急腹癥2018.1.27概念

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現，需要緊急處理的腹部疾病的總稱具有起病急、發展快、變化多、病情重，病因復雜的共同特點。特點：常見的外科急腹癥急性闌尾炎潰瘍病急性穿孔急性腸梗阻急性膽道感染與膽石病膽道蛔蟲病急性胰腺炎等病因：（一）、內因：1、解剖結構的特點：闌尾內腔狹窄的盲管；小腸旋轉活動度大；胰管和膽管的“共同通道”；腹腔實質性器官血管豐富但質地較脆。2、生理功能失調：

胃酸降低可使原來寄居于小腸中下段的蛔蟲遷居到上消化道；膽道收縮與膽總管口括約肌的舒張功能發生紊亂；腸管肌肉的運動障礙。3、代謝功能的紊亂：膽石病的形成與膽汁成分的改變有關；含酶消化液的活化，可引起胰腺的自身消化。4、免疫機能的強弱：5、精神狀態和體質類型：急腹癥的常見病因：

1.腹腔臟器疾病：（1）急性炎癥（2）急性穿孔（3）阻塞或扭轉（4）破裂出血（5）血管病變

（6）其他疾病2.腹外臟器疾病：（1）胸廓與肺部疾病

（2）心臟疾病（3）全身性感染疾病（4）全身性非感染性疾病外因是指急腹癥發生的機體外部因素，即致病因子。1、機械性創傷：內臟破裂、出血。2、飲食因素：膽道、胰腺疾病。3、病原感染：膽道蛔蟲。

4、寒溫不適：膽絞痛、潰瘍病。5、其他：異物、結石、藥物、精神刺激。

外因是變化的條件，內因是變化的根據，外因通過內因起作用。急腹癥的發生常是內外多種因素綜合作用的結果，外因和內因同樣不容忽視。（二）、外因：腹痛的發病機理①真性內臟痛

（truevisceralpain，內臟痛）：是內臟本身病變引起的疼痛。②類似內臟痛

（體性痛，軀體痛，體壁性內臟痛，somaticPain）：是由于內臟病變累及壁層腹膜，通過軀體神經傳入而引起的疼痛。③牽涉痛（放射痛，放散痛，referredpain）:在某種病理情況下，身體的某局部區域可發生疼痛，但疼痛的部位往往不是病變所在處，這是由于神經的分布和聯系而引起的。

內臟痛消化道平滑肌痙攣/收縮/擴張脊髓后根神經節等而達脊髓后角丘腦脊髓丘腦束傳入神經(細\無髓)大腦皮質丘腦皮質束腹腔神經叢體性痛牽引、扭轉、摩擦、熱、電等物理刺激及種種化學刺激感覺受體丘腦大腦皮質傳入神經(粗\有髓)傳入神經(細\無髓)內臟痛

