鎖定目標，優化實踐

——青光眼患者目標IOP的控制與管理目標IOP的分層管理優化藥物治療，控制IOP達標青光眼的流行現狀及危害內容青光眼是中國乃至全球

患病率排名首位的不可逆性致盲眼病蘇明.中國現代藥物應用.2011;5(18):115-117中國：青光眼患病率及致盲率李卉,等.內蒙古醫學雜志.2009;41(7):817-821.北京順義地區青光眼流行病學兩次調查比較顯示，10年中50歲以上人群中青光眼的患病率未有明顯下降，但原發性青光眼的致盲率有明顯增加，且原發性開角型青光眼的患病率明顯增加原發性青光眼原發性開角型青光眼原發性閉角型青光眼50歲以上人群青光眼患病率50歲以上人群青光眼致盲率未來，青光眼發病率呈上升趨勢/eyedata/glaucoma.asp#4;NationalEyeinstitute,2012美國2000-2050年開角型青光眼患病人群分布與預測研究顯示,青光眼發病率呈上升趨勢青光眼發病率(人)青光眼進展迅速，致盲不可逆轉若前房角堵塞或房水排出通道不暢，眼球內房水則會進多出少，導致IOP升高高IOP是青光眼的特征之一若IOP持續較高，則可導致視神經受損，周邊視野缺損視野受損可持續進展，最終視野喪失導致不可逆性失明IOP升高失明青光眼視野受損吳麗珍,等.基層醫學論壇.2010;14:166-167;王玉玲,等.中國實用醫藥.2011;6(21):206-207綜上，青光眼進展迅速，是中國乃至全球患病率排名首位的不可逆性致盲眼病目標IOP的分層管理優化藥物治療，控制IOP達標青光眼的流行現狀及危害內容什么是目標眼壓(IOP)？目標眼壓是眼壓范圍的上限1-3可以使患者的情況有可能保持穩定1-3或者其青光眼病情的惡化足以減慢到不需要進行另外干預的程度1-3目標IOP1.AmericanAcademyofOphthalmology.2010;2.Detry-MorelM.BullSoc

Belge

Ophtalmol.2008;308:35-43；3.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.歐洲青光眼學會美國眼科學會東南亞青光眼學會青光眼治療的目的是降低眼壓，減緩視野損傷率目標眼壓是眼壓的上限，用其來評估足以減慢進展程度以維持患者預期壽命中與視覺相關的生活質量確定目標眼壓是達到最終保護患者視功能確定的目標眼壓應當個體化，在疾病治療過程中可能需要調整選擇初始的目標眼壓至少降低治療前眼壓的25%或更多，這樣可以阻止POAG的進展確定目標眼壓是為了減緩或阻止疾病進展確定的目標眼壓應當個體化目標眼壓是動態的：從疾病進展中，改變患者預期壽命、干預風險、權衡視覺障礙風險權威指南推薦：青光眼應實現IOP達標疾病分期不同，目標IOP也不同青光眼疾病分期中期晚期早期MD<-6dB2存在青光眼性視神經損害，但白—白視野檢查正常，或只存在短波長自動視野(黃-藍視野)檢查異?；虮额l視野檢查異常1MD<-12dB2存在青光眼性視神經損害，同時在上方或下方半野內存在白—白視野檢查異常，且損害未達到中央5度半徑范圍內1MD>-12dB2存在青光眼性視神經損害，同時在上方和下方半野內均存在白—白視野檢查異常，和/或損害達到中央5度半徑范圍內1青光眼目標IOP因疾病分期而異：基于ICD-9的青光眼分期診斷編碼11.李建軍,徐亮.眼科.2014.23(1):6-8；2.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.dB：視野缺損；ICD：國際疾病分類診斷代碼以基線眼壓(新診斷青光眼患者三次門診眼壓均值)1為準，制定不同IOP：晚期患者：＜12mmHg2或更低3早期患者：＜18mmHg2目標眼壓至少降低治療前的眼壓30%3中期患者：＜15mmHg2目標眼壓至少降低治療前的眼壓30%3不同疾病分期，不同目標眼壓1.徐亮.眼科.2006.15(2):73-75;2.Detry-MorelM.BullSoc

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Ophtalmol.2008;308:35-43；3.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.目標眼壓制定需考慮諸多因素由于個體差異及其他影響因素，不同患者目標IOP值不同，同一患者不同病期目標IOP值也不同1-3青光眼目標IOP制定眼內壓(IOP)地區和種族年齡家族史假性剝脫性青光眼眼灌注壓近視中央角膜厚度及其他其他因素包括：糖尿病、收縮壓、偏頭痛、雷諾綜合征、睡眠窒息癥等1.AmericanAcademyofOphthalmology.2010;2.Detry-MorelM.BullSoc

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Ophtalmol.2008;308:35-43；3.Terminologyandguidelinesforglaucoma.Europeanglaucomasociety.2014.4thedition.患者眼壓跟蹤，達到目標眼壓依據基線I眼壓，制定目標眼壓患者跟蹤目標眼壓達標患者跟蹤卡姓名_________性別______年齡____眼部評估病史眼部、家族史、全身病史

