問診

inquiry1整理課件概述醫師通過對患者或有關人員的系統詢問而獲取病史資料的過程。包括疾病的發生、開展、診治經過、既往健康狀況等。表達對病癥、疾病和病人的認識。診療工作的起始，也是最重要的局部2整理課件內容一般工程主訴現病史既往史〔系統回憶〕個人史婚姻史月經史生育史家族史3整理課件一般工程〔generaldata〕姓名性別年齡民族婚姻住址工作單位職業入院日期記錄日期病史陳述者、可靠程度4整理課件主訴〔chiefcomplaints〕本次就診的主要原因+時間。糖尿病2年多飲、多食、多尿、消瘦2年√心臟病2年心慌、氣急2年√5整理課件現病史〔historyofpresentillness〕病因與誘因起病情況與時間主要病癥的特點伴隨病癥病情演變與開展診治經過病程中的一般情況6整理課件既往史〔pasthistory〕既往健康情況、曾患疾病外傷手術史預防接種史過敏史地方病史7整理課件系統回憶〔reviewofsystems〕既往史的一局部，防止遺漏。分清既往史和現病史。詢問病癥而非疾病。頭顱五官呼吸系統循環系統消化系統泌尿生殖系統內分泌代謝系統血液系統肌肉骨骼系統神經系統精神系統8整理課件個人史〔personalhistory〕社會經歷職業環境個人習慣性生活9整理課件婚姻史〔maritalhistory〕婚否結婚年齡配偶健康狀況10整理課件月經史〔menstrualhistory〕初潮年齡行經期〔天〕月經周期〔天〕末次月經時間〔LMP〕或絕經年齡11整理課件生育史〔childbearinghistory〕孕—產—流—存12整理課件家族史〔familyhistory〕血緣關系親戚的健康狀況遺傳病及家族性疾病死亡直系親屬的死因及年齡13整理課件主要病癥的問診要點14整理課件主要病癥發熱胸痛頭痛咳嗽、咳痰咯血呼吸困難心慌肥胖消瘦貧血水腫出血腹痛嘔血便血腹瀉便秘黃疸血尿尿頻、尿急、尿痛少尿、無尿、多尿15整理課件發熱〔fever〕口表低熱37.3～38.0℃

中等度熱38.1～39.0℃

高熱39.1～41.0℃

超高熱＞41℃16整理課件問診要點起病時間、起病緩急、病程、熱度上下、頻度、誘因。有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗。伴隨病癥。患病以來一般情況。診治經過〔藥物、劑量、療效〕。17整理課件胸痛發病年齡、職業、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位。胸痛性質、輕重及持續時間，發生疼痛的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動、進餐、情緒的關系等。是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸。有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及其程度。18整理課件頭痛起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質、程度、頻率〔間歇性/持續性〕、激發或緩解因素。伴隨病癥〔失眠、焦慮、嘔吐、頭暈、眩暈等〕。相關既往病史。職業特點、毒物接觸史。治療經過及對藥物的反響。19整理課件咳嗽、咳痰發病年齡，咳嗽時間長短和節律，是急性還是慢性，是突發還是漸進的，每天晝夜咳嗽有無差異，如果是長期慢性咳嗽與季節氣候有何關系。咳嗽程度、音色與影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續性、發作性咳，咳嗽的音調音低及其音色，嗅到各種不同異味時咳嗽是否加重，是否伴有氣喘、胸痛和發熱。咳嗽是否伴有咳痰：痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血，痰量多時取各種不同體位對咳嗽有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現象等。20整理課件咯血鑒別是咯出的還是嘔出的，以明確是咯血還是嘔血。注意發病年齡、性別、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳痰、痰量及其性狀與嗅味。有無發熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血病癥之間的關系。有無周身出血傾向與黃疸表現等。21整理課件呼吸困難起病緩急，原因和誘因，有無藥物、毒物接觸史〔藥物/毒物的種類、名稱、用量、用法及接觸時間〕和導致免疫功能低下的各種情況。呼吸困難的表現，時相，與活動、體位的關系，晝夜節律。是否伴有發熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發紺，咳痰的性狀，有否咯血，咯血量及血的性狀。有無排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝性疾病病史。有無頭痛、意識障礙、顱腦外傷史等。22整理課件心慌發作誘因、時間、頻率、病程。有無心前區痛、發熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關病癥。有無心臟病、內分泌系統疾病〔如甲亢、嗜鉻細胞瘤〕、呼吸系統疾病〔如肺氣腫等〕、血液系統疾病〔如貧血等〕、神經癥等病史。有無使用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿等。嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。23整理課件肥胖飲食習慣，食譜構成。家族史。成年患者詢問月經、性功能及生育狀況。肥胖出現的時間，伴隨病癥、身體變化顯著的部位及引起變化的誘因。24整理課件消瘦患者營養攝入、攝食總量與飲食結構等。有否慢性消耗性疾病表現，如胃腸道、膽胰疾病，結核、肝炎等。有否內分泌疾病的相關病癥，如食欲減退/亢進、尿量多少、性情改變、色素沉著等。其余根本同肥胖，注意詢問性格類型，工作及生活壓力。25整理課件貧血貧血發生的時間，病程及貧血的各種病癥。有無急慢性出血、黑便及醬油色尿史，女性是否月經過多。營養狀況有無偏食，體重減輕，有無消化系統的疾病。有無化學毒物，放射性物質或特殊藥物接觸史。家族中是否有貧血患者，雙親是否近親結婚，是否幼年即有貧血，過去有無類似發作史。幼年及農村患者還應詢問寄生蟲感染史。有無慢性炎癥、感染、肝腎疾患、結締組織疾病及惡性腫瘤病史。26整理課件水腫水腫發生的時間，有無誘因和前驅病癥。首發部位及開展順序，是否受體位的影響。水腫的性質，凹陷性是否明顯，有無胸腹水征象。是否有感染和過敏的征象，營養狀態。是否接受過腎上腺皮質激素、睪酮、雌激素等的治療。伴隨病癥：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心肺疾病的表現；血壓，尿和腎功能檢查是否正常；有無黃染和出血傾向。女性患者還應詢問水腫與月經、體位和天氣等的關系以及晝夜的變化。27整理課件

