介入診療規(guī)范介入診療規(guī)范介入診療規(guī)范四、放射介入診療規(guī)范（一）放射介入診療前后準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)放射介入診療術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前醫(yī)生或護(hù)士告知患者介入手術(shù)的目的方法及注意事項(xiàng)，以及術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的情況.同時(shí)針對(duì)性的做好心理護(hù)理，消除疑慮，以便患者更好的接受治療。2、皮膚準(zhǔn)備：雙側(cè)腹股溝備皮.3、做碘過敏試驗(yàn).4、血常規(guī)、肝腎功能及凝血酶原時(shí)間5、訓(xùn)練床上解小便。6、術(shù)前4小時(shí)禁食.7、術(shù)前排空大小便。（二）放射介入診療術(shù)后注意事項(xiàng)1、患肢穿刺處予以繃帶加壓包扎，目的是防止出血。2、患者術(shù)后應(yīng)平臥，患肢伸直限制活動(dòng)24小時(shí)。12小時(shí)后可去出壓迫沙袋，24小時(shí)后解除包扎繃帶。3、觀察穿刺部位有無滲血及該肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況.4、飲食:術(shù)后觀察病人一般情況可給予流質(zhì)飲食。5、介入術(shù)后,需抗菌、補(bǔ)液3—5日，注意觀察尿量，補(bǔ)液量為每日1000—1500ml，應(yīng)用鉑類化療藥物后注意水化（輸液量3000ml/日）,并根據(jù)不同情況給予保肝、止酸、止血、止嘔吐等對(duì)癥處理。6、栓塞后綜合征是術(shù)后最常見的反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、肝功能損害、黃疸、腹水、麻痹性腸梗阻、非靶器官栓塞等。上述反應(yīng)多為一過性的,對(duì)癥處理即可。其中發(fā)熱多為腫瘤壞死吸收熱，常可至38—39二、放射介入診療規(guī)范（一）中樞及頭頸部介入治療第一章血管造影第一節(jié)全腦血管造影術(shù)【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證:①顱內(nèi)外血管性病變的診斷及鑒別診斷。如出血性缺血性腦血管病變;②自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病因檢查；③頭面部富血性腫瘤,術(shù)前了解血供狀況：④觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性：⑤頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查.禁忌證：①有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者；②有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；③腦疝晚期、腦干功能衰竭者。操作要點(diǎn)：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺操作步驟：①患者取仰臥位,常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)消毒鋪單,暴露兩側(cè)腹股溝部.②接高壓注射器并抽吸造影劑。所有連接裝置要求無氣泡。肝素鹽水沖洗造影管。③穿刺點(diǎn)選腹股溝韌帶下1。5—2cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，局部浸潤(rùn)麻醉后穿刺股動(dòng)脈，進(jìn)針角度與皮膚呈30一45℃。④穿刺成功后,在短導(dǎo)絲的輔助下置人鞘管,側(cè)孔推注肝素鹽水約5ml.⑤置入造影管，在透視下依次行全腦血管造影,包括雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈.對(duì)血管迂曲者,導(dǎo)管不能到位時(shí)，可使用導(dǎo)絲輔助.老年患者應(yīng)自下而上分段行各主干動(dòng)脈造影，必要時(shí)以豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影。⑥【并發(fā)癥及處理】①穿刺部位血腫，可能是患者凝血機(jī)制障礙，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集藥物所致，患者煩躁，過早過多運(yùn)動(dòng)下肢，有高血壓、動(dòng)脈硬化或血管彈性差,小血腫(直徑<10cm）一般不予處理。大血腫(直徑>10cm)24h后局部熱敷或理療.造成局部壓迫者可切開清除。②血管痙攣,可能由于導(dǎo)管或?qū)Ыz刺激血管內(nèi)膜，動(dòng)脈粥樣硬化,血管痙攣后可緩慢推注抗凝藥或擴(kuò)血管藥物，如嬰粟鹼15mg加10ml等滲鹽水。③血管夾層,可能是導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)入內(nèi)膜下或注射造影劑壓力過大，防治：在透視下監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的方向和位置,遇到阻力時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行插入。股動(dòng)脈處多為順行夾層，可自愈。主動(dòng)脈夾層，需控制性降壓及請(qǐng)胸心血管外科處理.④血栓形成或栓塞可能與患者處于高凝狀態(tài)，斑塊脫落有關(guān)血栓形成后要保持鎮(zhèn)靜，全面造影。找出栓子的位置，立即行溶栓治療。第二節(jié)脊髓血管造影術(shù)【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①脊髓血管性病變；②部分腦蛛網(wǎng)膜下腔出血而腦血管造影陰性者；③了解脊髓腫瘤與血管的關(guān)系；④脊髓富血管腫瘤的術(shù)前栓塞；⑤脊髓血管性病變復(fù)查。禁忌證:①有嚴(yán)重出血傾向或有出血性疾病者；②有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者；③有嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化者。【操作要點(diǎn)】①同腦血管造影。②造影前，必須在透視下貼鉛號(hào)或其他標(biāo)記物，明確相應(yīng)椎體的位置.③造影必須包括所有的脊髓動(dòng)脈，如雙側(cè)椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干、各肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骼內(nèi)動(dòng)脈。④肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈的常規(guī)注射劑量是2ml/s，共2—5ml。若有高血流的病變,可適當(dāng)加量。【并發(fā)癥及處理】同腦血管造影。個(gè)別患者可致癱瘓及感覺障礙等癥狀加重，可能與導(dǎo)管刺激引起動(dòng)脈痙攣及血流被阻斷，從而加重脊髓缺血所致。造影前,應(yīng)用地塞米松及鈣離子拮抗藥.選擇導(dǎo)管不能過粗，以5F為宜。第二章出血性腦血管病第一節(jié)顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤【臨床要點(diǎn)】腦動(dòng)脈瘤是腦血管壁的局限性異常膨出或節(jié)段性擴(kuò)張，最常見的部位依次是前交通動(dòng)脈（30-35%）、后交通動(dòng)脈開口處(30-35%）、大腦中動(dòng)脈分叉和其它部位（20—30％)，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀和體征：頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇及精神癥狀，腦膜刺激征、單側(cè)或雙側(cè)錐體柬征、眼底出血、可有—側(cè)動(dòng)眼種經(jīng)麻痹、單癱或偏癱、失語(yǔ)、感覺障礙、視野缺損等.【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①絕對(duì)適應(yīng)證：動(dòng)脈瘤勁/體比是介入治療的重要指標(biāo)，囊狀動(dòng)脈瘤勁/體比小于或等于1/2或動(dòng)脈瘤勁小于等于4mm；②經(jīng)神經(jīng)外科檢查認(rèn)為不能或難以經(jīng)手術(shù)夾閉的顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤、海綿竇段、顳骨巖部動(dòng)脈瘤和形態(tài)奇特、解剖復(fù)雜動(dòng)脈瘤；③手術(shù)夾閉失敗、或術(shù)后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤；④患者一般情況差不宜手術(shù)或其它原因不接受手術(shù)治療.【禁忌證】①插管途徑動(dòng)脈嚴(yán)重硬化、迂曲導(dǎo)管難以準(zhǔn)確到位操作困難者;②患者病情危重臨床癥狀達(dá)V級(jí)或Glasgow評(píng)分5—6分以下不能耐受手術(shù)者；③顱內(nèi)、勁內(nèi)動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤者，血管閉塞實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性不宜行閉塞載瘤動(dòng)脈的治療；④動(dòng)脈瘤大小（〈2mm）也不宜行栓塞治療。【操作要點(diǎn)】1．常規(guī)腦血管造影,明確動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小、體/勁比及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況。2.術(shù)中靜脈持續(xù)滴注尼莫通,全身肝素化（125U/kg經(jīng)導(dǎo)管注入肝素，如2h后繼續(xù)治療，按62。5U/kg追加肝素)3.動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞:根據(jù)造影結(jié)果選擇1-2個(gè)最佳工作角度，使瘤勁和瘤體均顯示清楚。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置及形態(tài)進(jìn)行微導(dǎo)管塑形。微導(dǎo)管的操作要緩慢平滑地行進(jìn)。微導(dǎo)管頭端不能頂在動(dòng)脈瘤壁上。彈簧圈的選擇要根注測(cè)量動(dòng)脈瘤的結(jié)果，第1個(gè)彈簧圈的直徑應(yīng)該大于瘤頸，等于或稍大于瘤體最小徑，盡可能長(zhǎng)一些，使其在瘤內(nèi)能緊貼瘤壁盤成籃狀。對(duì)于新近出血的小動(dòng)脈瘤,應(yīng)盡可能選擇柔軟的彈簧圈.彈簧圈的位置放置合適后要進(jìn)行造影證實(shí)，確信無正常血管閉塞再行解脫。彈簧圈填塞要盡可能致密。4.球囊再塑形保護(hù)技術(shù)：適用于寬頸動(dòng)脈瘤。液態(tài)栓塞劑栓塞時(shí)，必須使用保護(hù)球囊。盡可能縮短球囊閉塞栽瘤動(dòng)脈的時(shí)間,一般每次不超過5min。彈簧圈栓塞需盡量致密.5．支架輔助技術(shù)：需準(zhǔn)備相應(yīng)尺寸的自膨式支架或球囊擴(kuò)張式支架。必要時(shí)使用保護(hù)球囊.適用于寬頸動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤附近栽瘤動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的病例。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)充分給予抗血小板聚集藥物，避免彈簧圈與支架纏繞,并應(yīng)避免支架的移位和塌陷。6。載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù):①適應(yīng)證及條件，頸內(nèi)動(dòng)脈及后循環(huán)梭形、寬頸、巨大動(dòng)脈瘤；無法或不適合行瘤內(nèi)栓塞者，如假性或夾層動(dòng)脈瘤;側(cè)支循環(huán)代償充分，球囊閉塞試驗(yàn)(BOT)陰性。②球囊閉塞試驗(yàn)陰性的臨床標(biāo)志，無神經(jīng)系統(tǒng)障礙,強(qiáng)化試驗(yàn)（降壓20一30mmHg，20—30min）陰性.③側(cè)支循環(huán)代償充分的影像學(xué)標(biāo)志為球囊閉塞后,行健側(cè)腦動(dòng)脈造影時(shí)，患側(cè)毛細(xì)血管充盈良好；雙側(cè)靜脈期同時(shí)出現(xiàn)，患側(cè)充盈時(shí)間與健側(cè)充盈時(shí)間相差〈1.5s。【并發(fā)癥及處理】常見并發(fā)癥有：1．腦血管痙攣：①原因，動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激。②處理，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在行腦血管造影前常規(guī)給予血管解痙藥，操作中如出現(xiàn)應(yīng)給予嬰粟鹼。2．血栓形成：①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后沒有充分進(jìn)行抗血小板聚集的治療，同軸系統(tǒng)沒有進(jìn)行持續(xù)灌注。②處理,按急癥溶栓常規(guī)溶檢，應(yīng)在動(dòng)脈瘤完全致密填塞后進(jìn)行溶栓。盡量采用微導(dǎo)管超選擇溶栓。溶栓藥的劑量盡可能減小，應(yīng)以影像上血管通暢為標(biāo)準(zhǔn).3．