患者以前的眼壓水平以及視神經乳頭和視野的狀態

目前用藥情況、眼部或全身用藥耐受性情況

是否有過青光眼激光或切開性手術的歷史

視力測量

瞳孔檢查

眼前節檢查

眼壓測量

前房角鏡檢查

視神經乳頭和視網膜神經纖維層檢查

眼底檢查

中央角膜厚度(CCT)測量

視野檢查

視神經乳頭和視網膜神經纖維層分析視神經乳頭的形態

治療用藥情況

復查情況

日期眼壓測定目標眼壓眼壓改善說明后續治療建議及情況第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

注：設定目標眼壓為了：將眼壓控制在目標眼壓的范圍，視神經/視網膜神經纖維層狀態穩定，視野穩定目標眼壓達標，患者獲益患者跟蹤目標眼壓達標延緩視野損害進展目標眼壓達標可延緩視野損害進展進展期青光眼干預研究(AGIS)：在隨訪超過6年或更長時間內，觀測眼壓與視野損害進展之間的關系。研究表明：晚期青光眼患者的眼壓≥17.5mmH時，視野損害進行性發展；眼壓維持在14.0-17.5mmHg時，視野損害的發展減緩；而眼壓控制在14.0mmHg以下時，視野才穩定下來。因此，為了保護青光眼患者視功能免受損害，應盡可能將眼壓降低至目標眼壓預測分析：將738只眼分成三組，測定超過前三個6個月隨訪時間的眼壓AmJOphthalmol2000;130:429–440.相關性分析：586只眼分為A、B、C、D四組，測定超過6年隨訪低于18mmHg眼壓的眼睛百分比平均視野損害變化得分平均視野缺損變化得分平均視野缺損變化得分綜上，權威指南推薦目標眼壓達標，疾病分期不同，眼壓控制目標也不同；患者眼壓跟蹤，監控目標眼壓，進而延緩視野損害進展目標IOP的分層管理優化藥物治療，控制IOP達標青光眼的流行現狀及危害內容青光眼的治療藥物可應用的局部降IOP藥物制劑：根據患者目標IOP的需要，選擇單一或者聯合藥物治療藥物前列腺素類衍生物β-腎上腺素能受體阻滯劑α2-腎上腺素能受體激動劑局部碳酸酐酶抑制劑擬膽堿能類藥物中華醫學會眼科學分會青光眼學組.中華眼科雜志.2014;50(5):382-383.如何選擇藥物？有效降IOP，特別是夜間IOP無加重青光眼損害的不良反應β-腎上腺素能受體阻滯劑夜間IOP不明顯對照Liu,Kripke,Weinreb.AmJOphthalmol.2004;138:389-395.β-受體阻滯劑習慣性IOP(mmHg)28262422201816143:30PM5:30PM7:30PM9:30PM11:30PM1:30AM3:30AM5:30AM7:30AM9:30AM11:30AM1:30PM時間日間坐位

日間坐位仰臥位α2-腎上腺素能受體激動劑夜間IOP效果不明顯時間LiuJH,MedeirosFA,SlightJR,WeinrebRN.Ophthalmology2010對照β-受體阻滯劑習慣性IOP(mmHg)日間坐位

日間坐位仰臥位AAO指南2010：

前列腺素類似物是降低IOP的最有效藥物AmericanAcademyofOphthalmologyGlaucomaPanel.PreferredPracticePattern?Guidelines.PrimaryOpen-AngleGlaucoma,2010.

除非有禁忌癥，在目前，藥物治療仍是最常用降低IOP的干預措施如果應用一種藥物不能達到目標IOP，就可以考慮應用另外的單獨藥物、聯合治療或改變治療來達到目標IOP前列腺素類似物是降低IOP的最有效的藥物，可以考慮用作為初始的藥物治療，除非有其他的考慮，如價格、不良反應、不能耐受或患者拒絕而妨礙使用2010眼科臨床指南原發性開角型青光眼AAO：美國眼科學會中國2014版專家共識

前列腺素類衍生物是POAG一線用藥.1.中華醫學會眼科學分會青光眼學組.中華眼科雜志.2014;50(5):382-383；2.陳曉明，劉旭陽.中國眼科雜志.2006.42(11):1047-1050.2014版專家共識建議前列腺素類衍生物可作為POAG一線用藥1單獨用藥不能達到目標IOP，可聯合不同作用機制的藥物治療1目前上市的前列腺素衍生物主要有曲伏前列腺素、拉坦前列腺素及貝美前列腺素2PGA降IOP幅度大于β受體阻滯劑PGA(降IOP25%-33%)的降壓幅度大于β受體阻滯劑(降IOP20%-25%)AmericanAcademyofOphthalmologyGlaucomaPanel.PreferredPracticePattern?Guidelines.PrimaryOpen-AngleGlaucoma.SanFrancisco,CA:AmericanAcademyofOphthalmology;2010.

本研究患者數據來自6項公開發表，隨機臨床研究，共有1669名接受過0.004%曲伏前列素滴眼液每晚1次的患者入選。研究的主要終點為患者在2周和12周用藥后的8點，10點，16點3個時間點患者平均眼內壓降低的百分比。綜合分析了0.004%曲伏前列素滴眼液每晚1次，持續降低眼內壓(IOP)效果曲伏前列素持久降IOP效果顯著蘇為坦?持久降IOP效果顯著，降低幅度超過30％平均眼內壓降低的百分比(%)HarveyBDubiner,RobertNoecker.ClinicalOphthalmology2012:6525–531.30.830.930.430.530.030.1時間點(用藥后)08:00

10:00

16:000510152025303512周2周曲伏前列素24小時有效降低IOP習慣性IOP(mmHg)28262422201816143:30PM5:30PM7:30PM9:30PM11:30PM1:30AM3:30AM5:30AM7:30AM9:30AM11:30AM1:30PM時間對照前列腺素Liu,Kripke,Weinreb.AmJOphthalmol.2004;138:389-395.日間坐位

日間坐位夜間仰臥位曲伏前列素降低夜間IOP效果顯著本研究為一項前瞻性、開放標簽研究，共有20名高IOP或開角型青光眼患者入選，患者