腦出血

概述概念腦出血是指原發性、非外傷性腦實質內出血，也稱自發性腦出血。好發于50－70歲的中老年人占卒中的20-30%

概述腦出血的患病率為112/10萬，年發病率為60-80/10萬，高致死率

急性期30-40%死亡高致殘率死亡的主要原因：腦水腫顱內壓增高腦疝形成北方高于南方，冬季高于夏季

高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；顱內動脈瘤；煙霧病顱內動-靜脈畸形；腦淀粉樣血管病腦動脈炎及血液病。

二、病因：

高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；顱內動脈瘤；煙霧病顱內動-靜脈畸形；腦淀粉樣血管病腦動脈炎及血液病。

二、病因：1、發病機制：

高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂

出血

高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂缺血缺氧三、發病機制和病理變化2、病理變化：

70％腦出血發生于基底節區

的殼核及內囊區。出血→血腫→顱內容積↑

腦疝―→腦干→死亡腦組織缺血、水腫―→顱內壓↑壓迫1、多見于50歲以上有高血壓病史者；2、體力活動或情緒激動時發病多無前驅癥狀；3、起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床特點：好發部位基底節內囊丘腦好發部位1、多見于50歲以上有高血壓病史者；2、體力活動或情緒激動時發病多無前驅癥狀；3、起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。

可有腦膜刺激征四、臨床特點：腦室出血原發性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5cm內出血破入腦室者。

▲原發性腦室出血：占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。

殼核出血（內囊外側型出血）：最常見

頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏：出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙和對側同向偏盲

出血灶在優勢半球，可伴有失語丘腦出血（內囊內側型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內囊---三偏癥狀向內破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現高熱、上消化道出血，最后繼發腦干功能衰竭而死亡。腦橋出血小量出血：頭痛、嘔吐、眩暈、交叉性癱瘓

凝視癱肢

大量出血(5ml以上)常破入第四腦室迅速昏迷、針尖樣瞳孔、應激性潰瘍、中樞性高熱

呼吸衰竭、死亡小腦出血

枕部劇烈頭痛眩暈頻繁嘔吐平衡障礙

無肢體癱瘓腦室出血原發性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5cm內出血破入腦室者。

▲原發性腦室出血：占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。

輔助檢查常規檢查：血尿常規、血糖、腎功等頭部CT：發病后立即出現高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因心理社會狀況病情危重，家屬緊張、焦慮、恐懼清醒的病員悲觀、絕望、急躁不安1、50歲以上高血壓患者2、體力活動或情緒激動時突然發病3、迅速出現局灶定位癥狀和全腦癥狀4、頭顱CT或MRI呈現高密度影像六、診斷要點治療原則急性期控制血壓防止再出血控制腦水腫，降低顱內壓；使用止血藥物維持機體功能并發癥的預防及護理；手術治療恢復期治療：促進神經機能恢復治療1.一般治療：安靜臥床,如許搬動應盡量保持平穩。保持呼吸道通暢，肢體功能位。吸氧。防褥瘡、肺部及尿路感染2.降低顱內壓：常用的脫水劑有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。3.調控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg可適當給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低。160/100mmHg左右。4.水、電解質、酸堿平衡。1、控制血壓隨著顱內壓下降血壓也降低血壓高于220/120mmHg時行降壓處理常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。160/100mmHg以內可觀察而不用降壓藥，

國內研究表明，腦出血的相對危險度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓<140毫米汞柱定為1，則收縮壓≥160毫米汞柱時，其相對危險度為16.9;收縮壓≥200毫米汞柱時上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發生的可能性會明顯增大2、控制腦水腫，降低顱內壓是急性期治療的關鍵。常用藥物：

甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、白蛋白。

甘露醇的致腎衰作用激素的致消化道潰瘍作用手術治療：①基底節區出血：出血量

≥30ml②小腦出血：易形成腦疝，出血量

≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫院應盡快手術治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

主要護理診斷（1）疼痛：頭痛

與出血性腦血管病致顱內壓增高有關

急性意識障礙

與腦出血有關

軀體移動障礙

與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導致肢體癱瘓有關

潛在并發癥：

腦疝、上消化道出血墜積性肺炎、泌尿系感染主要護理診斷（2）語言溝通障礙

與語言中樞受損有關有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床、運動功能受損有關1．休息與體位急性期應絕對臥床休息，取側臥位，抬高床頭15°～30°以減輕腦水腫。若病人有面癱，可取面癱側朝上側臥位，有利于口腔分泌物的引流。發病后24～48h內避免搬動。病室保持安靜，嚴格限制探視。對譫妄躁動病人加保護性床欄，由專人陪護，必要時給予約束帶。各項護理操作應集中進行，動作輕柔。一般護理護理措施一般護理1、絕對臥床休息4～6周,避免搬動,保持環境安靜2、避免各種刺激，并限制親友探視3、患者取側臥位、頸部抬高15－30°，以利顱內靜脈回流和保持呼吸道通暢4、頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5、行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導尿等）均需動作輕柔6、避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便2、減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。限制探視，避免情緒激動。3、給予持續吸氧，保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥頭側位，防止嘔吐物反流引起誤吸。4、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止燙傷5、做好生活護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。

1、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發現腦疝的先兆癥狀，一旦出現，立即報告醫生并搶救。

2、留置尿管的病人，做好會陰護理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導尿管每2周更換一次，據醫囑留取尿標本做細菌培養，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統染。