動(dòng)脈瘤破裂出血：①原因，動(dòng)脈瘤自然破裂,導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂,彈簧圈過度填塞而導(dǎo)致?lián)纹苿?dòng)脈瘤。②處理，保持鎮(zhèn)靜。中和肝素,給予止血藥物。降低體循環(huán)血壓，減少破口出血。迅速致密填塞動(dòng)脈瘤。減少載瘤動(dòng)脈內(nèi)造影劑的注射。降低顱內(nèi)壓.栓塞術(shù)后常規(guī)CT掃描。4．腦缺血：①原因，血管痙攣及其它血管病變、大動(dòng)脈瘤栓塞后機(jī)械壓迫、載瘤動(dòng)脈閉塞后側(cè)支循環(huán)不足、手術(shù)操作時(shí)間過長(zhǎng)。②處理,對(duì)于機(jī)械性壓迫者，給予升壓、抗凝、擴(kuò)容治療;血循環(huán)代償不足者，若升壓、抗凝、擴(kuò)容治療無效時(shí)，可行急診搭橋術(shù)。5.彈簧圈斷裂、移位處理:①一旦發(fā)生，盡可能將彈簧圈從血管內(nèi)拉出。②無法取出者，盡可能將彈簧圈解旋,拉至降主動(dòng)脈內(nèi).③取出失敗后給予升壓、抗凝、擴(kuò)容治療。④取出失敗時(shí)，也可用支架將彈簧圈游離部分貼附至動(dòng)脈壁上。【療效評(píng)價(jià)】傳統(tǒng)的治療是開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸,隨著材料科學(xué)的進(jìn)步動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，對(duì)于同時(shí)適合手術(shù)和血管內(nèi)治療的腦動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)治療其近期療效已顯著優(yōu)于開顱手術(shù)。動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突段以下或位于后循環(huán)系統(tǒng)，手術(shù)難度太，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞治療.第二節(jié)外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈一海綿竇痿【臨床要點(diǎn)】任何原因致使海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支破裂都會(huì)導(dǎo)致直接動(dòng)靜脈瘺。須先行腦血管造影，明確病變部位,經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管送入攜帶球囊的微導(dǎo)管至瘺口處,解脫球囊，堵塞瘺口.臨床表現(xiàn)：①眼部癥狀：視力喪失，搏動(dòng)性突眼,上眼瞼下垂，球結(jié)膜水腫，眶部雜音，眼瞼腫脹，靜脈視網(wǎng)膜病，眼內(nèi)壓增高及磨宿等。②血管雜音。③神經(jīng)功能障礙。④鼻及顱內(nèi)出血。⑤頭痛.⑥同時(shí)伴隨的頭面部創(chuàng)傷。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證:1。外傷性勁內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺2。勁內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺急診適應(yīng)證:①視力在短時(shí)間內(nèi)急劇下降、眼部癥狀逐漸加重、眼內(nèi)壓>40mmHg；②急性腦缺血造成偏癱、意識(shí)障礙；③發(fā)生顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血;④大出血和鼻出血;⑤異常靜脈引流至皮層靜脈，增加了腦出血和靜脈高壓的危險(xiǎn)。3.因手術(shù)或栓塞失敗，將瘺口近心段勁內(nèi)動(dòng)脈閉塞,而瘺口遠(yuǎn)段未閉,因盜取顱內(nèi)血液，且以眼靜脈為主要回流者，采取經(jīng)眼上靜脈入路。禁忌證：1.全身情況不能耐受治療或患者和家屬拒絕血管內(nèi)介人治療。2。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。3。硬腦膜動(dòng)脈瘺的海綿竇型。【操作要點(diǎn)】治療途徑：通過動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈聯(lián)合進(jìn)行治療。材料準(zhǔn)備：6一8F導(dǎo)管鞘,6—8F導(dǎo)引導(dǎo)管,首選可脫性球囊及輸送系統(tǒng)；導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲；液態(tài)栓塞劑、造影劑;可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng),游離彈簧圈等。栓塞要點(diǎn)：全身肝素化，根據(jù)瘺口大小及海綿竇狀況，選擇適當(dāng)型號(hào)的球囊。必須確認(rèn)球囊位于海綿蜜內(nèi)，方可解脫。③當(dāng)瘺口過大，需選用多個(gè)球囊閉塞瘺口時(shí)，第1個(gè)球囊應(yīng)盡可能放遠(yuǎn)，給第2個(gè)球囊留出空間。④避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改變，引起眼或腦部癥狀急劇加重。⑤只有單支引流靜脈者，海綿竇腔過大時(shí),可將球囊置于引流靜脈近端.⑥若屢口過小，可選擇適當(dāng)微彈簧圈栓塞,最好選擇帶纖毛彈簧豳，彈簧圈填塞力求致密。如彈簧圈填塞不夠致密，造影顯示還有殘余引流時(shí)，可使用NBCA在彈簧圈間隙內(nèi)注射。【療效評(píng)價(jià)】血管內(nèi)治療是治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈一海綿竇瘺最優(yōu)先考慮、最可靠的治療方法。【并發(fā)癥及處理】①腦神經(jīng)癱瘓:—般在2—5周后恢復(fù)；②假性動(dòng)脈瘤：一般不需要處理。但應(yīng)積極治療有癥狀的假性動(dòng)脈瘤；③球囊早脫：比較少見,可對(duì)癥治療;④過度灌注：控制性降低血壓;⑤栓塞球囊移位:由于引流方向的改變，引起眼部或腦部癥狀急劇加重。第三章缺血性腦血管病第一節(jié)頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)【臨床要點(diǎn)】腦卒中已經(jīng)成為第一位導(dǎo)致死亡的疾病,而其中缺血性卒中占80％以上，缺血性卒中發(fā)病的重要原因之一是顱外頸動(dòng)脈狹窄，可經(jīng)DSA動(dòng)脈造影得到確診。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：①無癥狀者但血管狹窄程度>75％,有癥狀者(TIA或卒中發(fā)作)其血管狹窄程度〉50％；②血管狹窄程度＜50％,有潰瘍性斑塊形成；③某些肌纖維發(fā)育不良者，大動(dòng)脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄；④放療術(shù)后狹窄或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架置入術(shù)后再狹窄；⑤急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄;⑥由于頸部腫瘤等壓迫而致的狹窄.狹窄率（％）=（l一最狹窄動(dòng)脈直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管徑）x100％。禁忌證:①3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血,2周內(nèi)有新鮮腦梗死灶者；②不能控制的高血壓者；③對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物禁忌者;④頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞者；⑤伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且不能提前或同時(shí)處理者；⑥在30d內(nèi)，預(yù)計(jì)有其他部位外科手術(shù)者。⑦2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者；⑧嚴(yán)重心、肝、腎疾病及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者.【操作要點(diǎn)】①經(jīng)股動(dòng)脈采用seldinger技術(shù)穿刺，一般放置8F導(dǎo)管鞘,連接加壓等滲鹽水持續(xù)滴注沖洗。②8F導(dǎo)引導(dǎo)管后面接Y形閥或止血閥,并與加壓等滲鹽水連接，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下，導(dǎo)管放在患側(cè)頸總動(dòng)脈,頭端位置距離狹窄約3-5cm。對(duì)過度迂曲的頸總動(dòng)脈可以使用交換導(dǎo)絲，將導(dǎo)引導(dǎo)管交換到位。③通過導(dǎo)引導(dǎo)管血管造影測(cè)量狹窄長(zhǎng)度和直徑，選擇合適支架，并行患側(cè)狹窄遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈造影，以備支架置人后對(duì)照。④通過導(dǎo)引導(dǎo)管將保護(hù)裝置小心穿過狹窄段，并釋放在狹窄遠(yuǎn)端4—5cm⑤撤出擴(kuò)張球囊后置人支架,造影檢查置入支架后殘余狹窄管徑，酌情做支架內(nèi)后擴(kuò)張.⑥最后撤出保護(hù)裝置，行頸部及患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈造影，并與術(shù)前對(duì)比。【療效評(píng)價(jià)】血管內(nèi)治療與傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)比較具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，避免了頸部開刀及其可能導(dǎo)致的顱神經(jīng)損害及頸部血腫，是一項(xiàng)安全有效的治療手殷.【并發(fā)癥及其處理】①心律失常：為最常見并發(fā)癥,一般發(fā)生在球囊擴(kuò)張時(shí)或支架置放人后,可出現(xiàn)心率下降，應(yīng)在擴(kuò)張前5min靜脈給予阿托品0.5—1mg。術(shù)前心率＜50次/min者或伴有心功能不全者，可以在術(shù)前置入臨時(shí)起搏器,術(shù)后3-6h左右拔出。②血壓下降：若下降不超過20mmHg,可以暫不處理，支架置人6h內(nèi)收縮壓持續(xù)下降〈100mmHg者,可以給予腎上腺素或多巴胺治療.③栓子脫落:無癥狀者可以不做特殊處理。④血栓形成：在確定沒有顱內(nèi)出血或出血傾向時(shí)，可以做動(dòng)脈內(nèi)溶栓.⑤過度灌注:在術(shù)前分析有過度灌注高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在擴(kuò)張之后要控制血壓（收縮壓維持在100-130mmHg)。有條件者應(yīng)做TCD監(jiān)測(cè)。⑥血管痙攣：使用保護(hù)裝置或較硬的交換導(dǎo)絲O.46mm(0.018inch）可能會(huì)導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血管痙攣，一般不做特殊處理，撤出導(dǎo)絲和保護(hù)裝置后，痙攣會(huì)解除.有嚴(yán)重痙攣時(shí)，若遠(yuǎn)端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物.第二節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)【臨床要點(diǎn)】顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療的目標(biāo)是重建狹窄血管，改善腦血供。用支架血管內(nèi)成形技術(shù)在狹窄血管沒有完全閉塞之前恢復(fù)正常血流.【適應(yīng)證禁忌證】適應(yīng)證：①癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度〉50％；②狹窄遠(yuǎn)端血管正常，后循環(huán)血管病變長(zhǎng)度<20mm,前循環(huán)血管病變長(zhǎng)度〈15mm；③急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄.禁忌證:①腦梗死后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙;②慢性完全血管閉塞;③狹窄段呈銳角；④狹窄段血管正常管徑＜2mm；⑤顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄;⑥先天性發(fā)育不良；⑦煙霧病、動(dòng)脈炎等少數(shù)不明原因的病變;⑧腦梗死后2周內(nèi);2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死⑨嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變⑩預(yù)計(jì)生命存活<2年。【操作要點(diǎn)】有條件者，盡量做氣管插管和全身麻醉.\經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺,使用6F導(dǎo)管鞘。全身肝素化。④一般使用單導(dǎo)絲技術(shù)，導(dǎo)絲要求在0。36mm0.014inch），長(zhǎng)度180—190cmo導(dǎo)絲頭端軟頭長(zhǎng)度〉10cm。