鎖定目標(biāo)，優(yōu)化實(shí)踐

——青光眼患者目標(biāo)IOP的控制與管理目標(biāo)IOP的分層管理優(yōu)化藥物治療，控制IOP達(dá)標(biāo)青光眼的流行現(xiàn)狀及危害內(nèi)容青光眼是中國(guó)乃至全球

患病率排名首位的不可逆性致盲眼病蘇明.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2011;5(18):115-117中國(guó)：青光眼患病率及致盲率李卉,等.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志.2009;41(7):817-821.北京順義地區(qū)青光眼流行病學(xué)兩次調(diào)查比較顯示，10年中50歲以上人群中青光眼的患病率未有明顯下降，但原發(fā)性青光眼的致盲率有明顯增加，且原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患病率明顯增加原發(fā)性青光眼原發(fā)性開(kāi)角型青光眼原發(fā)性閉角型青光眼50歲以上人群青光眼患病率50歲以上人群青光眼致盲率未來(lái)，青光眼發(fā)病率呈上升趨勢(shì)/eyedata/glaucoma.asp#4;NationalEyeinstitute,2012美國(guó)2000-2050年開(kāi)角型青光眼患病人群分布與預(yù)測(cè)研究顯示,青光眼發(fā)病率呈上升趨勢(shì)青光眼發(fā)病率(人)青光眼進(jìn)展迅速，致盲不可逆轉(zhuǎn)若前房角堵塞或房水排出通道不暢，眼球內(nèi)房水則會(huì)進(jìn)多出少，導(dǎo)致IOP升高高IOP是青光眼的特征之一若IOP持續(xù)較高，則可導(dǎo)致視神經(jīng)受損，周邊視野缺損視野受損可持續(xù)進(jìn)展，最終視野喪失導(dǎo)致不可逆性失明IOP升高失明青光眼視野受損吳麗珍,等.基層醫(yī)學(xué)論壇.2010;14:166-167;王玉玲,等.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2011;6(21):206-207綜上，青光眼進(jìn)展迅速，是中國(guó)乃至全球患病率排名首位的不可逆性致盲眼病目標(biāo)IOP的分層管理優(yōu)化藥物治療，控制IOP達(dá)標(biāo)青光眼的流行現(xiàn)狀及危害內(nèi)容什么是目標(biāo)眼壓(IOP)？目標(biāo)眼壓是眼壓范圍的上限1-3可以使患者的情況有可能保持穩(wěn)定1-3或者其青光眼病情的惡化足以減慢到不需要進(jìn)行另外干預(yù)的程度1-3目標(biāo)IOP1.AmericanAcademyofOphthalmology.2010;2.Detry-MorelM.BullSoc

Belge

Ophtalmol.2008;308:35-43；3.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.歐洲青光眼學(xué)會(huì)美國(guó)眼科學(xué)會(huì)東南亞青光眼學(xué)會(huì)青光眼治療的目的是降低眼壓，減緩視野損傷率目標(biāo)眼壓是眼壓的上限，用其來(lái)評(píng)估足以減慢進(jìn)展程度以維持患者預(yù)期壽命中與視覺(jué)相關(guān)的生活質(zhì)量確定目標(biāo)眼壓是達(dá)到最終保護(hù)患者視功能確定的目標(biāo)眼壓應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，在疾病治療過(guò)程中可能需要調(diào)整選擇初始的目標(biāo)眼壓至少降低治療前眼壓的25%或更多，這樣可以阻止POAG的進(jìn)展確定目標(biāo)眼壓是為了減緩或阻止疾病進(jìn)展確定的目標(biāo)眼壓應(yīng)當(dāng)個(gè)體化目標(biāo)眼壓是動(dòng)態(tài)的：從疾病進(jìn)展中，改變患者預(yù)期壽命、干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡視覺(jué)障礙風(fēng)險(xiǎn)權(quán)威指南推薦：青光眼應(yīng)實(shí)現(xiàn)IOP達(dá)標(biāo)疾病分期不同，目標(biāo)IOP也不同青光眼疾病分期中期晚期早期MD<-6dB2存在青光眼性視神經(jīng)損害，但白—白視野檢查正常，或只存在短波長(zhǎng)自動(dòng)視野(黃-藍(lán)視野)檢查異常或倍頻視野檢查異常1MD<-12dB2存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時(shí)在上方或下方半野內(nèi)存在白—白視野檢查異常，且損害未達(dá)到中央5度半徑范圍內(nèi)1MD>-12dB2存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時(shí)在上方和下方半野內(nèi)均存在白—白視野檢查異常，和/或損害達(dá)到中央5度半徑范圍內(nèi)1青光眼目標(biāo)IOP因疾病分期而異：基于ICD-9的青光眼分期診斷編碼11.李建軍,徐亮.眼科.2014.23(1):6-8；2.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.dB：視野缺損；ICD：國(guó)際疾病分類診斷代碼以基線眼壓(新診斷青光眼患者三次門(mén)診眼壓均值)1為準(zhǔn)，制定不同IOP：晚期患者：＜12mmHg2或更低3早期患者：＜18mmHg2目標(biāo)眼壓至少降低治療前的眼壓30%3中期患者：＜15mmHg2目標(biāo)眼壓至少降低治療前的眼壓30%3不同疾病分期，不同目標(biāo)眼壓1.徐亮.眼科.2006.15(2):73-75;2.Detry-MorelM.BullSoc

