流感診療要點?發病率高?！竟澬粤鞲心旮腥韭?-20%，其中約10%發病，0.1%死亡。?每年超過1億人遭受流感的困擾，300萬-500萬重癥病例，多達65萬人死亡。?高度傳染性。—感染后3~5小時即可復制排出病毒?！?/p>

發病后的第24~48小時是病毒排出的高峰，持續3-7天?！^高比例的隱性傳染者參與傳播。傳染性強、發病率高、危害大?人群普遍易感?？刂齐y度大。全國哨點醫院流感樣病例新冠和流感病毒陽性率變化趨勢(摘自國家CDC數據)?其中HIN1每10萬人呼吸超額死亡率為1.6，

H3N2死亡率為2.6

，乙流死亡率為2.3(95%CI:2.4-2.8)(95%CI:2.1-2.5)(95%CI:1.5-1.7)?超額死亡數：88100/年?占所有呼吸死亡的8.2%?≥60歲老人占流感相關呼吸超額死亡的80%?≥60歲老人的流感相關呼吸超額死亡率高達

38.5/10萬?東部(4.2/10萬人)與西部(4.9/10萬人)超額死

亡率相當?2010-2015年，流感相關的呼吸超額死亡中國近年：季節性流感導致平均每年呼吸超額死亡人次超8萬Li

Letal.LancetPublicHealth.2019Sep;4(9):e473-e481.呼吸超額死亡率/10萬人?流感病毒屬正粘病毒科，是單股、負鏈、分節段的RNA病毒。?根據病毒核蛋白和基質蛋白，分為甲、乙、丙、丁(或A、B、C、D)四型。?目前感染人的主要是乙型流

感病毒中的Victoria和Yamagata系?常發生變異，目前感染人的主要是甲型流

感病毒中的H1N1、H3N2亞型?主要感染豬、牛等，尚未發現感染人甲型丙型流行性感冒診療方案(2020版)醫務人員流感培訓手冊(2019年).國家衛生健康委醫政醫管局.2019.11.13病原學流感

病毒分型?感染人、狗和豬丁型乙型?甲、乙型流感病毒通過HA與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結合啟動感染。?流感病毒通過細胞內吞作用進入宿主細胞。?病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制，復制出大量新的子代病毒。?病毒出芽、釋放，感染其他細胞。?流感病毒感染人體后，可誘發全身炎癥反應，從而導致ARDS、休克、腦病及多器官

功能不全等多種并發癥。發病機制病理改變?主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。?重癥病例可出現肺炎的改變。?危重癥者可合并彌漫性肺泡損害。?合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性病變。?合并心臟損害時出現間質出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現。?兒童流感的臨床表現和并發癥與成人相似。兒童感染乙型流感，部分以嘔吐、腹痛、

腹瀉為特點。?嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型。新生

兒流感少見，但如患流感易合并肺炎，常

有膿毒癥表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停

等。?兒童感染流感病毒引起的急性喉炎、急性

中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管

炎、肺炎較成人常見。?主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體

溫可達39℃~40℃，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后

不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。?輕癥流感常與普通感冒表現相似，但其發熱和

全身癥狀更明顯。?無并發癥者病程呈自限性，多于發病3~4天

后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體

力恢復常需1~2周。臨床表現?臨床表現和感染的嚴重程度可能因感染的流感類型或亞型不同，潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。臨床表現流行性感冒診療方案(2020版)心臟損傷?少見，主要有心肌炎、心包炎?肌酸激酶升高、心電圖異常?重癥病例可出現心力衰竭肺炎?原發性流感病毒性肺炎?繼發性細菌性肺炎或混合性肺炎膿毒性休克?表現為高熱、休克及多臟器功能障礙等肌炎和橫紋肌溶解?肌痛，肌無力，腎功能衰竭，

