連續性腎臟替代治療技術指南2023版連續性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是指每天24小時或接近24小時連續清除水分和溶質等致病物質的所有血液凈化治療技術總稱。其主要特點是緩慢、持續、等滲地清除溶質及水分。緩慢清除溶質有利于維持電解質和滲透壓等內環境平衡;緩慢脫水有利于血流動力學穩定。連續清除溶質和水則可達到較大的總清除量，以滿足臨床治療需要。近年隨著CRRT技術的成熟,其臨床應用已從最初救治危重急性腎損傷，擴展到臨床常見危重病如重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等的輔助治療,在重癥監護病房應用廣泛。[CRRT技術分類】CRRT根據血管通路、水和溶質清除原理等不同而有不同方法，具體如下：(—)連續性動-靜脈血液濾過(continuousarteriovenoushemofiltration,CAVH)和連續性靜-靜脈血液濾過(continuousvenovenoushemofiltration,CVVH)治療中采用高通量半透膜,溶質清除依靠對流作用完成，水分清除依靠超濾作用完成。由于動脈穿刺可引起低血壓、出血等并發癥,故目前都采用靜脈-靜脈通路,CAVH基本淘汰。CVVH時體外循環血液是從中心靜脈引出，再回到靜脈，體外循環血流驅動力由CRRT機器上蠕動泵提供，因此可達到較高血流量和超濾率。通常CVVH血流量可達100~300ml/min,超濾率可達10~30m]/mino為增加超濾率，還可在濾出液側增加負壓，通過調節負壓水平來調節超濾率。連續性動-靜脈血液透析(continuousarteriovenoushemodialysis,CAVHD)和連續性靜-靜脈血液透析(continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD)主要是依靠彌散作用清除溶質，可克服血液濾過對小分子溶質清除效率低的缺點。多采用較大面積的高通量透析器，既提高小分子溶質清除效率,也提高中、大分子溶質清除量。CAVHD目前也基本淘汰,CV-VHD血路管連接及體外循環血流動力驅動與CVVH相似。連續性動-靜脈血液濾過透析(continuousarteriovenoushemodiafiltration,CAVHDF)和連續性靜-靜脈血液透析(continuousvenovenoushemodiafiltration,CVVHDF)采用高通量濾器，治療中透析和濾過同時進行。與單純血液濾過比較，小分子溶質清除效率顯著提高;與單純透析相比，中、大分子溶質清除效率也顯著提高。目前多采用CVVHDF,,緩慢連續單純超濾(slowcontinuousultrafiltration,SCUF)采用高通透性膜濾器，治療中僅清除水分，而不能有效清除溶質。可每日24小時連續進行或根據脫水需要而決定治療時間，適用于需清除過多液體但又不能耐受較快速脫水的情況。[CRRT技術要求】（-）血管通路當前由于CRRT機器普遍使用，中心靜脈留置導管成為最普遍選擇。一般選擇雙腔導管，優點是不增加心臟負擔，對血流動力學影響小;且血流量大,可達到250~350ml/mino置管靜脈的選擇建議按右側頸內靜脈-股靜脈-左側頸內靜脈-優勢側鎖骨下靜脈順序進行。（二）血濾器或透析器選擇CRRT應選用膜通透性高、生物相容性好、血流阻力小的合成膜血濾器或透析器。如治療膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病時，可選用帶有吸附性能的血濾器，以增加對炎癥介質、內毒素清除。而高截留量濾膜側壁孔徑為高通量膜的2~3倍,可用于清除炎癥介質和細胞因子，但增加對白蛋白等大分子物質及抗生素等清除，需注意適當補充。活動性出血或出血風險高患者，可酌情選用膜材料具有輔助抗凝作用的血濾器。（三）置換液血液濾過治療需補充置換液。置換液成分應與細胞外液成分接近，并可根據需要調節置換液成分濃度。推薦使用商品化置換液，國內市售置換液成品多為乳酸鹽置換液，但多器官功能障礙綜合征、膿毒癥伴嚴重乳酸酸中毒、合并重度肝功能障礙、乳酸不耐受者，需用碳酸氫鹽置換液。