抗癲癇藥與抗驚厥藥1整理課件學習指南目的與要求掌握:癲癇和驚厥的病因及臨床分類，及各類癲癇的藥物選擇。熟悉：抗癲癇藥、抗驚厥藥的藥理作用，體內過程特點、用途和不良反響。了解：幾種新型抗癲癇藥的作用機制及臨床應用。2整理課件第一節抗癲癇藥3整理課件概念：癲癇〔epilepsy〕：是由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征，其特征為腦神經元突發性異常高頻率放電并向周圍擴散。特征：發作性、復發性和自然緩解性一、概述臨床表現：有短暫的運動、感覺、意識行為、植物神經系統等不同障礙，或兼而有之。4整理課件癲癇的病理機制癲癇病灶中大量神經元突然同時除極化，產生高頻、同步、爆發式放電、并向周圍正常腦組織擴散，使之廣泛興奮導致腦功能突然、短暫失常。產生短暫的不同的運動、感覺、意識和植物神經功能紊亂的病癥。正常腦細胞異常高頻放電病灶5整理課件抑制放電穩定膜、抑制放電擴散（主要的）治療策略GABA受體的抑制作用減弱，腦部興奮性遞質和抑制性遞質平衡破壞干預抑制性神經遞質GABA干擾細胞膜對Na+Ca2+的通透性藥物作用GABA學說作用機制6整理課件抗癲癇藥的開展簡史1912年發現苯巴比妥,1938年才發現苯妥英鈉,1964年發現了丙戊酸鈉20世紀70年代中期至80年代末期實現藥物劑量個體化，強調單藥治療。20世紀90年代以后開發上市抗癲癇新藥，藥代動力學過程比較簡單，與傳統抗癲癇藥的相互作用較少，更適合于聯合用藥，但價格昂貴。7整理課件癲癇發作的國際分類局限性發作（局部開始的發作）單純部分性發作（相當于局灶性癲癇）1.運動性發作2.感覺性發作3.植物神經性發作4.精神性發作復雜部分性發作(相當于顳葉癲癇)1.意識障礙起病者(精神運動性發作)2.繼發于單純部分性發作的意識障礙者全身性發作（非局部開始的發作）1.大發作（強直-陣攣發作）2.小發作（失神發作）3.不典型小發作4.強直發作5.陣攣發作6.無張力發作未能分型的發作1.新生兒錯亂性發作2.嬰兒痙攣3.良性中央區癲癇4.偏側性發作5.間腦癲癇8整理課件二、常用抗癲癇藥苯妥英鈉苯巴比妥卡馬西平苯二氮卓類藥物丙戊酸鈉奧卡西平乙琥胺撲癇酮9整理課件苯妥英鈉【藥理作用】降低強直刺激后增強〔PTP〕，PTP在癲癇的發作及維持中起著重要的作用膜穩定作用增加鈉運輸所需的高能磷酸鹽，從而增強正常腦細胞Na+-K+-ATP酶的活動，升高細胞膜的靜息電位，穩定膜電位間接增強GABA的作用1.高濃度苯妥英鈉能抑制神經末梢對GABA的攝取2.誘導GABA受體增生10整理課件【作用特點】苯妥英鈉口服吸收慢而不規那么。呈強堿性〔pH=10.4〕,刺激性大，不宜肌內注射。癲癇持續狀態時可作靜脈注射。治療量下不產生中樞抑制作用，〔與巴比妥類藥物不同〕高劑量產生興奮作用。11整理課件【臨床應用】1.癲癇大發作、精神運動性發作效好〔首選〕，也可用于自主神經性發作，肌陣攣發作〔效果較差〕，對小發作無效，有時還可使小發作頻率增加。2.治療中樞疼痛綜合征三叉神經、坐骨神經、舌咽神經痛〔膜穩定作用〕。3.抗心律失常室性心律失常，特別是強心苷中毒〔首選〕，可用于洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常和對利多卡因無效的心律失常。12整理課件【不良反響及注意】常見的副反響：有惡心、嘔吐、食欲不振、牙齦增生、多毛等，與長期服藥用量過大有關，停藥后多可恢復。急性中毒病癥：眼球震顫、共濟失調、神經過敏和精神異常。〔神經系統反響〕過敏反響：常見有皮疹。還有粒細胞↓、血小板↓、再生障礙性貧血。偶見肝臟損害。應定期作血常規和肝功能檢查。妊娠期服用偶致畸胎13整理課件【本卷須知】妊娠、肝或腎疾病、嚴重心肌供血缺乏、低血壓、竇性心動過緩、傳導阻滯的患者慎用。