出血初發年齡。性別：在遺傳性出血性疾病中，血友病幾乎均見于男性，血管性血友病男女均可發病。年輕女性反復出現下肢淤斑常見于單純性紫癜。誘因、部位、分布及特點。注意出血的伴隨病癥。既往情況：注意詢問既往病史及診斷治療經過，女性患者有無月經過多或產時、產后大出血。個人史：飲食習慣、營養狀況、居住環境、職業，是否接觸放射性物質及毒物等。家族中是否有類似出血患者。28整理課件

腹痛發病年齡、職業、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位。胸痛性質、輕重及持續時間，發生疼痛的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動、進餐、情緒的關系等。是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸。有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及其程度。29整理課件

嘔血確定是否嘔血。嘔血的誘因。嘔血的顏色可以幫助推測出血的部位和速度。嘔血量可供作為估計出血量的參考，但由于局部出血滯留在胃腸道，應根據全身反響準確估計出血量。患者的一般情況對估計血容量喪失最為重要。過去有否上腹痛疼、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史。30整理課件便血便血的病因和誘因，有否服藥史或集體發病。便血的顏色及其與大便的關系。便血的量，以作為估計失血量的參考。需結全患者全身的反響才能準確估計失血量。伴隨的病癥。過去有否腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史，有否胃腸手術史等。31整理課件

腹瀉腹瀉的起病，有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，是否與脂餐厚味攝入有關，或與緊張、焦慮等有關。腹瀉的次數及大便量，大便的性狀及臭味。腹瀉伴隨病癥，有否發熱、腹痛、里急后重等。同食者群集發病的歷史。腹瀉加重、緩解的因素。病后一般情況變化，有否失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等病癥。32整理課件

便秘確定是否便秘。便秘的起病與病程，如是否于腹瀉之后發生，持續或間歇發作，是否因精神緊張、工作壓力誘發，是否有飲食及生活習慣改變等。是否長期服用瀉劑，藥物種類及療程，是否有腹部、盆腔手術史。伴隨病癥。其他疾病及用藥情況。33整理課件

黃疸確定有否黃疸，注意詢問尿色變化，以利核實。黃疸的起病，急起抑或緩起，有否群集發病、外出旅游、藥物使用的歷史，有否長期酗酒或肝病史。黃疸伴隨病癥。黃疸持續的時間與波動情況。診治的經過。黃疸對全身健康的影響肝細胞性黃疸的深度與肝功損害程度成正相關，先天性膽紅素代謝障礙全身情況較好。過去有否黃疸史、肝膽胰疾患史、寄生蟲感染史等。34整理課件

血尿確定是否由以下原因所致的假性血尿。〔1〕食物因素，〔2〕藥物因素，〔3〕卟啉代謝障礙或損傷引起的肌紅蛋白尿等，〔4〕陰道或直腸出血污染。是否有排尿初始、中間或結束時血尿加重及尿中是否有血凝塊。是否伴有其他部位的出血。有否腎臟、尿道及前列腺病史。用藥情況，有否長期或大量應用磺胺藥、抗生素〔如氨基糖甙類藥物〕、解熱鎮痛藥、抗癌藥和抗凝藥等。近期是否曾有劇烈運動、腹部或腰部外傷或泌尿道器械檢查史。有否腎臟病、血尿、耳聾及多囊腎家族史。35整理課件

尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急和尿痛發生的時間。排尿的頻率，夜尿次數，每次尿量。尿痛的部位、性質、時間和放射部位。有無伴隨病癥。近期有無接受過導尿、尿路器械檢查或人工流產病史。既往有無相關病史，如：結核病、泌尿系統感染、結石、盆腔疾病、盆腔手術、中樞神經系統受損和精神病史。對疑有性傳播性疾病所致下尿路感染，應當詢問患者本人或其配偶有無不潔性交史。36整理課件少尿、無尿出現的時間、具體尿量、尿的顏色等。排尿時是否伴有尿痛、尿頻、尿急、尿中斷或排尿困難等癥發病前有無使用過腎毒性藥物、化學藥品或食用過生魚膽、毒蕈等食物。發病前有無大出血、休克、心力衰竭、腎區絞痛、高熱等病史。發病前有無呼吸道感染或咽峽炎病史，有無慢性腎炎、泌尿系結石以及前列腺肥大病史。是否去過流行性出血熱或鉤端螺旋體疫區。37整理課件多尿出現的時間、具體尿量、是否有夜尿增多等。是否伴有煩渴〔每日具體飲水量〕、飲食量增加但體重明顯下降；是否伴有骨痛、容易骨折、周期性麻痹和高血壓等病癥。多尿之前是否有過明顯的少尿或無尿病史。是