不建議自行配制置換液，特殊情況下可用注射用水等自行配制（表17-4-5-1），并根據病情隨時調整置換液成分濃度,置換液必須無菌。表17-4-5-1復旦大學附屬中山醫院CRRT置換液配方配方用量/ml成分濃度生理鹽水2500Na+140mmol/L注射用水1000cr105mmol/L10%氯化鉀12K+4.2mmol/L10%葡萄糖酸鈣40Ca2+2.4mmol/L25%硫酸鎂*3Mg2+0.8mmol/L5%碳酸氫鈉250HCO；39mmol/L50%葡萄糖10葡萄糖7.3mmol/L必要時添加磷制劑滲透壓301m0sm/(kg-H2O)注：*硫酸錢臨用前加入。根據需要酌情調整葡萄糖、氟化鉀及凌酸氫創溶液用量。置換液既可從濾器前動脈管路輸入（前稀釋法），也可從濾器后靜脈管路輸入（后稀釋法）。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優點，但清除效率降低，適用于高凝狀態或血細胞比容＞35%者;后稀釋法節省置換液用量,清除效率高，但容易凝血，故超濾速度不能超過血漿水流速[即血流速度x（l-Hct）]的20%~25%。（四） 抗凝CRRT的治療對象為危重患者，多存在凝血功能異常，故抗凝治療前,應充分評價患者抗凝風險和益處。對無出血風險、無凝血功能受損者，可使用抗凝（與常規血液透析類似）；對存在出血風險者,首選局部枸椽酸抗凝，也可選用膜材料具有輔助抗凝作用的血濾器;對存在肝素所致血小板減少癥患者,推薦使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑。由于CRRT的治療時間長，故應用抗凝劑時間長、用量大,因此在治療中應嚴密監測患者凝血功能，避免發生出血并發癥。（五） 治療劑量CRRT主要目的是通過穩定內環境，防止腎臟及腎外臟器進一步損傷，促進臟器功能恢復,為其他支持療法創造條件。選擇間歇性或延長的間歇性透析治療模式時，推薦每周的治療劑量應達到Kt/V3.9；選擇CRRT模式時，治療劑量（透析液流量+濾出液流量）應達到20-25ml/（kg-h）（后稀釋法），考慮到處方劑量與實際劑量差異，處方劑量可增至25~30ml/（kg?h）o而對于高分解代謝狀態或膿毒癥、重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征等炎癥介導的疾病，可考慮適當增加治療劑量，達到35ml/（kg-h）（后稀釋法）或更高。（六）治療時機危重AKI患者仍應及早開始RRT,但不應僅根據血尿素氮、血清肌軒閾值決定RRT開始時機,而應綜合評估整體病情（基礎腎功能、基礎疾病、合并癥及并發癥等嚴重程度）及發展趨勢、治療獲益及風險等，精準早期識別需RRT的AKI患者極為重要。當臨床上出現經積極內科治療無效、可能危及生命的嚴重內環境紊亂如嚴重高鉀血（M6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（PHW7.2）、急性肺水腫等時，須緊急開始RRT。當AKI病情持續或進展，在發生難治性內環境紊亂的早期，可酌情及時啟動RRT。咲塞米負荷試驗等有助于預測難治性容量過負荷。此外，當AKI后腎功能恢復至足以滿足患者需求，或CRRT不再符合治療目標時，可適時終止腎臟替代治療。終止CRRT后仍需嚴密監測腎功能，定期評估是否需要重新啟動腎臟替代治療。[CRRT適應證和禁忌證】（-）適應證CRRT臨床上適用于伴有血流動力學不穩定、嚴重水鈉潴留、需大量補液、嚴重高分解代謝狀態、嚴重電解質紊亂等情況的危重患者，包括:①合并上述情況的急性腎損傷,以及合并急性顱腦損傷或其他原因導致顱內壓增高或腦水腫的急性腎損傷;②合并上述情況的終末期腎病。CRRT對機體失控的炎癥狀態具有一定調節作用，因此適用于輔助救治炎癥介導的若干危重病,包括全身性炎癥反應綜合征、急性出血壞死性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥等。此外，一些非腎臟疾病如擠壓綜合征、乳酸酸中毒、慢性心力衰竭、腫瘤溶解綜合征、熱射病、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重的電解質和酸堿代謝紊亂等也可行CRRTO(-)禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用，包括無法建立合適的血管通路、嚴重凝血功能障礙、嚴重活動性出血等,特別是顱內出血者。