本藥不能與異煙肼合用，10%合用者可出現苯妥英鈉中毒。長期服用該藥者如突然停藥可使發作加劇，甚至導致癲癇持續狀態，故更換藥物時應先遞減。嚴重肝、腎功能損害患者禁用。心律失常者不能靜脈注射。14整理課件【藥物的相互作用】苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑，能加速多種藥物的代謝氯霉素、異煙肼等通過抑制肝藥酶可提高苯妥英鈉的血藥濃度苯巴比妥和卡馬西平等通過肝藥酶誘導作用可加速苯妥英鈉的代謝，從而降低其血藥濃度15整理課件苯巴比妥【作用機制】降低病灶細胞的興奮性，抑制病灶異常放電升高病灶周圍正常細胞的興奮閾值，限制癲癇病灶異常放電的擴散【體內過程】口服或肌內注射均易吸收尿液pH對苯巴比妥的排出影響較大。苯巴比妥中毒時，可用碳酸氫鈉堿化尿液以促進排出。16整理課件適用于各型癲癇發作。對癲癇大發作、局限性發作〔單純局部性發作〕、小發作、發熱驚厥、癲癇持續狀態等均有預防和治療作用。【不良反響】常見的副作用有頭暈、倦睡、乏力，但很快可以耐受。高于60μg/ml時，那么常有嚴重嗜睡、木僵和昏迷。兒童較倦睡更為常見的是活動過多的副反響。【臨床應用】17整理課件卡馬西平【作用機制】1.降低神經細胞膜對Na+和Ca2+的通透性，從而降低細胞的興奮性。2.增強GABA的突觸傳遞功能。對突觸部位的強直后期強化的抑制，限制癲癇灶異常放電的擴散。3.抑制丘腦前腹核內的電活動。4.作用于突觸前膜，阻斷前膜對Ca2+的攝取，減少Ca2+依賴性的神經遞質〔NA，Ach和谷氨酸等〕的釋放。18整理課件【臨床應用】對復雜局部發作〔如精神運動性發作〕有良好療效。對大發作和局部性發作也為首選藥之一。卡馬西平對中樞性痛癥〔三叉神經痛和舌咽神經痛〕有效，其療效優于苯妥英鈉。有抗精神病和抗躁狂作用，可用于鋰鹽無效的躁狂癥患者。19整理課件【不良反響】頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調等，亦可有皮疹和心血管反響。但一般并不嚴重，不須中斷治療，一周左右逐漸消退。嚴重的反響有骨髓抑制〔再生障礙性貧血、粒細胞減少和血小板減少〕、肝損害和心血管損害。20整理課件苯二氮卓類藥物【作用機制】具有中樞抑制性遞質甘氨酸樣活性，激活GABA起到抗癲癇作用，即增強GABA能神經的傳遞改變GABA的釋放或增加其與受體部位的親和力【臨床應用】地西泮控制癲癇持續狀態療效最正確，為首選藥物。氯硝西泮對小發作較地西泮為佳。21整理課件【不良反響】

嗜睡、乏力、頭昏、食欲不振、共濟失調，可出現粒細胞下降、肝功能改變、黃疸、皮疹等。靜注過快可致呼吸抑制，偶可引起血壓下降。肝腎疾患、心功能異常及兒慎用。22整理課件丙戊酸鈉【作用機制】抑制電壓敏感性Na+通道影響腦內γ-氨基丁酸的代謝，抑制癲癇灶異常放電和擴散，減少癲癇發作。23整理課件【臨床應用】對各種類型的癲癇發作都有一定療效，因有肝毒性，不作首選。對頑固性癲癇亦有效，以小發作為最正確，尤其對兒童小發作、大發作療效最正確。不良反響：可致肝損傷，谷丙轉氨酶〔SGPT〕升高，注意查肝功能，致畸。24整理課件奧卡西平卡馬西平的衍化物具有較卡馬西平更好的療效和更低的毒副反響。【機制】通過阻滯電壓敏感性鈉通道阻斷病灶放電、抑制興奮性谷氨酸。【作用】對全身性強直-陣攣發作和局部性發作、頑固性三叉神經痛，防治躁狂抑郁有療效。【不良反響】嗜睡、頭痛、頭暈、復視、惡心、嘔吐和疲勞，超過10%患者會出現上述反響。25整理課件乙琥胺增強抑制性遞質〔如GABA〕的作用小發作的首選藥，對肌陣攣性癲癇和嬰兒痙攣亦有效。對大發作無效，并可致大發作加重。主要不良反響：粒細胞↓，個別病例有造血功能障礙、肝腎功能損害。26整理課件