若狹窄段存在夾層或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，使用微導(dǎo)管技術(shù)，超選擇造影證實(shí)微導(dǎo)管穿過狹窄段，進(jìn)人血管腔后,用0。36mm（0。014inch）交換導(dǎo)絲(300cm），然后再置入支架。⑤可以選擇球囊擴(kuò)張式支架，也可選擇自膨式支架。選擇自膨式支架一定要進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。⑥球囊擴(kuò)張式支架釋放壓力為所選擇支架的命名壓(Nominalpressure)，逐步緩慢加壓.若釋放支架后，在血管內(nèi)仍有殘余狹窄．可以選擇擴(kuò)張球囊行支架內(nèi)后擴(kuò)張.⑦高度狹窄的患者伴有側(cè)支循環(huán)欠佳者，在支架釋放前應(yīng)注意控制血壓,收縮壓為基礎(chǔ)血壓下降20—30mmHg，支架置人術(shù)后24h仍然維持低血壓。但若存在其他血管狹窄，應(yīng)注意血壓不能過低，以免造成低灌注性梗死。⑧術(shù)后不中和肝素,3-6h后拔出導(dǎo)管鞘。【療效評(píng)價(jià)】顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架血管內(nèi)成形術(shù)可有效地改善腦供血，避免腦梗塞的發(fā)生。【并發(fā)癥及其處理】①血管破裂：發(fā)生在球囊預(yù)擴(kuò)張或支架置人過程中，根據(jù)情況采取補(bǔ)救措施，可以先用球囊封閉破裂處,并立即中和肝素,酌情給予外科修補(bǔ);在無穿支動(dòng)脈部位，可以嘗試帶膜支架.②血栓形成：處理方法同頸動(dòng)脈支架置人術(shù)。③穿支動(dòng)脈閉塞:可以用擴(kuò)容、升高血壓等方法治療，慎用動(dòng)脈內(nèi)溶栓.④再狹窄：評(píng)估后可以用球囊擴(kuò)張或再次支架置入。⑤腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血：酌情給予對(duì)癥處理.第三節(jié)急性動(dòng)脈血栓形成經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓【臨床要點(diǎn)】急性腦動(dòng)脈血栓形成致腦梗塞其治療效果很大程度上取決于血管再通的時(shí)間，溶栓治療主要是使血管開通時(shí)間提前，減輕腦水腫。減少腦出血的發(fā)生,避免腦組織再灌注損傷。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證:①年齡在80歲以下:②有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù)1h以上：③CT檢查，無低密度灶，且排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾病;④無出血傾向.⑤頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病在6h之內(nèi)，但若為進(jìn)展性卒中，可延長(zhǎng)止12小時(shí),椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病在72h之內(nèi)。禁忌證:①臨床上癥狀呈明顯改善趨勢(shì)；②有出血傾向；③在2個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或有外傷史;④重要臟器功能障礙或衰竭；⑤治療前收縮壓〉180mHg，或舒張壓〉110mmHg.⑥介入治療中并發(fā)的急性血栓形成和腦栓塞患者。【操作要點(diǎn)】全腦血管造影;②確定血栓形成部位和動(dòng)脈閉塞程度，將微導(dǎo)管送到栓塞部位，緩慢持續(xù)注射溶栓劑進(jìn)行局部溶栓,尿激酶20—30萬U加入0。9％氯化鈉注射液100-250ml中,以1萬U/min的速度加壓，尿激酶用量應(yīng)控制在100萬U以內(nèi)；③通常給藥時(shí)間為30分鐘—2小時(shí)，如發(fā)現(xiàn)血管已再通,即可停止；④血管再通后發(fā)現(xiàn)有明顯的狹窄時(shí)，應(yīng)同時(shí)行支架成形術(shù)，可預(yù)防術(shù)后再次血栓形成導(dǎo)致血管再閉塞。⑤對(duì)于藥物溶栓效果不明顯的病例，可以考慮采用機(jī)械性的方法如碎栓術(shù)、抽吸術(shù)等以再通血管。【療效評(píng)價(jià)】直接發(fā)現(xiàn)閉塞的血管,直接在血栓部們位給藥減少用藥量,可以直接機(jī)械性溶栓使血栓碎裂.閉塞血管再通率高.【并發(fā)癥及其處理】溶栓后出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集藥物治療.若顱內(nèi)血腫超過30ml,應(yīng)開顱手術(shù)清除血腫。第四章良性腫瘤第一節(jié)腦膜瘤外科術(shù)前栓塞術(shù)【臨床要點(diǎn)】腦膜瘤是成人常見顱內(nèi)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15％一20％.其好發(fā)部位為矢狀竇旁、大腦鐮旁、蝶骨嵴、前顱窩底及嗅溝。主要癥狀為頭痛、視力障礙和局部性癲癇.Manelfe將其分為四型：I型為單純頸外動(dòng)脈供血；Ⅱ型為頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合供血，以頸外動(dòng)脈為主；Ⅲ型為頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合供血，以頸內(nèi)動(dòng)脈供血為主;Ⅳ型為單純性頸內(nèi)動(dòng)脈供血。不同部位的腫瘤，其供血?jiǎng)用}有所不同。腫瘤位于一側(cè)顱板時(shí)，多由同側(cè)腦膜中動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈供血;位于矢狀竇附近多由上述動(dòng)脈兩側(cè)供血；靠枕后區(qū)多由枕動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈后支等供血;中顱窩者除上述動(dòng)脈外，尚有腦膜副動(dòng)脈等供血；腫瘤突向顱內(nèi)較多者,多由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥:上述I、Ⅱ、Ⅲ型均適合于頸外動(dòng)脈外科術(shù)前栓塞。禁忌癥：1。心、腎功能嚴(yán)重不全患者;嚴(yán)重高血壓患者；2。全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者;3。存在頸內(nèi)外動(dòng)脈變異或存在異常交通支者。【操作要點(diǎn)】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影，了解腫瘤供血?jiǎng)用}的數(shù)量和分布；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插入靶動(dòng)脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注人栓塞劑;主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；拴塞術(shù)后3-7天手術(shù)切除。【療效評(píng)價(jià)】腦膜瘤術(shù)前栓塞可明顯減少腫瘤供血，減少術(shù)中出血，利于手術(shù)切除。另外栓塞可縮小腫瘤體積，減輕臨床癥狀，亦可應(yīng)用于部分病人的姑息治療.【并發(fā)癥及其處理】1．頸外動(dòng)脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流人頸內(nèi)動(dòng)脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈的“危險(xiǎn)吻合"支栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞荊,慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防這類并發(fā)癥。2．少數(shù)病人顎淺動(dòng)脈栓塞后可因頭皮缺血引起疼痛，栓塞時(shí)注意保留顳淺動(dòng)脈主干，術(shù)后給予地塞米松，可以預(yù)防和緩解.一旦頭皮缺血壞死,則應(yīng)及時(shí)給予抗菌素和外科治療。第二節(jié)造釉細(xì)胞瘤【臨床要點(diǎn)】造釉細(xì)胞瘤是頜骨中最常見的牙源性良性腫瘤,約占牙源性腫瘤的63％，好發(fā)于青壯年，早期無明顯癥狀，生長(zhǎng)緩慢，逐漸發(fā)展可使頜骨膨大變形.腫瘤較大者可壓迫血管，并可見大量新生腫瘤血管.【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)癥：臨床確診的造釉細(xì)胞瘤均為適應(yīng)癥.禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者；嚴(yán)重高血壓患者；2。全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者;3.存在頸內(nèi)外動(dòng)脈變異或存在異常交通支者。【操作要點(diǎn)】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影，了解腫瘤供血?jiǎng)用}的數(shù)量和分布;導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插人靶動(dòng)脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注入栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后3—7天手術(shù)切除。【療效評(píng)價(jià)】術(shù)前栓塞可明顯減少腫瘤供血，減少術(shù)中出血，利于手術(shù)切除。另外栓塞可縮小腫瘤體積，減輕臨床癥狀。亦可應(yīng)用于部分病人的姑息治療。【并發(fā)癥及其處理】頸外動(dòng)脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流入頸內(nèi)動(dòng)脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈的“危險(xiǎn)吻合”支栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑,可預(yù)防此類并發(fā)癥。第三節(jié)鼻咽纖維血管癌【臨床要點(diǎn)】鼻咽部纖維血管瘤占鼻咽部腫瘤的15％，最常見于8-23歲的青年男性，為無包膜的纖維血管良性腫物。首發(fā)癥狀常常是鼻塞和鼻衄。腫瘤向周圍侵犯可出現(xiàn)突眼、面顳部腫脹、眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓等癥狀。鼻咽鏡檢查可見鼻腔內(nèi)分葉狀灰紅色腫物。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥:臨床確診的鼻咽部纖維血管瘤均為適應(yīng)癥。禁忌癥：1。心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2。全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者;3.存在頸內(nèi)外動(dòng)脈變異或存在異常交通支者。【操作要點(diǎn)】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影，了解腫瘤供血?jiǎng)用}的數(shù)量和分布；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插入靶動(dòng)脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注入栓塞劑使供血?jiǎng)用}主干血流停滯，腫瘤染色大部分消失；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；栓塞術(shù)后3—7天手術(shù)切除。注意危險(xiǎn)吻合血管的存在。避免顱內(nèi)栓塞。【療效評(píng)價(jià)】減少術(shù)中出血,使手術(shù)視野清楚,利于腫瘤完全切除，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。【并發(fā)癥及其處理】l。術(shù)后所有患者出現(xiàn)咽部異物感、惡心、嘔吐及頭痛，咽部異物感是因?yàn)檠什磕[塊急性缺血、水腫,導(dǎo)致腫塊急性增大造成的。術(shù)后給予脫水減壓、給氧、止吐等對(duì)癥處理一般2—4天即可緩解.2．術(shù)后發(fā)熱為腫瘤缺血壞死產(chǎn)生致熱物質(zhì)所致,栓塞術(shù)前后均常規(guī)給予抗生索支持治療，體溫控制在37.2℃一38.53．術(shù)后舌咽神經(jīng)麻痹、周圍性面癱及張口困難為咽升動(dòng)脈和部分面動(dòng)脈栓塞所致,一般術(shù)后一月內(nèi)可以自行恢復(fù)。4．顱內(nèi)神經(jīng)損傷：是因?yàn)樗ㄗ舆M(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈引起神經(jīng)功能障礙造成的.第五章惡性腫瘤第一節(jié)惡性膠質(zhì)瘤【臨床要點(diǎn)】惡性膠質(zhì)瘤，在治療上未取得突破性進(jìn)展，顯微神經(jīng)外科的進(jìn)步，提高了腫瘤全切率，盡管如此，惡性腦膠質(zhì)瘤的預(yù)后仍然很差。如何提高生存率仍然是當(dāng)今神經(jīng)外科主要研究課題之一，近幾年來選擇性導(dǎo)管技術(shù)，將導(dǎo)管插入腦動(dòng)脈至腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈，利用自然血流沖擊使其前端達(dá)到勁內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈開口以上，持續(xù)性化療藥物灌注，這樣不僅能夠增加局部藥物濃度，同時(shí)也使局部毛細(xì)血管血流速度減慢，更有效地發(fā)揮抗癌藥物的作用.