血清肌酸激酶、肌紅蛋白升

高，急性腎損傷等神經系統損傷?腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴

雷綜合征(Guillain-Barre

syndrome)等并發癥醫務人員流感培訓手冊(2020年版)慢性呼吸系統疾病(包括哮喘)、心血

管系統疾病(高血壓除外)、代謝及內

分泌系統疾病、腎病、肝病、血液系統

疾病，神經系統和神經肌肉疾病等重癥高危人群1.Uyeki

TM,et

al.Clin

Infect

Dis.2019Mar5;68(6):e1-e47.2.2019PHE指南：應用抗病毒藥物治療和預防季節性流感(v9.1)3.流行性感冒診療方案(2020年版)包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下療養院或其他慢性病護理人群<5歲兒童

特別是<2歲高危肥胖者

(BMI>30)妊娠及圍產期婦女≥65歲老人慢性疾病患者免疫抑制患者兒童和老年人因流感感染死亡病例數遠高于其他人群?2017年全球疾病負擔研究：數據估計145000(98000-200000)

例死亡歸因于流感病毒感染。GBD.Lancet

Respir

Med.2019Jan;7(1):69–89.年齡(歲)實驗室檢查?一般檢查–血常規：外周血白細胞總數正?；蚪档停匕Y病例淋巴細胞計數明顯降低。–血生化：可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌

酐等升高。少數病例肌酸激酶升高；部分病例出現低鉀血癥等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。–動脈血氣分析：重癥可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數下降，酸堿失衡。–腦脊液：中樞神經系統受累者細胞數和蛋白可正?；蛏?；急性壞死性腦病

典型表現為細胞數大致正常，蛋白增高。實驗室檢查?病原學相關檢查–病毒抗原檢測：膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快，但敏感性低于核

酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。–病毒核酸檢測：敏感性和特異性很高，且能區分病毒類型和亞型。目前主要

包括實時熒光定量PCR和快速多重PCR。–病毒培養分離：從呼吸道標本培養分離出流感病毒是流感診斷的金標準。但

由于病毒培養周期較長，生物安全條件要求高，不建議應用于臨床診療。–血清學檢測：IgG抗體水平恢復期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性較低，不建議常規使用。影像學檢查?并發肺炎者影像學表現為肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。?急性壞死性腦病CT或MRI可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內囊、殼核、腦干被蓋上部(第四腦室、中腦水管腹側)和小腦髓質等。確定診斷病例有流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性。2.流感抗原檢測陽性。3.流感病毒培養分離陽性。4.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG

抗體水平呈4倍或以上升高。流感——診斷臨床診斷病例有流行病學史(發病前7天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬于流感樣病例聚集發病者之一，或有明確傳染他人的證據)和流感臨床表現，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。15出現以下情況之一者為重癥病例1.持續高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；5.合并肺炎；6.原有基礎疾病明顯加重；7.需住院治療的其他臨床情況。1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多器官功能不全；5.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。危重病例重癥病例出現以下情況之一者為危重病例1

流感樣病例

(ILI)

是指急性起病(10天之內)，發熱

(體溫≥38℃)

，伴有咳嗽或

咽痛之一，缺乏其他實驗室判斷依據3

須與新冠感染病例鑒別2

研究顯示，流感流行季節，以流感樣病例作為臨床擬診的準確率可達70-80%重視流感樣病例項目流感COVID-19普通感冒病原流感病毒SARS-CoV-2鼻病毒、冠狀病毒等傳染性強強弱發病的季節性有明顯季節性季節性不明顯季節性不明顯發熱程度多高熱，可伴寒顫多中低熱不發熱或輕、中度熱，無寒顫發熱持續時間3-5天非重癥多＜3天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛

乏力部分病例有流感樣癥狀輕或無病程5-10天7-10天5-7天并發癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦病等可合并肺炎、心肌炎、腦病等少見鑒別診斷鑒別診斷?其他上呼吸道感染–包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位流感病原學檢查陰性。?其它下呼吸道感染–流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；

