā)生時血流動力學(xué)不穩(wěn)定,可在竇性心律下,Carto系統(tǒng)標(biāo)測低振幅寬電位的瘢痕區(qū),設(shè)計一條或多條合理的消融路標(biāo)后行線性消融。本研究顯示Carto系統(tǒng)作為一種有效工具,可安全應(yīng)用在各種心律失常的電解剖標(biāo)測和消融中,對指導(dǎo)房、室性心律失常,尤其是有器質(zhì)性心臟病的房、室性心
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