【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證:1。由于腫瘤部位較深或接近重要結(jié)構(gòu)等失去手術(shù)機(jī)會(huì)者；2.手術(shù)前、后輔助以顱內(nèi)動(dòng)脈超選擇性化療；3。手術(shù)后復(fù)法發(fā)者。禁忌證:一般情況太差,不能耐受手術(shù)或顱內(nèi)高壓危象，或已進(jìn)人晚期者.【操作要點(diǎn)】穿刺插管，常規(guī)全腦血管造影，明確診斷，確定治療方法.②全身肝素化(按125U/kg，如2小時(shí)后繼續(xù)治療,按62.5U/kg追加)；③插入Magic導(dǎo)管，當(dāng)前端柔軟而可彎曲部分進(jìn)入導(dǎo)引管后，抽出導(dǎo)絲,待Magic導(dǎo)管尾端有血液溢出時(shí)，接抽有造影劑的1ml注射器，將Magic導(dǎo)管送出導(dǎo)引管，將Magic導(dǎo)管尖端超過眼動(dòng)脈開口以上。④化療開始前半小時(shí)，靜注20%甘露醇250—500ml，地塞米松10mg—20mg，開放血腦屏障.⑤將卡氮芥（BCNU）或嘧啶亞硝脲（ACNU)l00mg用5%葡萄糖溶液稀釋成50ml，用微量自動(dòng)泵注射器輸人，每分鐘1-2ml，在30—60分鐘輸完,藥物劑量一般100—150mg/每平方體表面積，盡量不超過每次250mg，加順鉑，用量為2mg/kg,治療結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素.【并發(fā)癥及處理】①腦血管痙攣、失語(yǔ)、肢體偏癱，為防止這種并發(fā)癥應(yīng)限制藥物濃度過高，不超過每平方米體表面積250mg的劑量,并最好不用BCNU(卡氮芥），改用ACNU（嘧啶亞硝脲);②如插管未超過眼動(dòng)脈開口，會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性視網(wǎng)膜炎。第二節(jié)鼻咽癌【臨床要點(diǎn)】是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占頭頸部惡性腫瘤的首位。好發(fā)部位在鼻咽頂后壁及咽隱窩。早期無明顯癥狀，中晚期多有涕血、鼻塞、耳鳴、聽力減退、頭痛，頸部淋巴結(jié)腫大和顱神經(jīng)損害等癥狀，95％為鱗癌。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)或未控制不宜再放療者；年老體弱,不適宜放療者；晚期頸上型鼻咽癌放療前的誘導(dǎo)化療；鼻咽癌大出血時(shí)的栓塞止血。禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者．嚴(yán)重高血壓患者；2．全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者;3.存在頸內(nèi)外動(dòng)脈變異或存在異常交通支者。【操作要點(diǎn)】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影,了解腫瘤供血?jiǎng)用}的數(shù)量和分布，咽升、腭升、頜內(nèi)動(dòng)脈是其主要供血?jiǎng)用}；導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插入靶動(dòng)脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注入化療藥：表阿酶素10MG+5FU1。0G+順鉑60MG，部分栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒；【療效評(píng)價(jià)】增強(qiáng)放療敏感性，提高患者生存質(zhì)量和生存率;鼻咽癌大出血時(shí)可以立刻止血;可以使腫瘤縮小，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。【并發(fā)癥及其處理】介入插管化療綜合治療鼻咽癌并發(fā)癥輕,患者基本能耐受。1．化療藥物毒性反應(yīng):惡心、嘔吐、低熱、白細(xì)胞下降、脫發(fā)等，對(duì)癥處理可緩解，結(jié)合中醫(yī)治療可明顯減少毒副反應(yīng)。2．局部毒性反應(yīng):口腔炎、局部脹痛及麻木，可用復(fù)方硼砂含漱液及少許激素治療。3．血栓形成造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞.全身肝素化可預(yù)防這類并發(fā)癥.4．頸外動(dòng)脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及栓塞劑返流人頸內(nèi)動(dòng)脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈的“危險(xiǎn)吻合”支栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑,可預(yù)防這類并發(fā)癥。第三節(jié)舌癌【臨床要點(diǎn)】舌癌居口腔癌的首位，好發(fā)于男性。98％為分化好的鱗癌、腺癌或未分化癌。多發(fā)生在舌側(cè)緣，其次是舌尖、舌背、舌根部.早期無癥狀，晚期可出現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限、固定、涎液外溢、進(jìn)食吞咽和語(yǔ)言困難.【適應(yīng)癥和禁總癥】適應(yīng)癥：臨床確診的舌癌；進(jìn)行手術(shù)前或手術(shù)后的藥物灌注化療或栓塞。禁忌癥：1。心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2．全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者；3．存在頸內(nèi)外動(dòng)脈變異或存在異常交通支者.【操作要點(diǎn)】舌動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈的第二分支,是舌的主要供血?jiǎng)用},供應(yīng)同側(cè)舌及舌下腺。導(dǎo)管應(yīng)該超選擇進(jìn)入。【療效評(píng)價(jià)】術(shù)前輔助性栓塞可協(xié)助手術(shù)順利進(jìn)行；化療適合姑息性和術(shù)前治療。【并發(fā)癥及其處理】介入插管化療綜合治療舌癌并發(fā)癥輕,患者基本能耐受。1．化療藥物毒性反應(yīng)：惡心、嘔吐、低熱、白細(xì)胞下降、脫發(fā)等，對(duì)癥處理可緩解，結(jié)合中醫(yī)治療可明顯減少毒副反應(yīng).2．局部毒性反應(yīng)：口腔炎、局部脹痛及麻木,可用復(fù)方硼砂含漱液及少許激寨治療.3．血栓形成造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。全身肝素化可預(yù)防這類并發(fā)癥。4．頸外動(dòng)脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及拴塞劑返流人頸內(nèi)動(dòng)脈,或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈的“危險(xiǎn)吻合”支栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈支造成腦神經(jīng)功能障礙.在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑，慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防此類并發(fā)癥。第四節(jié)其它頜面部惡性腫瘤【臨床要點(diǎn)】頜面部惡性腫瘤的治療主要以手術(shù)切除和放射治療為主，特別是早期患者。介人治療適于中晚期患者的姑息性治療，常與放療結(jié)合。部分患者經(jīng)過上述治療可使二期手術(shù)治療得以進(jìn)行。對(duì)于富血性腫瘤，術(shù)前輔助性栓塞有助于手術(shù)順利進(jìn)行。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：額面部惡性腫瘤手術(shù)前或手術(shù)后的藥物灌注化療或栓塞。禁忌癥：1。心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者。2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者。3。存在頸內(nèi)外動(dòng)脈變異或存在異常交通支者。【操作要點(diǎn)】常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影，了解腫瘤供血?jiǎng)用}的數(shù)量和分布;導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插人靶動(dòng)脈內(nèi)；在透視嚴(yán)密監(jiān)視下注人栓塞劑；主張選用固體栓塞劑，如明膠海綿顆粒;栓塞術(shù)后3-7天手術(shù)切除。動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注術(shù)(表阿酶素10MG+5FU1.0G+順鉑60MG)和動(dòng)脈栓塞術(shù)，后者適于富血性腫瘤的姑息性和術(shù)前治療。【療效評(píng)價(jià)】術(shù)前輔助性栓塞可協(xié)助手術(shù)順利進(jìn)行;化療適合姑息性和術(shù)前治療。【并發(fā)癥及其處理】化療栓塞術(shù)引起的常見并發(fā)癥為暫時(shí)性缺血而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭疼、張口受限、頒面部脹痛和低熱等。上述癥狀大多為血管痙攣和術(shù)中損傷所致,雖然癥狀僅需做一些對(duì)癥處理一般均可在短期內(nèi)減輕或消失，但強(qiáng)調(diào)術(shù)中透視下的嚴(yán)密觀察和插管過程中的輕柔操作仍十分必要.血栓形成造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。全身肝素化可預(yù)防這類并發(fā)癥。頸外動(dòng)脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹以及桂塞劑返流人頸內(nèi)動(dòng)脈，或栓子經(jīng)頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈的“危險(xiǎn)吻合”支栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈支造成腦神經(jīng)功能障礙。在透視下超選擇插管及低壓緩慢注射栓塞劑,慎用液態(tài)栓塞劑，可預(yù)防此類并發(fā)癥。第六章中樞神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部血管畸形第一節(jié)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形【臨床要點(diǎn)】腦動(dòng)靜脈畸形（AVM)是一種先天性局部腦血管上發(fā)生的變異，在病變部位腦動(dòng)脈與靜脈之間缺乏毛細(xì)血管,致使動(dòng)脈直接與靜脈相通，形成了腦動(dòng)靜脈之間的短路，產(chǎn)生一系列腦血流動(dòng)力學(xué)上紊亂。臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)的腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，30％表現(xiàn)為癲癇，20%表現(xiàn)為頭痛、癡呆或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。首次出血可能是致命的，主要為腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血.本病引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血僅次于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1.位于深部和腦重要功能中樞的AVM；2。直徑大于3cm，高血流量的AVM，畸形團(tuán)內(nèi)有明顯動(dòng)脈瘤的AVM；3。血?jiǎng)用}伴有假性動(dòng)脈瘤或血流相關(guān)的動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤逐漸增大者；4.顱內(nèi)AVM有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，神經(jīng)功能障礙者；5.造影過程中，血管破裂需要急診栓塞；6.不能或不愿意接受手術(shù)者。禁忌證:1.全身情況不能耐受；2.凝血功能障礙；3。彌散型AvM，無明確畸形團(tuán)結(jié)構(gòu)；4。病變?yōu)榈脱鳎?dǎo)管無法插入者；5.患者和家屬拒絕栓塞治療的.【操作要點(diǎn)】1、栓塞材料：IBCA，a-氰基丙汐酸正丁酯（NBcA）栓塞方法：①常規(guī)DSA腦血管造影：詳細(xì)了解血管畸形的位置、大小、供血?jiǎng)用}、引流靜脈情況及血管團(tuán)構(gòu)筑情況；全身肝素化（按125U/KG經(jīng)導(dǎo)管注入肝素,2小時(shí)后如繼續(xù)則按62。