Belge

Ophtalmol.2008;308:35-43；3.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.目標(biāo)眼壓制定需考慮諸多因素由于個(gè)體差異及其他影響因素，不同患者目標(biāo)IOP值不同，同一患者不同病期目標(biāo)IOP值也不同1-3青光眼目標(biāo)IOP制定眼內(nèi)壓(IOP)地區(qū)和種族年齡家族史假性剝脫性青光眼眼灌注壓近視中央角膜厚度及其他其他因素包括：糖尿病、收縮壓、偏頭痛、雷諾綜合征、睡眠窒息癥等1.AmericanAcademyofOphthalmology.2010;2.Detry-MorelM.BullSoc

Belge

Ophtalmol.2008;308:35-43；3.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.患者眼壓跟蹤，達(dá)到目標(biāo)眼壓依據(jù)基線I眼壓，制定目標(biāo)眼壓患者跟蹤目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)患者跟蹤卡姓名_________性別______年齡____眼部評(píng)估病史眼部、家族史、全身病史

患者以前的眼壓水平以及視神經(jīng)乳頭和視野的狀態(tài)

目前用藥情況、眼部或全身用藥耐受性情況

是否有過(guò)青光眼激光或切開(kāi)性手術(shù)的歷史

視力測(cè)量

瞳孔檢查

眼前節(jié)檢查

眼壓測(cè)量

前房角鏡檢查

視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層檢查

眼底檢查

中央角膜厚度(CCT)測(cè)量

視野檢查

視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分析視神經(jīng)乳頭的形態(tài)

治療用藥情況

復(fù)查情況

日期眼壓測(cè)定目標(biāo)眼壓眼壓改善說(shuō)明后續(xù)治療建議及情況第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

注：設(shè)定目標(biāo)眼壓為了：將眼壓控制在目標(biāo)眼壓的范圍，視神經(jīng)/視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層狀態(tài)穩(wěn)定，視野穩(wěn)定目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)，患者獲益患者跟蹤目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)延緩視野損害進(jìn)展目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)可延緩視野損害進(jìn)展進(jìn)展期青光眼干預(yù)研究(AGIS)：在隨訪超過(guò)6年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，觀測(cè)眼壓與視野損害進(jìn)展之間的關(guān)系。研究表明：晚期青光眼患者的眼壓≥17.5mmH時(shí)，視野損害進(jìn)行性發(fā)展；眼壓維持在14.0-17.5mmHg時(shí)，視野損害的發(fā)展減緩；而眼壓控制在14.0mmHg以下時(shí)，視野才穩(wěn)定下來(lái)。因此，為了保護(hù)青光眼患者視功能免受損害，應(yīng)盡可能將眼壓降低至目標(biāo)眼壓預(yù)測(cè)分析：將738只眼分成三組，測(cè)定超過(guò)前三個(gè)6個(gè)月隨訪時(shí)間的眼壓AmJOphthalmol2000;130:429–440.相關(guān)性分析：586只眼分為A、B、C、D四組，測(cè)定超過(guò)6年隨訪低于18mmHg眼壓的眼睛百分比平均視野損害變化得分平均視野缺損變化得分平均視野缺損變化得分綜上，權(quán)威指南推薦目標(biāo)眼壓達(dá)標(biāo)，疾病分期不同，眼壓控制目標(biāo)也不同；患者眼壓跟蹤，監(jiān)控目標(biāo)眼壓，進(jìn)而延緩視野損害進(jìn)展目標(biāo)IOP的分層管理優(yōu)化藥物治療，控制IOP達(dá)標(biāo)青光眼的流行現(xiàn)狀及危害內(nèi)容青光眼的治療藥物可應(yīng)用的局部降IOP藥物制劑：根據(jù)患者目標(biāo)IOP的需要，選擇單一或者聯(lián)合藥物治療藥物前列腺素類衍生物β-腎上腺素能受體阻滯劑α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑局部碳酸酐酶抑制劑擬膽堿能類藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.中華眼科雜志.2014;50(5):382-383.如何選擇藥物？有效降IOP，特別是夜間IOP無(wú)加重青光眼損害的不良反應(yīng)β-腎上腺素能受體阻滯劑夜間IOP不明顯對(duì)照Liu,Kripke,Weinreb.AmJOphthalmol.2004;138:389-395.β-受體阻滯劑習(xí)慣性IOP(mmHg)28262422201816143:30PM5:30PM7:30PM9:30PM11:30PM1:30AM3:30AM5:30AM7:30AM9:30AM11:30AM1:30PM時(shí)間日間坐位