中間代謝產物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發作，對小發作無效。撲癇酮27整理課件新型抗癲癇藥托吡酯加巴噴丁非氨酯拉莫三嗪氨己烯酸左乙拉西坦28整理課件托吡酯托吡酯是一種新型、廣譜、高效、具有多種機制的抗癲癇藥，易透過血腦屏障，藥物口服后80%以原型從腎臟排泄。【作用機制】阻斷電壓依賴性鈉通道，限制持續反復放電增強GABA介導的抑制性作用抑制興奮性氨基酸的沖動作用29整理課件【臨床應用】抗癲癇：可用于成人癲癇局部發作、腦性癱瘓并癲癇及小兒癲癇治療面肌痙攣癥〔托吡酯具有多重抑制神經異常興奮的作用機制，所以用于治療偏側面神經痙攣〕治療周圍神經痛托吡酯可用于治療原發性三叉神經痛及帶狀皰疹致三叉神經痛30整理課件【不良反響】最常見的不良反響主要為與中樞神經系統相關的病癥，包括：共濟失調、注意力受損、意識模糊、頭暈、疲勞、感覺異常、嗜睡和思維異常。有個例血栓栓塞的報道，其與藥物間的相關性不明確。31整理課件加巴噴丁【作用特點】加巴噴丁為類似γ-氨基丁酸(GABA)的化合物，口服后迅速吸收吸收后主要分布于中樞神經系統，在腦組織及腦脊液中的濃度最高32整理課件【作用機制】與目前傳統抗癲癇藥物的作用機制完全不同主要與大腦皮質和海馬所特有的高度親和力的膜蛋白結合，從而引起腦內氨基酸的代謝和濃度的改變，減少腦內興奮性氨基酸〔谷氨酸和天冬氨酸〕的生成，降低其濃度而發揮抗驚厥作用與受體的結合具有高度親和力和專一性，不被目前使用的其他抗癲癇藥物置換33整理課件【臨床應用】主要用于常規AEDs治療無效的癲癇患者的附加治療。對不伴繼發性全身性強直-陣攣發作的患者療效更顯著，對復雜局部性發作和全身性強直-陣攣發作亦有較好效果。而對失神發作無效，甚至在某些患者還會加重發作。【不良反響】可引起變態反響，出現藥疹，白細胞減少，血尿素氮增加。34整理課件非氨酯通過對抗發作的擴散和提高發作閾值來減少發作頻率；降低癇性放電的傳播發作閾值而減少癲癇發作次數。廣譜抗癲癇藥物。可單用治療或添加治療局部性發作的成年患者。對失神、非典型失神、嬰幼兒肌陣攣發作有效，也可為各型難治性癲癇的輔助治療。35整理課件拉莫三嗪【作用機制】通過抑制腦內興奮性氨基酸，如谷氨酸、天冬氨酸的釋放，產生抗癲癇作用【臨床應用】用于其他抗癲癇藥不能控制的局部性和全身性癲癇發作的輔助治療。【不良反響】1.中樞神經系統不良反響2.消化道病癥主要為惡心、嘔吐、厭食等。可能存在肝毒性。3.皮疹是導致撤藥的常見原因。36整理課件

氨己烯酸【作用機制】主要與神經元內的GABA轉氨酶以共價鍵形式產生不可逆性結合，從而阻斷了GABA的分解途徑，導致腦內GABA濃度顯著升高。【臨床應用】主要是對于復雜局部性發作的添加治療，可作為嬰兒痙攣癥一線抗癲癇藥物，對失神發作和肌陣攣發作的療效欠佳，甚至可能加劇發作。37整理課件【不良反響】常見中樞神經系統反響：嗜睡和乏力，其他少見的副作用包括頭昏、共濟失調、復視、記憶障礙、行為異常，偶見意識改變。除意識障礙需立即停藥外，其他病癥一般隨著治療的繼續而自然消失。胃腸道的主要反響為體重增加。少數患者可見精神障礙和抑郁癥，視野缺損，血紅蛋白的濃度降低和粒細胞減少。38整理課件左乙拉西坦【作用機制】左乙拉西坦為吡拉西坦的類似物,是一種具有全新抗癲癇作用機制的新型抗癲癇藥物。其作用靶點是中樞神經的突觸囊泡蛋白(synapticvescleprotein2A)SV2A。SV2A是一種具有12個跨膜域的糖蛋白，廣泛分布于中樞神經系統和內分泌細胞，調節突觸囊泡的胞外分泌功能和突觸前神經遞質的釋放。