5U/KG；③將導(dǎo)引管進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈；④超選擇微導(dǎo)管插入動(dòng)靜脈畸形團(tuán)內(nèi)，如微導(dǎo)管無法到達(dá)畸形團(tuán)，可以借助微導(dǎo)絲弓引導(dǎo)：超選擇性造影，顯示供血和引流情況，并確認(rèn)微導(dǎo)管達(dá)畸形團(tuán)內(nèi)；調(diào)整球管位置使導(dǎo)管頭正對(duì)畸形團(tuán)；⑤根據(jù)超選擇性造影結(jié)果、A－V循環(huán)時(shí)間、所使用的導(dǎo)管等參數(shù)調(diào)制一定濃度的NBCA，同時(shí)微導(dǎo)管內(nèi)用5％的葡萄糖溶液反復(fù)沖洗；⑥在RoadInap下緩慢注射IBCA（濃度調(diào)制為50%，IBCA與碘苯酯為1:1或NBCA，直至畸形團(tuán)內(nèi)形成良好鑄形；當(dāng)有少量IBCA或NBCA返流人供血?jiǎng)用}時(shí)，快速拔除微導(dǎo)管；⑦根據(jù)造影復(fù)查情況,繼續(xù)或停止治療。【療效評(píng)價(jià)】單純栓塞可治愈部分顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。②不能單純栓塞治愈的但可為手術(shù)切除和立體定向放射治療創(chuàng)造條件。無法從解剖上治愈的病變，可通過栓塞緩解癥狀和降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。④目前微導(dǎo)管能夠到位的不能手術(shù)的深部顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、功能區(qū)和巨大的腦動(dòng)靜脈畸形、伴有動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)靜脈瘺等血管內(nèi)栓塞治療具有明顯優(yōu)勢(shì).⑤是腦動(dòng)靜脈畸形綜合治療的重要組成部分。【并發(fā)癥及處理】1．顱內(nèi)出血可能由于微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破血管、栓塞物致畸形血管破裂、閉塞引流靜脈、正常灌注壓突破、拔除微導(dǎo)管時(shí)牽拉血管破裂、術(shù)后遲發(fā)性引流靜脈淤滯血栓,處理：止血、脫水、降壓等保守治療,必要時(shí)手術(shù)。2．腦缺血和腦水腫可能由于栓塞正常動(dòng)脈、血管痙攣和血流動(dòng)力學(xué)的改變。處理：已經(jīng)誤栓并出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí),應(yīng)積極治療.給予擴(kuò)容、解痙、升壓等，以增強(qiáng)循環(huán)代償，改善局部血流。必要時(shí)手術(shù)治療.3．微導(dǎo)管斷裂可能由于栓塞前微導(dǎo)管受損、超選擇造影時(shí)注射壓力過大、微導(dǎo)管扭曲和打折栓塞前應(yīng)仔細(xì)檢查微導(dǎo)管,完好無損時(shí)方可使用。注射高濃度液體栓塞劑NBCA時(shí)，看到有返流時(shí)，應(yīng)立即拔管。必要時(shí)，微導(dǎo)管可留置在體內(nèi).有血管痙攣時(shí)，不可強(qiáng)行牽拉微導(dǎo)管，應(yīng)耐心等待或向微導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注解痙藥物。導(dǎo)管已經(jīng)斷裂時(shí)．對(duì)血管較粗、血流較快者，可以不處理。對(duì)血管較細(xì)，血流稍慢者，應(yīng)該部分肝素化治療l—2周，但要考慮到殘余動(dòng)靜脈畸形的出血風(fēng)險(xiǎn)。第二節(jié)鼻腔大出血血管內(nèi)栓塞術(shù)【臨床要點(diǎn)】發(fā)病機(jī)制：①髓內(nèi)出血損傷.②占位壓迫(血腫、大畸形團(tuán)、動(dòng)脈瘤）。③脊髓缺血.④少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，致使蛛網(wǎng)膜粘連.⑤靜脈高壓所致脊髓淤血。臨床癥狀：①脊髓動(dòng)靜脈畸形：蛛網(wǎng)膜下腔出血同時(shí)伴有癱瘓或神經(jīng)根性疼痛,進(jìn)行性感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。②髓周動(dòng)靜脈瘺：肢體癥狀進(jìn)行性加重,并且左、右肢體不對(duì)稱,可伴有神經(jīng)根一脊髓綜合征。病程7—9年可發(fā)展為截癱。③硬脊膜動(dòng)靜脈瘺：自下而上的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙和性功能障礙，2—4年發(fā)展為截癱.開始表現(xiàn)為單一的感覺、運(yùn)動(dòng)或尿道、肛門括約肌功能障礙。④Cobb's綜合征：脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓髓內(nèi)出血、脊髓壓迫癥狀、神經(jīng)根壓迫癥狀。【適應(yīng)癥】1.先天性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥；2.嚴(yán)重自發(fā)性和高壓性鼻出血;3.創(chuàng)傷性鼻出血4.鼻部小血管瘤：【操作要點(diǎn)】1。行勁外動(dòng)脈，雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈，面動(dòng)脈造影;2。全身肝素化；3。栓塞材料：明膠海綿，NBCA等第三節(jié)脊髓血管畸形【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：目前微導(dǎo)管能夠到位的脊柱脊髓血管畸形，患者全身情況可耐受,征得患者和家屬的同意，均可行栓塞治療。禁忌證：①全身情況不能耐受；②目前技術(shù)不能達(dá)到治療目的；③患者和家屬拒絕栓栓塞治療。【操作要點(diǎn)】脊髓動(dòng)靜脈畸形：①局部麻醉或全身麻醉。②首先選擇脊髓后動(dòng)脈、根軟膜動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。③經(jīng)脊髓前動(dòng)脈栓塞時(shí),導(dǎo)管一定要進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)，造影顯示無返流時(shí)，方可栓塞。④理想的栓塞材料是液體膠。⑤最先栓塞的目標(biāo)為畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤或大的動(dòng)靜脈瘺。⑥以顆粒栓塞時(shí)，應(yīng)遵循緩慢、少量、多次的原則，一旦發(fā)現(xiàn)循環(huán)變慢，應(yīng)立即停止,并造影評(píng)估。栓塞材料可以選擇絲線、硬膜、微粒（顆粒直徑必須>150μm）⑦大的動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的栓塞可以使用彈簧圈。髓周動(dòng)靜脈瘺:I型，一般栓塞較困難，若導(dǎo)管能夠到位,可使用少量NBCA或小彈簧圈將瘺口閉塞即可。應(yīng)反復(fù)研究每支供血?jiǎng)用}是否向同-瘺口供血。若為同一瘺口，可選擇一支易到達(dá)的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。材料可以使用適當(dāng)濃度的NBCA或微彈簧圈。若瘺口較大。微球囊(0—1號(hào))可以通過供血?jiǎng)用}，可使用可脫性球囊閉塞瘺口。Ⅱ型,一般使用彈簧圈或可脫性球囊.若血流速度極快，彈簧圈或可脫性球囊不穩(wěn)定時(shí)。可選擇不可脫性球囊，也可經(jīng)靜脈途徑栓塞.硬脊膜動(dòng)靜脈瘺：要求微導(dǎo)管頭端要盡量靠近瘺口處，栓塞材料只能使用液態(tài)栓塞荊.栓塞劑一定要彌散到引流靜脈起始端2mm處。其他（椎體、椎旁血管瘤、Cobbs綜合征）：①動(dòng)靜脈瘺和血管畸形團(tuán)，可以使用NBcA進(jìn)行栓塞.②動(dòng)靜脈瘺，可以使用NBCA、球囊、彈簧圈進(jìn)行栓塞。③椎體、椎旁的血管畸形，可以經(jīng)皮穿刺栓塞和(或)行椎體成形術(shù)。【療效評(píng)價(jià)】①部分脊髓血管畸形單純栓塞可以治愈。②降低手術(shù)難度，使手術(shù)切除成為可能。③無法從解剖學(xué)上治愈的病變栓塞治療可以緩解癥狀，降低出血和脊髓功能障礙及繼續(xù)加重的風(fēng)險(xiǎn)。【并發(fā)癥及處理】①誤栓致脊髓功能障礙。對(duì)癥治療有擴(kuò)容:低分子右旋糖苷等。抗凝：可使用肝素鈉或低分子肝素。②脊髓血管破裂。應(yīng)立即中和肝素，給予止血藥物,保留微導(dǎo)管于原位一段時(shí)間。③脊髓血管痙攣。解痙處理以嬰粟堿緩慢靜脈滴注；擴(kuò)容采用低分子右旋糖苷等。④脊髓靜脈栓塞或血栓性閉塞。給予抗凝、激素藥物,以控制脊髓水腫.必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓,切除殘余畸形血管。第四節(jié)頭面部海綿狀血管瘤【臨床要點(diǎn)】臨床上表現(xiàn)為藍(lán)色的軟性腫塊，觸之有囊狀感，可被壓縮，靜脈壓增加時(shí),病灶可增大,好發(fā)于眼眶周圍、口腔及下領(lǐng)等部位。位置表淺。易造成患者面容異常,周圍骨骼與軟組織受壓變形，導(dǎo)致局部功能損害。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：臨床確診的頭面部位置表淺的海綿狀血管瘤；禁忌癥：肌肉內(nèi)型的海綿狀血管瘤為相對(duì)。【操作要點(diǎn)】經(jīng)皮穿刺病灶，并向內(nèi)注射硬化劑。硬化劑：平陽(yáng)霉索、無水乙醇和魚肝油酸鈉等。體位應(yīng)該頭低足高；透視檢測(cè)；不相通的應(yīng)該分別注射；注射完畢應(yīng)該保持該體位30分鐘，以防止藥物過早流失.【療效評(píng)價(jià)】透視檢測(cè)可確保藥物不經(jīng)引流靜脈流失；藥物分布均勻；不易造成皮膚損傷.病灶影響容貌，造成局部功能損害和心理傷害。【并發(fā)癥及其處理】局部皮膚潰爛壞死應(yīng)給予抗菌素或外科治療.第五節(jié)頭面部動(dòng)靜脈畸形【臨床要點(diǎn)】一般不危及生命，但易造成面容異常、出血、潰瘍等，造成附近功能損傷。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：頭面部AVM；無絕對(duì)禁忌癥。禁忌癥：1。心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2.全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者，栓塞同血管造影禁忌癥；3.存在頸內(nèi)外動(dòng)脈變異或存在異常交通支者。【操作要點(diǎn)】其原則為對(duì)畸形血管床做永久性毛細(xì)血管水平栓塞。注意主干栓塞后側(cè)支循環(huán)可快速建立，不但起不到治療作用,反而對(duì)后繼栓塞治療造成困難。應(yīng)用PVA微粒可達(dá)末梢永久栓塞，明膠海綿和鋼圈一般不宜采用，僅適用于AVM并出血的緊急情況下止血。【療效評(píng)價(jià)】由于本病的栓塞治療遵從栓塞術(shù)的不完全消除特性,治療基本上是姑息性的，常需多次治療和配合外科手術(shù)治療。【并發(fā)癥及其處理】l.造影后頭痛為顱內(nèi)壓過高引起，可用脫水劑治療.2.血栓形成早造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，術(shù)中應(yīng)用全身肝紊化可預(yù)防，同時(shí)插管應(yīng)迅速，導(dǎo)管停留時(shí)問不宜過長(zhǎng)。造影劑注射流率壓力不宜過高。3．栓塞后頭面部局部出現(xiàn)紅腫及疼痛為栓塞后綜合癥，無須處理.4.局部缺血及皮膚壞死可給予抗菌素或外科治療。第六節(jié)頸外動(dòng)脈供血區(qū)出血【臨床要點(diǎn)】頸外動(dòng)脈出血的原因主要有兩類:1．不存在血管基本病變，如外傷、高血壓、凝血功能障礙等引起的出血.2．存在血管病變，如腫瘤、血管畸形、放療后壞死性血管炎等。臨床表現(xiàn)為鼻出血(鼻衄）、牙齦出血、外耳道出血及病變部位皮膚破損出血等。【適應(yīng)癥和禁忌癥】適應(yīng)癥：以上出血原因均為適應(yīng)癥；禁忌癥：1.心腎功能嚴(yán)重不全患者，嚴(yán)重高血壓患者；2.．全身衰竭不能經(jīng)受造影檢查的患者。【操作要點(diǎn)】常規(guī)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影，全面了解出血部位的血供情況，栓塞達(dá)小動(dòng)脈水平即可.材料為明膠海綿或PvA顆粒。【療效評(píng)價(jià)】可立即止血,效果立竿見影。【并發(fā)癥及其處理】I．術(shù)后所有患者出現(xiàn)咽部異物感、惡心、嘔吐及頭痛,咽部異物感是因?yàn)檠什磕[塊急性缺血、水腫，導(dǎo)致腫塊急性增大造成的。術(shù)后給予脫水減壓、給氧、止吐等對(duì)癥處理一般2—4天即可緩解。2術(shù)后發(fā)熱為被栓塞組織缺血壞死產(chǎn)生致熱物質(zhì)所致，栓塞術(shù)前后均常規(guī)給予抗生素支持治療,體溫控制在37。2℃3．術(shù)后舌咽神經(jīng)麻痹、周圍性面癱及張口困難為咽升動(dòng)脈和部分面動(dòng)脈栓塞所致，一般術(shù)后一月內(nèi)可以自行恢復(fù).4．顱內(nèi)神經(jīng)損傷。是因?yàn)樗ㄗ舆M(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈引起神經(jīng)功能障礙造成的。血栓形成造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。全身肝素化可預(yù)防此類并發(fā)癥。(二)呼吸系統(tǒng)介人治療第一章惡性腫瘤第一節(jié)原發(fā)支氣管肺癌【臨床要點(diǎn)】原發(fā)支氣管肺癌的臨床癥狀與腫瘤的部位、類型、大小、病程階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移等有密切關(guān)系.