合并肺炎時需與其他肺炎，包括細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。?流感季節尤其要注意與COVID-19進行鑒別，主要鑒別手段為核酸或抗原檢測。?休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。?解熱鎮痛藥：對乙酰氨基酚、布洛芬等。?止咳藥中樞性鎮咳藥：右美沙芬、可待因、中成藥等。?祛痰藥：氨溴索、中成藥等。?慎用金剛烷胺類制劑*–對于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復方氨酚烷胺片,刪除“1歲以下兒童應在指導下使用”,增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數據,新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”。–對于可用于兒童,也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠囊,將“5歲以下兒童應在醫師指導下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。流感的對癥治療國家食品藥品監督管理局關于修訂含鹽酸金剛烷胺的非處方藥說明書的通知抗病毒治療建議考慮抗病毒治療的指征非重癥且無重癥流感高危因素的患

者，在發病48h

內，充分評價風險

和收益后再考慮是否給予抗病毒治

療。建議：①有癥狀的門診患者，家庭中有流感相關并發癥高風險的人，尤其是

有嚴重免疫功能低下者。②醫療保健人員，其負責看護的患者中有流感相關并發癥高風險者，尤其是有嚴重免疫功能低下者。盡早抗病毒治療的指征以下患者需要立即開始治療.。①因流感住院的患者。②嚴重或病情持續進展的門診患

者。③重癥流感高?；颊摺？共《舅幬镒饔冒悬cRNA聚合酶抑制劑：法匹拉韋核酸內切酶抑制：巴洛沙韋NAI：奧司他韋；扎那米

韋；帕拉米韋HAI—

阿比多爾M2離子通道阻滯劑：金剛烷胺，金剛乙胺

(幾乎100%耐藥)發病時間(天)?Meta分析，納入29234例A(H1N1)pdm09住院流感患者。?重癥流感患者早期應用(發?。?

天)神經氨酸酶抑制劑(NAI)較延遲治療可降低患者死亡風險。Muthuri

SG,et

al.Lancet

RespirMed.2014May;2(5):395-404.風險患者數

(天)早期應用NAI治療(2天內)

第3天應用NAI治療

第4天應用NAI治療

第5天應用NAI治療

5天后應用NAI治療發病48h內治療是最佳時間早期應用NAI治療(2天內)：參照組第3天應用NAI治療：HR1.78(95%Cl;1.41-2.24)第4天應用NAI治療：HR1.80(95%Cl;1.36-2.37)第5天應用NAI治療：HR2.30(95%Cl;1.79-2.97)5天后應用NAI治療：HR1.95(95%Cl;1.61-2.36)抗病毒藥物適用年齡劑量備注奧司他韋1成人及1歲以上兒童成人：75mg，pobid不良反應：惡心，嘔吐，偶發短暫的神經精神事件。扎那米韋27歲以上人群10mg(分兩次吸入)，q12h合并有呼吸系統疾病(哮喘、COPD)患者不建議使用。帕拉米韋3兒童、成人成人：300-600mg，ivqd支氣管炎、咳嗽等、中樞神經系統不良反應。阿比多爾46歲以上兒童、成人成人：200mgpotid不良反應：腹瀉等。法維拉韋5成人第1天1600mgbid，第2-5天600mgbid孕婦或可能懷孕的婦女及哺乳期禁用；會引起血尿酸升高，停藥后可以恢復；禁用。巴洛沙韋612歲(大于40Kg)

以上兒童、成人40-80Kg：40mg，﹥80Kg

：80mg不良反應：腹瀉等，哺乳期不建議使用或停止哺乳。?療程：巴洛沙韋為單次使用，帕拉米韋1-5天，其他藥物為5天。?重癥患者可根據患者臨床情況延長抗病毒療程?？共《舅幬锏膭┝亢童煶?.阿比多爾說明書5.法維拉韋說明書6.巴洛沙韋說明書1.奧司他韋說明書

2.扎那米韋說明書3.帕拉米韋說明書重癥病例抗流感藥物療程？重癥病例抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫院可根據核酸檢測結果適當延長抗病毒治療時間。流感診療方案(2020版)重癥流感患者至少延長至10天較合適雙倍劑量(600mg)扎那米韋vs

單倍奧司他韋(75mg)

或者扎那米韋(300mg)治療住院流感并無優勢?2011.1.15-2015.2.12，26個國家97家醫院中心，住院重癥流感患者的RCT研究：?納入626例(11人脫落)?雙倍劑量扎那米韋600mg(209)；扎