心臟康復評估量表尊敬的患者，您好！為了準確評估您的心理、營養、睡眠、運動及對煙草的依賴程度，在您病情穩定需要心臟康復時，我們向您發放此評估量表；請您如實填寫此評估量表，我們會根據您的量表得分給您采取對應的科學準確的治療護理方案，感謝您的配合！康復評估1請仔細閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據您過去兩周的實際情況進行選擇。PHQ91、做事時提不起勁或沒有興趣完全不會(0)幾天（1）一半以上的天數（2）幾乎每天（3）2、感到心情低落、沮喪或絕望完全不會（0）幾天（1）一半以上的天數（2）幾乎每天（3）3、入睡困難、睡不安或睡眠過多完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天感覺疲倦或沒有活力完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天5、食欲不振或吃太多完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天6、覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天7、對事情專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天8、動作或說話速度緩慢到別人已經覺察或正好相反-----煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天9、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天GAD71、感覺緊張，焦慮或急切完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天2、不能夠停止或控制擔憂完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天3、對各種各樣的事情擔憂過多完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天4、很難放松下來完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天5、由于不安而無法靜坐完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天6、變得容易煩躁或急躁完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天7、感到害怕，似乎將有可怕的事情發生完全不會幾天一半以上的天數幾乎每天康復評估2（NA）1、您的主食結構是？大米、白面為主，少量粗糧薯類大米白面、粗糧、薯類三者基本等量粗糧、薯類為主，少量大米白面只吃大米白面，基本不吃粗糧、薯類2、您平均每天主食能吃多少？（一個饅頭約合二兩，一碗米飯約合二兩）5-8兩8-10兩2-4兩2兩一下3、您吃粗糧食品（玉米、小米、高粱、燕麥、蕎麥等）的次數？天天吃每周三次以上每周兩次以下基本不吃4、您吃動物內臟（肝、腎、胃、腸）的情況基本不吃每月3次以下每周3次以上基本上天天吃5、您吃肥肉或葷油的情況基本不吃每周三次以下每周三次以上天天吃6、您吃魚、蝦、蟹等水產品的情況天天吃每周三次以上每周三次以下基本不吃7、您常吃深海中的魚類（如金槍魚、黃花魚等）嗎？經常吃，每周4-5次每周2-3次很少吃不吃8、您每天新鮮蔬菜的食用量是多少？300克以上200-300克100-200克100克以下9、您每天新鮮水果的食用量是多少？200克以上100-200克100克以下不吃10、您每天的喝水量大約是多少？1000-1500毫升1500毫升以上500-1000毫升500毫升以下11、您注意每日食鹽的用量嗎？用量是多少？有，6克以下有，6-12克沒有，隨口味添加有，12克以上12、您有注意每日烹調油的用量嗎？用量是多少？有，25-35克有，25克以下有，35克以上沒有，隨口味添加13、您家的常用油是色拉油、調和油不固定菜籽油、大豆油等植物油為主豬油或牛油等動物油為主14、您家做菜常用的烹飪方式是涼拌、清蒸快炒煮、燉、燜油炸15、你有食用腌制或油炸食品的習慣嗎？沒有，從不吃腌制或油炸食品偶爾吃腌制或油炸食品經常吃腌制或油炸食品幾乎天天吃16、您喜歡吃哪些零食？堅果類餅干、點心類肉干、魚干果脯類、膨化食品等17、您吃堅果么?從不吃每周吃1-2次每周吃3-5次天天吃18、您經常醉酒嗎？基本不喝，喝時也是少量偶爾喝酒，不會醉酒經常喝酒，偶爾醉酒經常喝得酩酊大醉康復評估3（PSQI）下面一些問題是關于您最近1個月的睡眠情況，請選擇后填寫符合您近1個月實際情況的答案。請回答下列問題：1、近1個月，晚上上床睡覺通常（）點鐘。2、近1個月，從上床到入睡通常需要（）分鐘。3、近1個月，通常早上（）點起床。4、近1個月，沒夜通常實際睡眠（）小時（不等于臥床時間）。5、近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：a、入睡困難（30分鐘內不能入睡）無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）b、夜間易醒或早睡無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）c、夜間去廁所無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）d、呼吸不暢無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）e、咳嗽或鼾聲高無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2)≥3次/周（3）f、感覺冷無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）g、感覺熱無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）h、做噩夢無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）i、疼痛不適無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）j、其它影響睡眠的事情無（0）＜1次/周（1）1-2次/周(2)≥3次/周（3）近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量很好（0）較好（1）較差（2）很差（3）7、近1個月，您用藥物催眠的情況無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）8、近1個月，您常感到困倦嗎?無（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）9、近1個月，您做事情的精力不足嗎沒有（0）偶爾有（1）有時有（2）經常有（3）康復評估4（IPAQ）1、在過去7天中，您有幾天進行重體力活動：（重體力活動是指需要花費大力氣完成，呼吸較平常明顯增強的運動，如搬（舉）重物，跑步，跳繩，跳迪斯科，踢足球，打籃球，打網球等）（只計算那些每次超過10分鐘的活動）？1周____天，1天合計_____分鐘沒有2、在過去7天中，您有幾天進行中等強度體力活動：（中等強度體力活動是指需要您花費中等大力氣完成，呼吸較平常稍微增強的運動，如搬（舉）輕物，騎自行車，打太極拳，乒乓/羽毛球等）（只計算那些每次超過10分鐘的活動）?1周_____天，1天合計_____分鐘沒有3、在過去7天中，您有幾天每次步行超過10分鐘？這里的步行包括您工作時和再家中的步行，交通行程的步行以為了鍛煉身體進行的步行等。1周_____天，1天合計____分鐘沒有康復評估5（Fagerstorm）1.早晨醒來后多長時間吸第一支煙＞60分鐘（0）31-60分鐘（1）6-30分鐘（2）5分鐘以內（3）2、您是否在許多禁煙場所感到很