一般周圍肺癌早期無癥狀，而中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早而明顯。周圍型肺癌的診斷以CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺活檢為主；對(duì)于中央型肺癌,纖維支氣管鏡檢是確診的主要方法。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1．已失去手術(shù)機(jī)會(huì)而病灶仍局限于胸內(nèi)；2．可手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù);3．手術(shù)前局部化療以提高療效;4．手術(shù)切除后降低復(fù)發(fā)率；5．手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。禁忌癥：1．惡液質(zhì)或心、肺、肝、腎功能衰竭；2．高熱、嚴(yán)重感染及白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于正常值；3．嚴(yán)重出血傾向。【操作要點(diǎn)】經(jīng)股動(dòng)脈改良Seldinger穿刺,經(jīng)導(dǎo)管鞘在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將5FCobra導(dǎo)管置于T5一T6水平（氣管分叉處），在氣管分叉處上下一個(gè)椎體范圍內(nèi)上下滑動(dòng)，并逐步變換導(dǎo)管頭方向，插右支氣管動(dòng)脈導(dǎo)管尖朝向右后壁至前壁范圍內(nèi)，左支氣管動(dòng)脈則在左前壁至右側(cè)壁范圍內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)管頭在移動(dòng)過程中出現(xiàn)嵌頓或短暫停頓時(shí)，表示可能進(jìn)入動(dòng)脈分支，手推2ml一5ml造影劑，證實(shí)是否參與肺癌供血的支氣管動(dòng)脈。原發(fā)支氣管肺癌DSA表現(xiàn)：供血?jiǎng)用}增粗、扭曲，腫瘤內(nèi)可見增多扭曲、粗細(xì)不均、不規(guī)則的腫瘤血管及腫瘤染色。將擬灌注的抗癌藥物分別融于50ml生理鹽水中，逐一經(jīng)導(dǎo)管手推緩慢注入，藥物可在15min一30min內(nèi)注完.若存在多支腫瘤供血?jiǎng)用}，則應(yīng)按每條動(dòng)脈血的比例將抗癌藥物分成若干份逐一注入。藥物灌注時(shí)不宜太快，太快時(shí)腫瘤局部藥物濃度維持時(shí)間太短.達(dá)不到較佳效果．還會(huì)導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈內(nèi)藥物濃度太高損傷內(nèi)膜致供血?jiǎng)用}閉塞，給下次治療帶來困難。注人抗癌藥物時(shí)，若患者咳嗽較嚴(yán)重,可經(jīng)導(dǎo)管注入2％利多卡因1-2ml，咳嗽可立即緩解。找不到腫瘤供血?jiǎng)用}的患者，可將導(dǎo)管頭置于主動(dòng)脈弓頭頸動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)2cm-3cm【療效評(píng)價(jià)】支氣管動(dòng)脈化療灌注治療肺癌近期療效滿意，有效率可達(dá)50％以上，多血供腫瘤的有效率可達(dá)70％以上.一般認(rèn)為：中央型、多血供、單支氣管動(dòng)脈供血、體積較小的腫瘤經(jīng)多次治療，療效優(yōu)于周圍型、少血供、多支動(dòng)脈供血。【并發(fā)癥及其處理】高濃度造影劑損傷脊髓或脊髓動(dòng)脈阻塞造成脊髓缺血，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀,損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能降低或缺失及尿潴留等。預(yù)防的方法：1．盡可能使用非離子型造影劑，并減少用量。2灌注前一定要作支氣管動(dòng)脈造影,正確識(shí)別肋間動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈。處理：一旦出現(xiàn)上述癥狀,及時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，如低右、丹參等改善微循環(huán)；使用地塞米松和甘露醇，以減少脊髓水腫。第二節(jié)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤【臨床要點(diǎn)】肺轉(zhuǎn)移的途徑主要分為血行性和淋巴性轉(zhuǎn)移兩種類型，一般以血行轉(zhuǎn)移較為多見，有時(shí)可以兼有兩種類型的轉(zhuǎn)移瘤。大部分肺轉(zhuǎn)移瘤常不引起明顯臨床癥狀，僅在胸部檢查的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證:所有肺外腫瘸轉(zhuǎn)移至肺部者。禁忌證：1．身體其他部位有轉(zhuǎn)移者；2．同原發(fā)性肺癌。【操作要點(diǎn)】包括吏氣管動(dòng)脈灌注化療和肺動(dòng)脈灌注化療：1．支氣管動(dòng)脈灌注化療經(jīng)股動(dòng)脈改良Seldinger穿刺，經(jīng)導(dǎo)管鞘在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將5FCobra導(dǎo)管置于T5-T6水平（氣管分叉處),在氣管分叉處上下—個(gè)椎體范圍內(nèi)上下滑動(dòng)，并逐步變換導(dǎo)管頭方向,插右支氣管動(dòng)脈導(dǎo)管尖朝向右后壁至前壁范圍內(nèi)，左支氣管動(dòng)脈則在左前壁至右側(cè)壁范圍內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)管頭在移動(dòng)過程中出現(xiàn)嵌頓或短暫停頓時(shí),表示可能進(jìn)入動(dòng)脈分支，手推2ml～5ml造影劑，證實(shí)是否參與肺癌供血的支氣管動(dòng)脈.原發(fā)支氣管肺癌DSA表現(xiàn)：供血?jiǎng)用}增粗、扭曲,腫瘤內(nèi)可見增多扭曲、粗細(xì)不均、不規(guī)則的腫瘤血管及腫瘤染色.將擬灌注的抗癌藥物分別融于50ml生理鹽水中，逐一經(jīng)導(dǎo)管手推緩慢注入，藥物可在15min一30min內(nèi)注完.若存在多支腫瘤供血?jiǎng)用}，則應(yīng)按每條動(dòng)脈供血的比例將抗癌藥物分成若干份逐一注入.藥物灌注時(shí)不宜太快，太快時(shí)腫瘤局部藥物濃度維持時(shí)間太短，達(dá)不到較佳效果，還會(huì)導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈內(nèi)藥物濃度太高損傷內(nèi)膜致供血?jiǎng)用}閉塞,給下次治療帶來困難。注人抗癌藥物時(shí)，若患者咳嗽較嚴(yán)重,可經(jīng)導(dǎo)管注入2％利多卡因l一2ml，咳嗽可立即緩解.找不到腫瘤供血?jiǎng)用}的患者，可將導(dǎo)管頭置于主動(dòng)脈弓頭頸動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)2cm一3cm位置，注人抗癌藥物。2．肺動(dòng)脈灌注化療經(jīng)股靜脈穿刺，導(dǎo)管進(jìn)人股靜脈后,宜將其頂端略轉(zhuǎn)向前，再向上推進(jìn)即能通過髂靜脈進(jìn)入下腔靜脈、進(jìn)人右心房口部即可推注化療藥。【并發(fā)癥及其處理】支氣管動(dòng)脈灌注化療高濃度造影劑損傷脊髓或脊髓動(dòng)脈阻塞造成脊髓缺血，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀，損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能降低或缺失及尿潴留等。預(yù)防的方法：1．盡可能使用非離子型造影劑，并減少用量。2灌注前一定要作支氣管動(dòng)脈造影，正確識(shí)別肋間動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈。處理:一旦出現(xiàn)上述癥狀。及時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，如低右、丹參等改善微循環(huán);使用地塞米松和甘露醇，以減少脊髓水腫。肺動(dòng)脈灌注化療無須特殊處理。第三節(jié)乳腺癌【臨床要點(diǎn)】乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。其主要臨床表現(xiàn)為乳房腫塊，常為單個(gè)無痛性腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清楚。但是早期乳腺癌往往由于病灶較小，不易捫及.【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：中、晚期不能手術(shù)切除的乳腺癌；乳腺癌術(shù)后輔助化療；手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者.禁忌證：無絕對(duì)禁忌證。【操作要點(diǎn)】常規(guī)插管進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈后,導(dǎo)管頭后撤很容易進(jìn)入胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入更深分支，造影證實(shí)后行化療栓塞術(shù)。完成胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)的操作后，順著鎖骨下動(dòng)脈向前在腋動(dòng)脈尋找供養(yǎng)分支，再次行化療栓塞術(shù)。【療效評(píng)價(jià)】區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)沖擊化療無論是作為乳腺癌手術(shù)前的輔助治療，還是作為一種姑息性手段均有確切療效。特別是應(yīng)用于Ⅱ期及Ⅲ期的乳腺癌，它可縮小腫塊增加手術(shù)機(jī)會(huì)、減少術(shù)后腫塊復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可對(duì)遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生與發(fā)展產(chǎn)生抑制作用。【并發(fā)癥及其處理】無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。第二章CT導(dǎo)向下胸部介入第一節(jié)胸部經(jīng)皮穿刺活檢［臨床要點(diǎn)］經(jīng)皮穿刺胸部活檢是獲取胸部病變病理學(xué)診斷的重要手段之一，包括細(xì)胞學(xué)診斷和組織學(xué)診斷。【適應(yīng)癥與蔡忌證】適應(yīng)證:肺部結(jié)節(jié)或腫塊性病變：1．肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病灶，特別是40歲以上，有吸煙史、腫瘤家族史患者,經(jīng)正規(guī)抗炎治療或經(jīng)一定時(shí)間觀察后病變無變化或稍有增大時(shí)。2．肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),影像學(xué)檢查和其他方法不能確定是原發(fā)腫瘤，還是轉(zhuǎn)移腫瘤，是多源性腫瘤，還是肺腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。3．從影像學(xué)觀察看肺內(nèi)為轉(zhuǎn)移瘤。但原發(fā)灶不明．針活檢的目的是確定肺內(nèi)病變的組織學(xué)類型，為觀察原發(fā)灶提供線索.4．已知為肺惡性腫瘤，但需有組織學(xué)分型，以便為化療、放療或手術(shù)治療提供依據(jù).5．—側(cè)肺有惡性腫瘤,另側(cè)肺出現(xiàn)結(jié)節(jié)性或腫塊性病灶。6．胸部以外器官有惡性腫瘤，經(jīng)治療后病情緩解，隨之發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶，活檢以確定轉(zhuǎn)移瘤還是肺內(nèi)原發(fā)腫瘤。7．進(jìn)行免疫抑制治療的患者,肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶,針吸活檢鑒定是腫瘤還是炎癥。肺部其它病變：1．彌漫性肺間質(zhì)性病變：由于細(xì)針抽吸活檢不能提供肺組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的資料，故難以作出定性診斷，一般以經(jīng)皮針切割或組織學(xué)活檢或開放式活檢為好。2．肺部實(shí)變:影像學(xué)或其他方法疑為炎癥，針吸活檢為了取得微生物明確診斷。3．肺部浸潤(rùn)性病變：特別是局限性浸潤(rùn)性病變，其他檢查方法無法定性時(shí)。禁忌證:1．重癥肺氣腫、肺心病、肺動(dòng)脈高壓；2．不能控制;不能控制呼吸;病人不能合作；3．設(shè)計(jì)的穿針道上有肺大泡、肺囊腫性病變，針活檢會(huì)導(dǎo)致氣胸；4．肺內(nèi)病變疑為肺包蟲病或血管性病變；5．凝血功能嚴(yán)重障礙，不能糾正者；6．肺內(nèi)、縱隔內(nèi)或胸腔內(nèi)化膿性病變。【操作要點(diǎn)】經(jīng)皮經(jīng)胸針活檢的方式大致有以下幾種：細(xì)針抽吸活檢：屬細(xì)胞學(xué)活檢，采用20~25G細(xì)針；細(xì)針非抽吸活檢：也屬細(xì)胞學(xué)活檢；切割活檢：可用細(xì)針（18～20G）或者粗針（14～18G），為組織學(xué)活檢；環(huán)鉆針活檢：主要用于胸壁骨骼病變。若用置管法進(jìn)行膿腫引流，需用導(dǎo)絲、導(dǎo)管和擴(kuò)張器。