體性痛

疼痛部位腹中線上，對稱性串痛

非對稱性、局限性，痛在病在

性

狀

鈍痛、少有絞痛

銳痛

病人感覺

針刺痛、絲絲拉拉樣痛

刀割樣痛、跳痛

持續時間

周期的、間歇的

持續的

植物神經反射惡心嘔吐、顏面蒼白、發汗常有

惡心嘔吐顏面蒼白、發汗常無體位變化

可緩解，或輾轉不安

活動加重，常取被動保護體位

疼痛機制

空腔臟器痙攣，過度伸展、擴張（乙酰膽堿所致平滑肌痙攣）

壁層腹膜、腸系膜、腸系膜根部、小網膜、橫隔膜等感覺神經纖維的物理、化學性刺激

向心性傳導

經細的無髓的內臟神經向上傳導

經粗的有髓的脊髓神經向上傳導

藥物治療

鎮痙劑有效

鎮痛劑有效

外科治療

不需要（內科腹痛）

多數需手術

（外科腹痛）

牽涉痛牽涉痛的部位與病變器官常為同一節段來的神經纖維所分布。牽涉痛以皮膚感覺過敏帶（內臟皮膚過敏帶）及腹壁緊張為特點膽囊右肩部、背部；食管下段，胃及十二指腸球部劍突或臍部；小腸臍周；結腸臍下中線一側；結腸肝曲、脾曲及乙狀結腸投影位置；卵巢和輸卵管臍兩旁下側，或腰部；子宮臍下或臍上部；附睪、精索及前列腺腹股溝上方區域及會陰或陰莖；睪丸臍下的兩側及兩側腹股溝的上方；腎臟病變腰部；膀胱及其三角部下腹部及恥骨聯合上方和陰莖；尿道兩側腹股溝上下方及陰莖。病理：機能障礙炎癥梗阻穿孔出血粘液性炎癥化膿性炎癥壞疽性炎癥血管破裂出血毛細血管損傷滲血，診斷（一）、病史：1、年齡與性別：2、過去史：3、起病情況：4、腹痛：發熱、嘔吐－－腹痛（內科）腹痛－－發熱、嘔吐（外科）誘因發生的緩急部位性質程度放射６、伴隨癥狀５、消化道癥狀急性腹痛部位與主要疾病的關系部位

臟器

腹內病變

腹外病變

右上腹

肝、膽、胃、十二指腸、結腸肝曲、右腎

肝膿腫、肝癌、肝海綿狀血管瘤破裂、膽囊炎、膽石癥、膽管炎、膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、右隔下膿腫、結腸肝曲病變

右下大葉性肺炎、右下胸膜炎、右腎結石

中上腹

胃、十二指腸、肝、膽道、胰腺、網膜、腹主動脈、橫結腸

膽道蛔蟲癥、膽道感染、膽石癥、潰瘍病穿孔、胃炎、胃癌、胰腺炎、胰腺癌、肝癌、食管及賁門病變、橫結腸病變

急性心肌梗塞、心包炎、心絞痛

左上腹胰尾、胃、脾、結腸脾曲、左腎

急性胰腺炎、胰腺癌、結腸脾曲病變、脾周圍炎、脾膿腫、脾梗塞

左下大葉性肺炎、左下胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞、左腎結石

臍周

小腸、網膜、淋巴結、腸系膜、腹主動脈、橫結腸

腸蛔蟲病、腸系膜淋巴結炎、腸結核、腸梗阻、早期急性闌尾炎

糖尿病酮中毒、尿毒癥、血紫質病、鉛中毒、汞中毒、藥物中毒

右下腹

闌尾、盲腸升結腸、回腸、右輸尿管，右卵巢

急性闌尾炎、右腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、壞死性小腸炎、腸腫瘤、子宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉

右側腎或輸尿管結石

中下腹

小腸、乙狀結腸、膀胱輸尿管、子宮

盆腔炎、盆腔膿腫、急性腹膜炎

痛經

左下腹乙狀結腸、降結腸、左輸尿管、左卵巢左腹股溝嵌頓疝、急性乙狀結腸憩室炎、左輸尿管炎、左卵巢囊腫蒂扭轉

左側腎或輸尿管結石、精索炎

部位不定或彌漫性

急性彌漫性腹膜炎、急性腸穿孔、急性機械性腸阻、大網膜扭轉

尿毒癥、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、神經官能癥

（二）、體格檢查診斷1、全身檢查2、腹部檢查

3、直腸、陰道指診4、腹腔穿刺及腹腔灌洗（三）、輔助檢查診斷1、血液檢查2、尿液檢查3、糞便檢查4、血、尿生化檢查5、X線檢查6、B型超聲波檢查8、CT、MRI檢查7、內窺鏡檢查9、選擇性動脈造影鑒別診斷（一）、是否為外科急腹癥？1、內科疾病腹痛的特點：①一般是先發熱或先嘔吐后腹痛，全身情況較重。②腹痛部位常不固定、不明顯、不局艱，常為全腹痛或局部一過性痛。③腹痛程度多較輕。④壓痛輕微，腹肌緊張不明顯。多“喜按”⑤腹式呼吸常存在。2、外科急腹癥特點：①一般多先腹痛后發熱或嘔吐，開始全身情況輕。②腹痛部位常較明確、局限、固定。③腹痛程度較重，一般腹痛隨病情加重而加劇。④壓痛、肌緊張較突出，常有反跳痛。多“拒按”⑤腹式呼吸減弱或消失。3、婦科腹痛特點：①一般常有月經異常（痛經、停經等），陰道分泌物增多或點滴流血；②發熱不明顯，全身情況多不嚴重；③腹痛部位在臍下，常局限在一側下腹部；④附件區有觸痛，子宮旁或后穹窿可觸及腫物或飽滿感，宮頸有觸痛；⑤有時穹窿穿剌有血性分泌物。4、兒科腹痛特點：①常有上呼吸道感染或腸道消化功能紊亂的先驅癥狀；②一般是腹痛與發熱相繼或同時發生；③患兒易吵鬧不安，發熱反應明顯，惡心嘔吐反應較重；④腹痛部位不固定，不局限，程度模糊；⑤無明顯壓痛點及腹肌緊張。鑒別診斷（一）、是否為外科急腹癥？（二）、急腹癥的性質？炎癥梗阻穿孔出血絞窄（三）、病變在何臟器？（四）常見外科急腹癥的診斷要點：治療

1、盡快明確診斷，選擇恰當的治療措施，爭取早期解除病人的痛苦，及時搶救病人生命。

2、尚未明確診斷的急腹癥病人，應嚴密觀察病情變化，抓緊時機作必要的檢查，爭取盡早作出診斷，同時給予必要的處理。應禁食，禁止使用止痛劑如嗎啡、度冷丁等，以免掩蓋癥狀，延誤診治，必要時可用阿托品類藥或針刺止痛。禁服瀉藥和灌腸，以免刺激腸蠕動，使炎癥擴散或促使空腔臟器穿孔。維持水、電解質及酸堿平衡，防治休克，控制感染。

3、熟練掌握非手術療法與手術療法的適應證，合理采用中西醫結合的治療方法，以便取得較高的療效，減少并發癥的發生。

4、掌握病人全身情況，控制感染，防治休克，糾正水、電解質代謝和酸堿平衡失調。（一）、治療原則：（二）、非手術治療與手術治療的選擇：治療1、采用非手術療法：

病理損害較輕、炎癥較局限、全身狀況較好、臨床癥狀較輕者，只有在個別情況下才考慮手術治療，如急性單純性及輕度化膿性闌尾炎、大多數的單純性胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性水腫性胰腺炎、單純性腸梗阻等。２、采用手術療法：

病理損害較重、病情復雜、癥狀嚴重者，需盡快施行手術治療。如壞疽性闌尾炎、壞疽性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、重癥胰腺炎、腫瘤及嵌頓疝引起的腸梗阻等。手術時應掌握的原則：首先是搶救生命，其次是考慮根除病灶。手術應力求簡單而又解決問題，病情允許可將病灶一次根除，病情不佳可分期手術。手術應輕柔、仔細、準確、迅速。有下列情況者，需采取剖腹探查術：①突然發生劇烈腹痛，持續10～12小時不緩解或加重者。②有進行性出血征象，經治療休克無好轉，或一度好轉后又加重者。③疑有胃腸道穿孔，疼痛及腹膜刺激征的范圍逐漸擴大，估計難于自行封閉者。④腸梗阻出現腹膜刺激征者。⑤原因雖不明確，但肯定有明顯的腹膜刺激征者。在做好手術準備的情況下采用非手術療法有下列情況者，可在作好術前準備的同時行非手術療法：①腹痛超過3日，病情變化不大或病情明顯好轉者；②腹膜刺激征減輕、范圍縮小或逐漸不明顯者；③病人全身情況差，難以耐受手術者。如經積極的非手術治療，疼痛不減輕，腹部及全身情況繼續惡化，或疑有活動性內出血、腸壞死、腸穿孔者，應及時手術探查（三）、治療方法1、非手術療法：中西醫結合非手術治療急腹癥的常用方法包括：

（1）體位：

（2）禁食