僅供醫療衛生專業人士參考GLP-1RA在2型糖尿病合并心血管疾病應用---病例分享

心內科常海英2019.2.26病史簡介患者,男,

67歲.主訴：反復胸悶氣促9年，再發4天余。現病史：患者9年前活動時出現胸悶氣促，每次持續30分鐘，休息緩解，多在感冒后出現，伴雙下肢水腫，多次住院治療，冠脈造影示“冠狀動脈粥樣硬化癥”，肺部CT提示“肺小動脈炎”，考慮“高血壓病心功能不全、肺小動脈炎”，給予強心、利尿等治療后好轉出院，反復發作。4天前患者感冒后再次出現胸悶，呈壓迫感，伴氣促，持續約10余分鐘后可自行緩解，輕度活動即可出現，夜間不能平臥休息，伴劇烈咳嗽，咳白色泡沫痰，伴低熱，最高溫度達37.5℃，就近診所治療后發熱緩解，胸悶、氣促加重，遂入住我科治療。本次起病以來，患者精神尚可，飲食正常，睡眠較差，體力正常，二便正常，近期體重無明顯增減。病史簡介既往史：“高血壓病”史14年，最高時達220/180mmHg，規律服用降壓藥物，血壓水平控制尚可。“2型糖尿病”史７年余，規律服用”阿卡波糖、二甲雙胍”，未監測血糖。有“高尿酸血癥”病史，肺小血管炎病史３年。個人史、婚育史、家族史：無特殊。體格檢查

體溫(T):36.5℃；脈搏(P):65次/分；呼吸(R):20次/分；血壓(BP):151/74mmHg；身高168cm；體重105KG；BMI:37.2kg/m2體型肥胖，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心界向左下擴大，心率65次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部彭隆，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢中度水腫。輔助檢查血脂：甘油三酯2.27mmol/L，極低密度脂蛋白0.85mmol/l，同型半胱氨酸18.9μmol/L；血糖：空腹血糖8.75mmol/l。餐后兩小時血糖11.07mmol/l。糖化血紅蛋白8.72%。血常規、腎功能、電解質、游離甲功三項、腦鈉肽前體、血氣分析、肝功大致正常范圍。輔助檢查心臟彩超：EF52%，1、升主動脈擴張并主動脈硬化；主動脈瓣輕度反流。2、左房增大。3、二尖瓣輕度反流。4、左室舒張功能減退，收縮功能尚可。胸部CT：1.雙肺上葉少許炎癥；2.雙側胸膜增厚；3.心臟增大，主動脈硬化，肺動脈主干增粗；4.脂肪肝；5.左腎結石，考慮左腎囊腫可能，請結合超聲檢查。動態心電圖：1.竇性心律；2.偶發房性早搏，部分成對，短陣房性心動過速；3.頻發室性早搏，部分成對，短陣室性心動過速；4.T波改變。初步診斷1、心力衰竭心功能Ⅲ級2、高血壓病3級很高危組3、心律失常頻發室早4、肺小血管炎5、2型糖尿病伴血糖控制不佳6、痛風7、前列腺增生8、冠狀動脈粥樣硬化癥病史回顧及病例特點2013年2014年2015年2016年2019年血壓137/94123/79160/103174/82157/74心率9796979565體重96.592.595103105治療方案氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd比索洛爾5mgqd氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd比索洛爾5mgqd氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd比索洛爾2.5mgqd硝苯地平30mgqd貝那普利10mgqd比索洛爾2.5mgqd氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid利拉魯肽0.6mgqn備注：2017-2018年，患者未于我院治療，具體情況不詳。治療效果的評估日期治療方案空腹早餐后中餐后晚餐后胰島素其他降糖藥01-15阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid8.715.313.519.501-16利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid8.316161301-17利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.59.610.311.501-18利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.114.310.112.401-19利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.5129.59.201-20利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.812.3109.001-21利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.3119.39.001-22利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.511.19.29.4用藥1個月隨訪各項指標變化治療前治療后血壓157/74137/70心率6563體重105100空腹血糖8.756.0餐后2小時血糖11.0710.2不良反應無胃腸道反應治療方案二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid利拉魯肽1.2mgqn二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid糖尿病與心血管疾病有關嗎？ASCVD最重要的危險因素之一1直接影響ASCVD的發病率和病死率32型糖尿病（T2DM）患者的主要健康威脅2導致T2DM患者并發癥、死亡的主要原因31.胡大一.糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識.心腦血管病防治.2012;12(4):261-267.;2.中國2型糖尿病指南（2010版）.;3.ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseases.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)冠心病卒中外周動脈疾病糖尿病抗動脈硬化利拉魯肽改善心肌損傷改善心肌纖維化降低CV風險或死亡改善內皮功能障礙抗炎,改善氧化應激抑制平滑肌細胞增殖抗凝,穩定斑塊增強自噬血糖↓體重↓(導致內臟脂肪減少)血脂異常↓高血壓↓利拉魯肽具有心血管獲益的可能機制二甲雙胍為一線首選若二甲雙胍存在禁忌或不能耐受，建議視病人具體情況考慮選擇具有心血管保護或中性的降糖藥物一線治療聯合治療一線降糖藥物單藥治療3個月不能使血糖達標，需考慮兩種降糖藥物聯合治療對于T2DM合并ASCVD患者，可優先考慮聯合具有明確心血管獲益證據的降糖藥物（如利拉魯肽或恩格列凈）治療，以最大限度降低患者心血管事件及死亡風險“中國專家共識”推薦諾和力?是T2DM合并ASCVD患者優先選擇的降糖藥物洪天配等.中國糖尿病雜志.2017;25(6):481-492.LI