日間坐位仰臥位α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑夜間IOP效果不明顯時(shí)間LiuJH,MedeirosFA,SlightJR,WeinrebRN.Ophthalmology2010對(duì)照β-受體阻滯劑習(xí)慣性IOP(mmHg)日間坐位

日間坐位仰臥位AAO指南2010：

前列腺素類似物是降低IOP的最有效藥物AmericanAcademyofOphthalmologyGlaucomaPanel.PreferredPracticePattern?Guidelines.PrimaryOpen-AngleGlaucoma,2010.

除非有禁忌癥，在目前，藥物治療仍是最常用降低IOP的干預(yù)措施如果應(yīng)用一種藥物不能達(dá)到目標(biāo)IOP，就可以考慮應(yīng)用另外的單獨(dú)藥物、聯(lián)合治療或改變治療來(lái)達(dá)到目標(biāo)IOP前列腺素類似物是降低IOP的最有效的藥物，可以考慮用作為初始的藥物治療，除非有其他的考慮，如價(jià)格、不良反應(yīng)、不能耐受或患者拒絕而妨礙使用2010眼科臨床指南原發(fā)性開(kāi)角型青光眼AAO：美國(guó)眼科學(xué)會(huì)中國(guó)2014版專家共識(shí)

前列腺素類衍生物是POAG一線用藥.1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.中華眼科雜志.2014;50(5):382-383；2.陳曉明，劉旭陽(yáng).中國(guó)眼科雜志.2006.42(11):1047-1050.2014版專家共識(shí)建議前列腺素類衍生物可作為POAG一線用藥1單獨(dú)用藥不能達(dá)到目標(biāo)IOP，可聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物治療1目前上市的前列腺素衍生物主要有曲伏前列腺素、拉坦前列腺素及貝美前列腺素2PGA降IOP幅度大于β受體阻滯劑PGA(降IOP25%-33%)的降壓幅度大于β受體阻滯劑(降IOP20%-25%)AmericanAcademyofOphthalmologyGlaucomaPanel.PreferredPracticePattern?Guidelines.PrimaryOpen-AngleGlaucoma.SanFrancisco,CA:AmericanAcademyofOphthalmology;2010.

本研究患者數(shù)據(jù)來(lái)自6項(xiàng)公開(kāi)發(fā)表，隨機(jī)臨床研究，共有1669名接受過(guò)0.004%曲伏前列素滴眼液每晚1次的患者入選。研究的主要終點(diǎn)為患者在2周和12周用藥后的8點(diǎn)，10點(diǎn)，16點(diǎn)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者平均眼內(nèi)壓降低的百分比。綜合分析了0.004%曲伏前列素滴眼液每晚1次，持續(xù)降低眼內(nèi)壓(IOP)效果曲伏前列素持久降IOP效果顯著蘇為坦?持久降IOP效果顯著，降低幅度超過(guò)30％平均眼內(nèi)壓降低的百分比(%)HarveyBDubiner,RobertNoecker.ClinicalOphthalmology2012:6525–531.30.830.930.430.530.030.1時(shí)間點(diǎn)(用藥后)08:00

10:00

16:000510152025303512周2周曲伏前列素24小時(shí)有效降低IOP習(xí)慣性IOP(mmHg)28262422201816143:30PM5:30PM7:30PM9:30PM11:30PM1:30AM3:30AM5:30AM7:30AM9:30AM11:30AM1:30PM時(shí)間對(duì)照前列腺素Liu,Kripke,Weinreb.AmJOphthalmol.2004;138:389-395.日間坐位

日間坐位夜間仰臥位曲伏前列素降低夜間IOP效果顯著本研究為一項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽研究，共有20名高IOP或開(kāi)角型青光眼患者入選，患者