【治療技術選擇】根據臨床治療目的和患者耐受性，可選用不同技術。需較多或較快地清除小分子溶質時，以彌散清除(透析治療)為主;需清除較多中、大分子溶質，以對流清除(濾過治療)為主。RRT單次治療持續時間取決于需要清除的總量(水和溶質)和清除速度。此外,RRT清除速度還受患者耐受程度、血流量、置換液和透析液流量、濾器或透析器清除效能等影響,治療持續時間還受人力、費用、長時間抗凝后出血風險等因素影響(圖17-4-5-1)o治療炎癥介導的疾病如膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等，可選擇高容量濾過療法,并選用具有吸附性能的血濾器，必要時還可行內毒素吸附治療。AKI合并嚴重呼吸窘迫綜合征時,CRRT可聯合體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenerator,ECMO)治療。圖17-4-5-1急性腎損傷時腎臟替代治療方案選擇及調整流程IRRT.間隙性腎臟替代治療;PIRRT.延長的間隙性腎臟替代治療;CRRT.連續性腎臟替代治療。【CRRT并發癥及處理】CRRT相關并發癥可分為與置換液相關、血管通路相關和抗凝相關。置換液相關并發癥的發生與置換液成分異常、污染等有關，在置換液配制過程中嚴格執行無菌操作、嚴密監測患者生化指標及生命體征等是重要預防手段。由于CRRT選擇的材料生物相容性均較高且治療為緩慢持續進行，因此總體并發癥發生率較常規血液透析低。但由于長時間持續抗凝，因此出血風險增加，在臨床實踐中應嚴密監測患者凝血功能。【新型CRRT技術】(—)連續性高流量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)包括連續性血液透析和特殊的透析液容量控制系統。超濾過程由速度不同的兩個泵控制，第一個泵輸送已加溫的超純透析液，第二個泵調節透析液流出量和控制超濾。透析液可以一次性或循環使用。當超濾為0時，在濾器內同時存在超濾和反超濾,此時彌散和對流同時存在,其中對流發生在濾器的“動脈端”，此處超濾量最大;反超濾發生在濾器的“靜脈端”，反超入透析器的超純透析液相當于補充置換液，故CHFD實際相當于無需置換液的“HDF”系統。由于該系統既可控制超濾,又可保證對流,適用于需增加對中、大分子溶質清除的情況，如膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、高分解代謝急性腎損傷等。(二)連續性高容量血液濾過(highvolumehemofiltration,HVHF)HVHF是指置換量＞35ml/(kg?h),每日輸入置換液總量＞50L的CVVH療法。通常要求采用高通量濾器，面積為1.6-2.2m2,血流量達到300ml/min以上。實施方法有兩種，分別為：①標準CVVH,置換液輸入速度維持在3~4I7h；②夜間采用標準CVVH模式，但白天置換液輸入速度提高至6L/h,每日置換液總量＞60L。HVHF可能有助于增加對中、大分子溶質清除，改善免疫抑制狀態和循環功能、維持內環境平衡,可酌情應用于某些炎癥反應明顯的疾病如全身炎癥反應綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等。(三)連續性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationadsorption,CPFA)應用血漿濾過器連續分離血漿,濾出血漿進入包裹活性炭或樹脂吸附裝置,凈化后的血漿再經靜脈通路返回體內。治療中不需補充置換液，血流量為50~200ml/min,血漿流量為20~30.nl/mino該治療模式可選擇性去除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化的補體，減少低血壓發生，因此臨床上主要用于清除內毒素及促炎癥介質。(四)配對血漿濾過吸附(coupledplasmafiltrationadsorption,CPFA