39整理課件【臨床應用】除用于難治性癲癇的輔助治療之外，左乙拉西坦適應證也逐漸擴展到新診斷癲癇的單藥治療常見不良反響少，多為輕、中度主要是嗜睡、頭暈、無力及血小板減少。可引起的精神和行為不良反響：如抑郁、神經質敵意、情緒不穩定和焦慮等治療中的突然停藥，可導致患者的癲癇發作頻次增加。40整理課件三、用藥起始時間，用藥規律及原那么檢查發現三個月發作一次后應開始用藥，開始用藥后應長期、按時、標準用藥抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對癥治療，用藥時可控制病癥，停藥后病癥復發，甚至惡化，導致癲癇持續狀態。一般說，大發作減藥過程至少需要1年，失神性發作6個月，有少數病人需終身用藥，要長期規律服藥，以保證有效藥物濃度。41整理課件抗癲癇藥物應用的一般原那么1.正確選藥正確選藥來源于正確診斷臨床發作類型〔病癥特點、腦電圖〕大發作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥癲癇持續狀態地西泮首選〔iv〕精神運動性發作卡馬西平、苯妥英鈉小發作乙琥胺〔首選〕、丙戊酸鈉、硝西泮42整理課件2.劑量個體化抗癲癇藥物的有效劑量個體差異很大，一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全控制發作而無毒性反響為止。在急診情況下，開始可用負荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數日才能達穩態血濃，故增量不宜太急。根據血藥濃度和臨床指征每隔1周調整一次劑量。43整理課件3.聯合用藥適應證選擇真正難治性癲癇或具有混合性發作特征的患者才需要聯合用藥對于抗癲癇藥物治療不順利者必要時應重新考慮診斷問題盡量將不同作用機制的藥物配伍使用，以臨床效果最好、患者經濟負擔最輕為最終目標。44整理課件4.關于停藥換藥癲癇治療過程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時，應采取逐漸過渡的方法，先在原藥根底上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現癲癇持續狀態。45整理課件5.關于毒副作用大多數抗癲癇藥物在長期應用中，可致粒細胞減少，注意定期查血相，有少數患者可出現過敏反響，肝、腎損傷等，在治療過程中，要認真觀察，及時處理。46整理課件第二節抗驚厥藥47整理課件定義：驚厥是由疾病或藥物等多種原因引起的中樞神經過度興奮的病癥，表現為全身骨骼肌不自主地強直性收縮。〔多見于高熱、子癇、破傷風、癲癇強直-陣攣發作和中樞興奮藥中毒等，強烈持續地驚厥，可致呼吸及循環衰竭，應及時救治。〕48整理課件硫酸鎂〔magnesiumsulfate〕特點：給藥途徑不同，作用性質、用途不同。1.口服下瀉利膽瀉藥〔驅蟲、排毒〕，十二指腸膽汁引流2.注射抗驚厥、降壓主要用于產前子癇等驚厥機制：①Mg2+對抗Ca2+肌松②中樞作用注意：①嚴格掌握劑量〔滴注速度〕②嚴密觀察病人反響〔呼吸、循環、肌張力、中樞反響等〕③備用Ca2+劑搶救3.局部外用50%高滲溶液濕敷，消炎消腫49整理課件本章主要介紹了臨床常見的癲癇發作的分類，及傳統常用的抗癲癇藥及新型的抗癲癇藥的藥理作用，體內過程、臨床應用、不良反響及使用注意。學習中應首先熟悉臨床常見的癲癇發作分類，及各類癲癇發作時臨床常用的藥物，然后掌握各種抗癲癇藥物的作用機制及臨床應用的癲癇發作類型。學習小結50整理課件中藥介紹癲癇屬中醫的癇證、癇病、羊癇風，中醫藥治療癲癇歷史久遠，療效確切，為癲癇的治療作出了巨大奉獻。常用于抗癲癇的中藥按機制分有以下幾種：定癇息風藥，豁痰開竅藥清心瀉火藥，活血化瘀藥:扶正固本藥51整理課件患者，男，60歲，