導(dǎo)管可以是直的,端部逐漸變細(xì),有端孔，無側(cè)孔，也可以有側(cè)孔.還有些導(dǎo)管端部是彎的，稱豬尾巴導(dǎo)管，不易滑脫,有多個(gè)側(cè)孔。引流導(dǎo)管一般不需要太長(zhǎng),15~30cm即可。1．定位器械CT介入常用的定位器械有立體定向儀及柵格定位尺。2．穿刺技術(shù)和方法①體位根據(jù)病灶的位置讓病人取仰臥、俯臥或側(cè)臥位。決定體位的原則是病人舒適及方便穿刺。原則上穿刺針的方向要與地面平行或大致平行。②穿刺點(diǎn)的確定原則上是體表到病灶的最短距離點(diǎn)為穿刺點(diǎn).先在CT片上確定穿刺層面，在該層面的體表上定位標(biāo)尺，進(jìn)行數(shù)層CT掃描.訓(xùn)練病人用相同的呼吸時(shí)相屏氣，不要深呼吸.選擇最好的層面作為穿刺層面，此時(shí)體表可見標(biāo)尺的高密度影，確定最合適的穿刺點(diǎn),把CT床位定在穿刺層面，在體表打上光標(biāo)，根據(jù)標(biāo)尺在體表皮膚上畫出穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)選擇的原則除到病灶為最短距離以外,還要注意避開血管、葉間裂、肋骨、肩胛骨；盡量在水平或垂直方向進(jìn)行.③穿刺針的選擇根據(jù)病灶的大小、深淺以及周圍組織的關(guān)系選擇合適的穿刺針，原則上對(duì)淺表較大的腫塊，希望獲取較多的組織，可用較粗的切割針，其他則用細(xì)針.④穿刺進(jìn)針在CT圖象上測(cè)出穿刺點(diǎn)到預(yù)定穿刺目標(biāo)的距離和角度。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉。測(cè)量好穿刺深度，讓病人屏氣，按預(yù)定角度進(jìn)行穿刺。穿刺到位后進(jìn)行CT掃描，確定針尖是否在病灶內(nèi)。若需調(diào)整方向，要把針退到胸壁再進(jìn)行調(diào)整，或拔除重新穿刺。⑤抽吸組織CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)滿意部位后,讓病人屏氣，拔出針芯,接上20或50ml空針筒作負(fù)壓抽吸。抽吸時(shí)提拉穿刺針作上下0。5—1cm⑥標(biāo)本涂片拔出穿刺針后,用針筒將穿刺針內(nèi)的組織細(xì)胞注射到玻片上涂片。若組織較多或有組織塊可放人放有10%的福爾馬林的試管中。作石蠟包埋切片。【療效評(píng)價(jià)】經(jīng)皮肺穿刺活檢準(zhǔn)確率在90%以上。【并發(fā)癥及其處理】1。氣胸發(fā)生率為8％一61％,一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)讓患者靜臥,輕度可自行恢復(fù)，中度可用注射器抽氣l一2次可自愈，重度需閉式引流。2．出血給予靜臥，止血處理。3．針道種植較少見。第二節(jié)胸部腫瘤經(jīng)皮化學(xué)滅活術(shù)【臨床要點(diǎn)】經(jīng)皮肺穿刺肺部腫塊內(nèi)注射藥物屬一種輔助性治療方法，與支氣管動(dòng)脈灌注、肺動(dòng)脈灌注等介入技術(shù)配合使用可提高療效。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：同經(jīng)皮穿刺活檢。禁忌證：同經(jīng)皮穿刺活檢.【操作要點(diǎn)】常規(guī)穿刺同經(jīng)皮穿刺活檢.穿刺針到位后，向腫塊內(nèi)注射藥物應(yīng)緩慢進(jìn)行。注射藥物應(yīng)以1:2的比例加入造影劑，根據(jù)藥物的彌散情況設(shè)定多個(gè)穿刺點(diǎn)，直至藥物均勻分布于腫塊各個(gè)部位。注射時(shí)要反復(fù)CT掃描防止藥物進(jìn)入血管和溢至胸膜腔，所注射的藥物有硬化劑和化療藥物二類.硬化劑最常見為無水酒精，化療藥物主要為各種抗腫瘤藥物。應(yīng)根據(jù)腫瘤組織學(xué)類型選擇抗腫瘤藥.【并發(fā)癥及其處理】同經(jīng)皮肺穿刺活檢。(三）腹部介人治療非血管性介入治療第一節(jié)CT導(dǎo)向下經(jīng)皮腹部病變穿刺活檢術(shù)【臨床要點(diǎn)】CT導(dǎo)引下腹部病變穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于臨床，是診斷和鑒別診斷的重要手段之一.【適應(yīng)證與禁忌證】：適應(yīng)證:1、腹部腫瘤良、惡性的定性診斷;2、梗阻性病變、囊性病變的定性診斷;3、膿腫、炎癥的確診，取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)檢查；4、化療、放療前取得細(xì)胞組織學(xué)依據(jù);5、淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷，包括炎癥、轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤；6、采取標(biāo)本作組織培養(yǎng)、生化免役實(shí)驗(yàn)研究。禁忌證：無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證是有出血傾向、心肌梗死及疑為血管性病變等。【操作要點(diǎn)】病人取仰臥位,定點(diǎn)定位原則同肝臟穿刺引流術(shù)。在CT掃描的監(jiān)控下,選擇最佳層面和穿刺點(diǎn)，用光標(biāo)出皮膚進(jìn)針點(diǎn)與靶點(diǎn)距離、進(jìn)針深度和角度。采用直接穿刺抽吸法,用18—22G抽吸針-穿刺時(shí)囑病人屏住呼吸，要選擇最短距離【療效評(píng)價(jià)】腹部穿刺活檢準(zhǔn)確率為80％-95%。【并發(fā)癥及其處理】主要并發(fā)癥為腹膜炎、感染等。只要謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)格控制針尖范圍和方向，出血、氣胸并發(fā)證是可以減少和避免的。為了預(yù)防感染的發(fā)生，術(shù)前術(shù)后可使用抗生素。第二節(jié)CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫引流術(shù)【臨床要點(diǎn)】肝臟感染后，因未及時(shí)處理或正確處理而形成膿腫.常見的肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。在臨床上都有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大．可單發(fā)或多發(fā)。CT平掃加增強(qiáng)掃描有一定的特征性表現(xiàn)，結(jié)合B超、臨床表現(xiàn)一般能明確診斷。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證:1、凡經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診的肝膿腫都可做穿刺抽吸引流。一是作為治療；二是明確肝膿腫病原是細(xì)菌性或阿米巴性，有利于針對(duì)性治療。2、作為有些多房性或分房完全性肝膿腫的術(shù)前準(zhǔn)備，緩解、控制病情后再做手術(shù)。禁忌證：l、嚴(yán)重出血傾向者；2、膿腫尚處于實(shí)性炎變期，尚未形成膿腔；3、多發(fā)肝膿腫并發(fā)彌漫性血管性凝血者.【操作要點(diǎn)】病人取仰臥位，常規(guī)CT掃描,選擇層面一般取肝膿腫膿腔的中心層面的中央點(diǎn)，在CT掃描的監(jiān)控下,穿刺點(diǎn)選擇為皮膚到病變的最短距離,以垂直方向?yàn)楹茫灰私?jīng)過胸腔進(jìn)針,避免損傷血管、膽囊和膽管。可采用直接穿刺抽吸法,不宜用套管針技術(shù)。CT掃描核實(shí)針尖位于膿腔中央即可做穿刺抽吸。將抽出膿液做化驗(yàn)檢查和細(xì)菌、阿米巴培養(yǎng).引流管大小的選擇根據(jù)膿腔大小和膿液的粘稠度,凡膿腔大、膿液粘稠應(yīng)用較粗導(dǎo)管,導(dǎo)管端應(yīng)置于膿腔最低處，利于將膿12-24h進(jìn)行一次。引流2—5天后，當(dāng)膿液變稀，量減少，影像學(xué)檢查示膿腔明顯變小，臨床癥狀改善,則可拔出引流管。對(duì)于大的分房肝膿腫應(yīng)用導(dǎo)管引流術(shù)，不宜采用直接抽吸法。【療效評(píng)價(jià)】肝膿腫穿刺抽吸引流是肝膿腫的首選治療方法。治愈率為60％一95％.分房膿腫的療效較單房差，可分多次穿刺抽吸,以期得到較好療效。【并發(fā)癥及其處理】1．出血：很少發(fā)生,掌握好操作技術(shù)，注意避開大血管。2．炎癥擴(kuò)散：掌握好適應(yīng)癥，膿腫尚未形成膿腔不能做穿刺抽吸引流術(shù)。第三節(jié)CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肝穿刺肝囊腫硬化劑治療【臨床要點(diǎn)】肝囊腫是較常見的良性病變，為先天性異常,系由于膽管生長(zhǎng)和發(fā)育障礙所致.肝囊腫分為單發(fā)、多發(fā)和多囊病,一般內(nèi)含清亮液體,如腔內(nèi)出血，則呈褐色。小的無癥狀肝囊腫不需治療,大的囊腫和有癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1、肝囊腫直徑大于5cm者;2、臨床癥狀多者。禁忌證：1、嚴(yán)重出血傾向者；2、嚴(yán)重惡病質(zhì)者;3、肝囊腫與膽管或腹腔交通者。【操作要點(diǎn)】病人取仰臥位，定點(diǎn)定位原則同肝臟穿刺引流術(shù).在CT掃描的監(jiān)控下，選擇最佳層面和穿刺點(diǎn)，用光標(biāo)出皮膚進(jìn)針點(diǎn)與靶點(diǎn)距離、進(jìn)針深度和角度.采用直接穿刺抽吸法,用18-20G抽吸針，穿刺時(shí)囑病人屏住呼吸，當(dāng)針插入囊腔時(shí)手感有“穿空"的感覺，再做CT掃描核實(shí)針尖位于囊腔中央,固定穿刺針，抽出囊液，計(jì)算出囊液量。并送常規(guī)化驗(yàn)，之后緩慢注入乙醇到囊腔，注入乙醇量，以抽出囊液25％計(jì)算.如囊腫很大，1次注入乙醇不宜超過200ml,以防發(fā)生乙醇中毒反應(yīng)。注入乙醇前后各做cT掃描1次。保留15—20分鐘，再將原注入的無水乙醇從囊腔中抽出，再注入少量乙醇保留，其量視囊腫大小而定。之后將抽吸針連同針芯一起拔出,再做CT掃描，術(shù)后觀察4h,囑病人仰臥位、左右側(cè)臥位各5分鐘,使保留乙醇與囊壁接觸。【療效評(píng)價(jià)】療效標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)療效指數(shù)，即0、I、II、III。0表示囊腫大小無變化；I表示囊腔縮小〈l/3；II表示囊腔縮小>1/3—2/3；III表示囊腔基本消失或完全消失。肝囊腫穿刺硬化治療的療效為92％,其中囊腔消失占43％。【并發(fā)癥及其處理】1、疼痛：其發(fā)生率為20%,一般持續(xù)10分鐘可緩解或消失，可用止痛針對(duì)癥治療。2、栓塞、神經(jīng)中毒、膽管炎和腹膜炎:由于無水乙醇注入到血管、膽管或腹腔引起,因此注入無水乙醇前務(wù)必核實(shí)針尖位置，回抽明確無血液或膽汁。第四節(jié)CT導(dǎo)向下經(jīng)皮向肝腫瘤內(nèi)注入乙醇術(shù)（PEI)【臨床要點(diǎn)】CT和MRI等影像學(xué)檢查診斷肝腫瘤具有較高的特異性，大多數(shù)通過增強(qiáng)掃描都能做出定性診斷。PEI治療肝腫瘤主要是原發(fā)性肝癌,也可用于轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管癌、肝硬化增生結(jié)節(jié)。［適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：l、合并嚴(yán)重肝硬化或其他嚴(yán)重心、腎疾患；2、高齡體弱不能耐受手術(shù)或兒童患者；3、腫瘤部位特殊，肝內(nèi)多發(fā)病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)者。禁忌證:1、巨大腫瘤(超過肝臟一半以上），呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；2、嚴(yán)重黃疽，大量腹水；3、顯著出血傾向者；4、肝外轉(zhuǎn)移或門脈廣泛瘤栓。【操作要點(diǎn)】定點(diǎn)定位原則同肝臟穿刺引流術(shù).穿刺時(shí)囑病人屏氣，在CT掃描的監(jiān)控下，選好進(jìn)針點(diǎn)，掌握好進(jìn)針深度，小病灶和首次接受治療的大腫瘤注射點(diǎn)選擇在腫瘤中央?yún)^(qū)。應(yīng)注意盡量減少穿入腫瘤次數(shù),減少乙醇自穿刺道返流機(jī)會(huì)。小腫瘤每次乙醇注射量為2—8ml，大腫瘤10一20ml。注射乙醇要緩慢，邊注射邊觀察病人。注射完畢后留針數(shù)分鐘或邊退針邊注入2-3ML2％利多卡因,以緩解疼痛。拔針后觀察病人至少兩小時(shí)以上。著重注意腹部情況、血壓、脈搏等。【療效評(píng)價(jià)】CT導(dǎo)引下PEI治療肝腫瘤具有并發(fā)癥少、對(duì)正常肝組織損傷小、費(fèi)用低、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后療效主要根據(jù)腫瘤大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，根據(jù)CT、MRI、血管造影和血清腫瘤標(biāo)志物等隨訪結(jié)果行多指標(biāo)評(píng)定。【并發(fā)癥及其處理】1、右上腹部疼痛：與栓塞后腫瘤壞死有關(guān),可給予消炎痛止痛，未能緩解者酌情用強(qiáng)痛安、嗎啡控釋片等。2、發(fā)熱：為滅活后腫病瘤壞死物吸收熱，體溫為37.5-39℃左右,多為一過性,經(jīng)對(duì)癥處理后2—3天內(nèi)消失，若體溫超過393、術(shù)后3天用廣譜抗生素預(yù)防感染。4、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷:由于乙醇彌散于肝臟的表面及膽管所致，因此要嚴(yán)格操作規(guī)范，在CT監(jiān)控下進(jìn)行。