掌握膽結石及膽囊炎病人的臨床表現掌握膽結石及膽囊炎病人的治療方案了解膽結石及膽囊炎的定義及預后教學目的12020/11/30

病情簡介：

患兒龔華梅，女，42歲。半年前無明顯誘因出現腹痛，以上腹部為主，伴食欲不振、惡心、尿黃，無嘔吐、心慌、氣短、頭痛、頭暈等癥狀。在當地診所就診后口服中藥治療（具體不詳），癥狀無緩解。1周前于郭灘鎮衛生院住院治療，查肝功能示轉氨酶明顯升高（未見報告），給予輸液治療（具體不詳），療效欠佳。1小時前患者腹痛加重，遂急診送入我院。以“間斷性腹痛、食欲不振半年，加重再發1小時”為主訴收住入院。平素身體良好，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無外傷、手術史及傳染病史，無藥物及食物過敏史。父母、兄妹及1子2女均體健，無家族遺傳病史。22020/11/30

體格檢查：

患者發育正常，營養中等，神志清楚，精神差。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛；肝脾及腫大膽囊肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，肝區叩擊痛陽性，腎區叩擊痛陰性。生理反射存在，病理反射未引出。32020/11/30相關檢查電解質：鈉140.60mmol/L，氯100.40mmol/L，鉀3.48mmol/L。血常規：血紅蛋白140g/L，中性粒細胞百分比72.54%，白細胞數4.33×10^9/L。腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、膽囊體積大，膽囊壁厚毛糙；3、膽囊泥沙結石。42020/11/30鑒別診斷1、急性胰腺炎：該病可繼發于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續性，范圍較廣并偏向腹部左側，壓痛范圍也較為廣泛，血與尿淀粉酶一般均升高。2、十二指腸潰瘍穿孔：多數病人有潰瘍病史，其腹痛程度較劇烈，呈連續的刀割樣痛，有時可致患者于休克狀態，腹壁強直顯著，常呈“板樣”,壓痛，反跳痛明顯；腸鳴音消失；腹部X線檢查可發現膈下有游離氣體，惟少數病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。其余應考慮到的疾病請老師們補充。52020/11/30初步診斷：1、根據患者病史及臨床表現，考慮患者初步診斷為：①膽囊結石伴急性膽囊炎②重度脂肪肝。2、對于該患者需要采取什么樣的治療措施？3、下一步還需要做哪些檢查？62020/11/30定義：

膽囊結石為發生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。72020/11/30膽囊炎發病機制：

１、結石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。２、細菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。３、化學刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。82020/11/30臨床表現1、突發性右上腹持續性絞痛，可向右肩胛下區放射，伴有惡心、嘔吐。

2、發冷、發熱、納差、腹脹。

3、約有1/3病人可有輕度黃疸。

4、過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發。膽囊結石引起者，夜間發病為一特點。5、右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，Murphy征陽性。３０%-５０％病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

6、病人多喜歡向右側靜臥，以減輕腹疼。92020/11/30實驗室和其他檢查1、白細胞計數及中性粒細胞計數升高。2、Ｘ線攝片膽囊區可見陽性結石（20%）。3、Ｂ超檢查示膽囊增大，壁厚＞ｍｍ，內有強光團伴聲影。

4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。

5、ＣＴ或ＭＲ顯示膽囊結石（膽囊壁厚＞ｍｍ，膽囊穿孔CT可見膽囊窩呈夜平膿腫，氣腫性膽囊炎CT可見膽囊內顯有氣泡）。

102020/11/30診斷要點1、在病史中常有因食油膩食物后誘發史，和過去有經常反復發作史。2、腹痛：位于右上腹，突然發作，為劇烈絞痛，或持續疼痛陣發性加劇，可放射至右肩背部。同時伴有發熱、惡心、嘔吐等。3、右上腹部膽囊區有程度不同的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時可捫到腫大的膽囊?？砂橛休p度黃疸。4、白細胞計數常增高，中性白細胞也增高。如總數超過每立方毫米20000時，應考慮總膽管內感染嚴重或有積膿，甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。5、若同時出現寒戰、高熱、黃疸，應考急性梗阻性化膿膽管炎，必須爭取及早手術治療，因為它可能引起危重的中毒性休克。112020/11/30治療方案：1、保守治療適用于診斷明確，病情較輕的急性膽囊炎患者。老年人或有嚴重心血管疾病不能耐受手術的病人，在非手術治療的基礎上可積極治療各種并發癥，待情況好轉后擇期手術。2、手術治療適用于發病在48~72小時內，經非手術治療無效且病情加重的患者。合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性或化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發癥的患者應積極考慮手術。

122020/11/30保守治療1、低脂飲食或禁食，糾正水電解質和酸堿平衡失調。2、抗感染。3、解痙止痛。4、利膽。5、病情危重者可酌情應用激素。

保守治療可作為手術前準備的一部分，在此期間患者若病情加重或出現膽囊壞疽、穿孔等并發癥應及時手術。132020/11/30手術治療手術治療分膽囊切除術和膽囊造口術兩種。1.膽囊切除術：根據病情選擇開腹或者腹腔鏡膽囊切除術，必要時行膽總管切開探查加T管引流術。2.膽囊造口術：目的是減壓和引流膽汁。主要用于年老體弱，合并嚴重心肺等內臟器官功能衰竭不能耐受手術的病人，或局部炎癥水腫，粘連嚴重導致局部解剖不清的患者。待病情穩定，炎癥消退后視病情決定是否擇期行膽囊切除術。142020/11/30常見并發癥：1.氣腫性膽囊炎，是急性膽囊炎的變型，應及時進行外科手術治療。2.開放性穿孔，是少見的并發癥，死亡率可高達25%，應及時手術治療，同時應用抗生素治療感染。3.局限性穿孔，多數可施行膽囊切除術，嚴重者也可進行膽囊造瘺和膿腫引流術治療。4.膽石性腸梗阻，該病極易延誤診斷，故死亡率可達15-20%，一般給予手術治療。152020/11/30預后：1、本病死亡率較低，約2%