經(jīng)血管介入治療第一節(jié)肝癌的經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）【臨床要點(diǎn)】肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。早期缺乏典型癥狀，常見的臨床表現(xiàn)是肝區(qū)疼痛，食欲減退,乏力、消瘦、腹脹等全身癥狀及肝腫大.采用甲胎蛋白檢測(cè)、B型超聲及CT、MRI對(duì)于診斷肝癌具有較高的價(jià)值。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證:1、作為不能手術(shù)或晚期惡性腫瘤的姑息治療；2、作為惡性腫瘤術(shù)前術(shù)后的輔助治療，可增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)，減少術(shù)中擴(kuò)散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生率；3.控制肝癌的出血,疼痛及較大的肝靜脈短路.禁忌證：1、心、肝、腎等重要器官功能障礙；2、肝硬化嚴(yán)重失代償期;3、凝血酶原水平小于70％；4、門靜脈主干完全癌栓只能灌注化療,不宜做栓塞治療；5、腫瘤占全肝3/5以上者禁止行栓塞治療【操作要點(diǎn)】常規(guī)消毒、鋪巾，在局麻下采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，在DSA機(jī)器監(jiān)視下，置5FYashrio導(dǎo)管于腹腔干動(dòng)脈造影，確定腫瘤瘤的位置、范圍及供血情況，然后超選擇插管，置于肝固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端，盡可能接近腫瘤供血靶動(dòng)脈，避開胃十二指腸動(dòng)脈．注射化療藥物，約30分鐘內(nèi)注射完.在透視監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注人超液態(tài)碘油與抗癌劑混合物(MMC+表阿或阿酶素）,主張以小劑量栓塞為主，當(dāng)見門靜脈顯影時(shí)停止注射，總量不超過15ml，最后用明膠海綿做近端栓塞。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎,囊病人回病房臥床休息24小時(shí)，禁食4小時(shí).【療效評(píng)價(jià)】隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，（TACE）已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為不能切除的肝癌以及肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)者的最佳治療方法。術(shù)后療效主要根據(jù)腫瘤劃、和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，根據(jù)CT、MRI、血管造影和血清腫瘤標(biāo)志物等隨訪結(jié)果行多指標(biāo)評(píng)定。【并發(fā)癥及其處理】1、右上腹部疼痛：與栓塞后腫瘤壞死有關(guān)，可給予消炎痛止痛，未能緩解者酌情用強(qiáng)痛安、嗎啡控釋片等。2、發(fā)熱：為栓塞后腫瘤壞死物吸收熱，體溫為37．5—39℃左右．多為一過性，經(jīng)對(duì)癥處理后2-3天內(nèi)消失，若體溫超過3、胃黏膜炎性糜爛和潰瘍：主要原因是由于栓塞物返流人胃十二指腸動(dòng)脈，造成黏膜缺血或化療藥物對(duì)黏膜直接損害所致,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H受體拮抗劑以保護(hù)胃十二指腸黏膜。4、肝膿腫:TACE后腫瘤的液化性壞死是濃腫形成的基礎(chǔ)，術(shù)后3—5天用廣譜抗生素可有效預(yù)防膿腫發(fā)生。5、膽囊炎:發(fā)生率為10%，為碘油抗癌藥物直接進(jìn)入膽囊壁所致，超選擇插管可有效降低其發(fā)生率.6、骨髓抑制：表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板減少。可輸全血、成份血及使用相應(yīng)種類的骨髓細(xì)胞集落刺激因子.7、腎功能衰竭：為化療藥物對(duì)腎功能損害，術(shù)后應(yīng)常規(guī)靜脈給予大量補(bǔ)液，幫助化療藥代謝物排泄.第二節(jié)肝血管瘤的經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)【臨床要點(diǎn)】肝血管癯是肝臟最常見的良性類腫瘤病變。常見于中年患者，多為單發(fā)，也可多發(fā).瘤體較小時(shí)無任何癥狀，增大后表現(xiàn)為肝腫大，壓迫周圍器官，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等癥狀。B超、CT、MRI對(duì)診斷本病具有特征性.【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1、病變巨大（〉5cm）并有繼續(xù)增大趨勢(shì)者；2、病變破裂引起腹腔出血或病變位于肝包膜下有出血可能者。禁忌證:1、多發(fā)或單發(fā)<4cm病灶趨于穩(wěn)定者；2、其它禁忌證同動(dòng)脈造影術(shù)。【操作要點(diǎn)】常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)、鋪巾，在局麻下采用seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，在DsA機(jī)器監(jiān)視下,置5FYashrio導(dǎo)管于腹腔干動(dòng)脈造影，確定血管瘤的位置、范圍及供血情況，然后超選擇插管．置于肝固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端，盡可能接近血管瘤供血靶動(dòng)脈，避開胃十二指腸動(dòng)脈，在透視監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注人超液態(tài)碘油與硬化劑PYM混合物用量為8~16mg，YM與超液態(tài)碘油的比例為1一l。5：1．當(dāng)見門靜脈顯影時(shí)停止注射，總量不超過20ml,最后用明膠海綿做近端栓塞.術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時(shí)，禁飲食4小時(shí).【療效評(píng)價(jià)】傳統(tǒng)用外科手術(shù)切除，病人創(chuàng)傷較大。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤取得了良好的臨床效果,已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。栓后1個(gè)月、半年、1年復(fù)查B超、CT或MRI，血管瘤明顯縮小，跟蹤隨訪大小無改變．【并發(fā)癥及其處理】1、右上腹部疼痛：與栓塞后血管瘤壞死有關(guān)，可給予消炎痛止痛,未能緩解者酌情用強(qiáng)痛安、嗎啡控釋片等。2、發(fā)熱：為栓塞后血管瘤壞死物吸收熱,體溫為37.5-39℃左右。多為一過性,經(jīng)對(duì)癥處理后2—3天內(nèi)消失，若體溫超過393、肝膿腫：栓后血管瘤的液化性壞死是濃腫形成的基礎(chǔ)，術(shù)后3-5天用廣譜抗生素可有效預(yù)防膿腫發(fā)生。4、膽囊炎：發(fā)生率為l0％,為碘油栓塞物直接進(jìn)入膽囊壁所致，超選擇插管可有效降低其發(fā)生率。第三節(jié)胃癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療術(shù)【臨床要點(diǎn)】胃癌是最常見的惡性腫瘤之一,占我國(guó)消化道腫瘤的第一位.x線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷胃癌的主要手段。由于早期胃癌癥狀多不典型,很多病人就診時(shí)多已達(dá)中晚期,手術(shù)切除機(jī)會(huì)小。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1．適用于不能手術(shù)的病人或術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性化療；2．根治術(shù)后復(fù)發(fā)者亦適宜介入治療。禁忌證：一般無絕對(duì)禁忌證。一般禁忌證同動(dòng)脈造影的禁忌證。【操作要點(diǎn)】常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)、鋪巾,在局麻下采用Seldinger技術(shù).經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，在DSA機(jī)器監(jiān)視下。分別置5FYashrio導(dǎo)管于腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影,確定腫瘤的范圍及供血情況，然后超選擇插管,盡可能接近腫瘤供血靶動(dòng)脈，注射化療藥物，約30分鐘內(nèi)注射完。將導(dǎo)管深入腫瘤供血?jiǎng)用},在透視監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入超液態(tài)碘油與抗癌劑混合物,總量不超過10ml，最后用明膠海綿做近端栓塞。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時(shí)．禁食4小時(shí).【療效評(píng)價(jià)】介人治療是晚期胃癌的重要治療手段.較之全身化療生存期有提高，1年生存率可達(dá)55％一65%，在控制腹痛、消瘦、貧血、黑便等癥狀上，效果良好。【并發(fā)癥及其處理】l、中上腹部疼痛：疼痛較輕,無須特殊處理，可自行緩解。2、胃黏膜炎性糜爛和潰瘍：是由于化療藥物對(duì)黏膜直接損害所致，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H受體拮抗劑以保護(hù)胃十二指腸黏膜。3、腎功能衰竭:為化療藥物對(duì)腎功能損害，術(shù)后應(yīng)常規(guī)靜脈給予大量補(bǔ)液，幫助化療藥代謝物排泄。4、術(shù)后3天用廣譜抗生素預(yù)防感染。5、骨髓抑制：表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板減少。可輸全血、成份血及使用相應(yīng)種類的骨髓細(xì)胞集落刺激因子。胰腺癌的經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療術(shù)【臨床要點(diǎn)】胰腺癌的臨床表現(xiàn)一般無特異性，主要表現(xiàn)為體重減輕，腹痛和黃疽。診斷主要依靠CT和B超等影像學(xué)診斷手段。病人就診時(shí)多已達(dá)中晚期，手術(shù)切除機(jī)會(huì)小。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1．適用于不能手術(shù)的病人或術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性化療：2．出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻性黃疽者，宜在成功引流2周后做灌注化療。禁忌證：一般無絕對(duì)禁忌證。一般禁忌證同動(dòng)脈造影的禁忌證。【操作要點(diǎn)】常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)、鋪巾，在局麻下采用seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，在DSA機(jī)器監(jiān)視下，分別置5FYashiro導(dǎo)管于腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影,確定腫瘤的范圍及供血情況,然后超選擇插管，盡可能接近腫瘤供血靶動(dòng)脈,注射化療藥物，約30分鐘內(nèi)注射完。術(shù)畢拔管，傷口加壓包扎，囑病人回病房臥床休息24小時(shí)，禁食4小時(shí)。【療效評(píng)價(jià)】介人治療是晚期胰腺癌的重要治療手段。較之全身化療生存期略有提高，而且所有病例在第一次化療后疼痛均得到緩解.【并發(fā)癥及其處理】1、中上腹部疼痛：疼痛較輕，無須特殊處理，可自行緩解。2、腎功能衰竭:為化療藥物對(duì)腎功能損害，術(shù)后應(yīng)常規(guī)靜脈給予大量補(bǔ)液，幫助化療藥代謝物排泄。3、胃黏膜炎性糜爛和潰瘍：是由于化療藥物對(duì)黏膜直接損害所致，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H受體拮抗劑以保護(hù)胃十二指腸黏膜。4、術(shù)后3天用廣譜抗生索預(yù)防感染。5、骨髓抑制：表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板減少。可輸全血、成份血及使用相應(yīng)種類的骨髓細(xì)胞集落刺激因子。脾功能亢進(jìn)——介入性部分脾栓塞術(shù)（PSE）【臨床要點(diǎn)】脾功能亢進(jìn)是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾腫大，或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞則相應(yīng)增生。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。影像學(xué)可通過B超、腹部平片、CT、MRI檢查了解脾臟腫大程度和范圍。【適應(yīng)證與禁忌證】適應(yīng)證：1、各種原因所致的脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)，具有外科手術(shù)指征的患