3、翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。

4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。

（二）并發癥的護理和預防1、急性期宜禁食24~48h。予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因為鈉儲留會加重腦水腫。2、然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。。因流食所含水分太多，熱量偏低，不宜長期使用，現多用能全力等多元素腸內營養劑持續從胃管內滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。（三）飲食護理密切觀察并記錄病人的生命體征、意識狀態、瞳孔變化，及時判斷有無病情加重及并發癥的發生。若出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸不規則、意識障礙進行性加重及兩側瞳孔不等大等情況，常為腦疝先兆表現。若出現嘔血、黑糞或從胃管抽出咖啡色液體，伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等，應考慮上消化道出血和出血性休克。中樞性高熱病情觀察觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化

T發病后迅速出現高熱--體溫調節中樞受損，應物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染體溫下降或不升---病情危重R早期呼吸深而慢如呼吸快而不規則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴重受損呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化

P和BP：早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實如血壓、脈搏大幅度變化，或血壓急劇下降—延髓血管中樞受損，病情危重。

意識障礙進行性加重—顱內有進行性出血

兩側瞳孔針尖般縮小—腦橋出血兩側瞳孔明顯不等大—腦疝早期

腦疝的護理腦疝前驅癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規則急救：迅速降顱壓保持呼吸道通暢備氣管切開包和腦室引流包避免引起顱內壓增高的各種因素1．誘因預防避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢等誘發因素。2．病情觀察嚴密觀察病人有無腦疝先兆表現，一旦出現立即報告醫師。3．配合搶救保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物，迅速給予高流量吸氧。迅速建立靜脈通路，遵醫囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%高滲葡萄糖等。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監護儀、呼吸機和搶救藥物。腦疝的護理1、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。2、中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時給予退熱劑，并注意監測和記錄體溫情況。3、保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關節和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩定后應盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復訓練，以促進神經功能的早日恢復。（四）對癥護理1、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應，發現異常及時報告醫生。2、高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發生。3、嚴格遵醫囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴密監測血壓，觀察用藥效果。（五）用藥護理主動關心病人與家屬，耐心介紹病情及預后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩定，積極配合搶救與治療。（六）心理護理保健指導告知積極治療原發病對防止再次發生出血性腦血管疾病的重要性

避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發因素，指導病人自我控制情緒、保持樂觀心態

教會病人家屬測量血壓

飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒

九、出院指導1.腦出血可多次發作，應經常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫生的指導下服藥。如出現肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時到醫院就診。2.選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。3.體胖者適當減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。4.康復訓練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應在醫生指導下循序漸進，持之以恒。5.生活規律，注意勞逸結合。怎樣預防腦出血

一、生活要有規律

老人可以適當做一些力所能及的勞動但不可過于勞累

二、血壓要控制

高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚兩天曬網，這樣血壓反復反彈極易導致血管破裂發生腦溢血

三、保持良好的心態

保持樂觀情緒避免過于激動做到心境平靜，減少煩惱悲喜，淡泊名利、知足常樂

四、注意飲食

飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動物的腦、內臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品

五、預防便秘

大便燥結，排便用力，不但腹壓升高血壓和顱內壓也同時上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發腦溢血，要預防便秘多吃一些富含纖維的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，適當的運動及早晨起床前腹部自我保健按摩或用適量的藥物如麻仁丸蜂蜜口服開塞露甘油外用，可有效防治便秘

六防止勞累

體力勞動和腦力勞動不要過于勞累超負荷工作可誘發腦出血

七注意天氣變化

寒天是腦中風好發季節，血管收縮血壓容易上升，要注意保暖使身體適應氣候變化，還要根據自己的健康狀況進行一些適宜的體育鍛煉，如：散步做廣播體操等以促進血液循環八經常動左手

日常生活中盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可減輕大腦左半球的負擔，又能鍛煉大腦的右半球，以加強大腦右半球的協調機能，醫學研究表明腦溢血最容易發生在血管比較脆弱的右腦半球，所以防范腦溢血的發生最好的辦法是在早晚時分用左手轉動兩個健身球幫助右腦半球的發達

九密切注意自己身體變化

中風會有一些先兆癥狀如無誘因的劇烈頭痛頭暈暈厥，有的突感體麻木乏力或一時性失視語言交流困難等，應及時就醫檢查治療蛛網膜下腔出血（六）腦與脊膜的被膜

1.硬膜：致密結締組織；硬膜下隙含少量液體。2.蛛網膜：纖細的結締組織，以小梁與軟膜相連；蛛網膜下隙含腦脊液。3.軟膜：腦和脊髓表面的薄層結締組織，富含血管。

（腦脊液：由脈絡叢產生，流動于腦室及蛛網膜下隙內，為無色透明液體，有營養和保護腦和脊髓的作用。）腦膜模式圖(顱部冠狀切面)骨膜硬膜蛛網膜蛛網膜下隙軟膜大腦皮質頭皮帽狀腱膜顱骨蛛網膜顆粒硬膜下隙腦脊膜隔一、概念珠網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因導致腦底部動脈瘤或腦及脊髓表面血管自發性破裂，血液直接流入珠網膜下腔。又稱原發性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網膜下腔稱繼發性SAH。

概述約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%；死亡率高，致殘率低以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發于30～60歲青壯年煙霧病與腦動脈瘤好發部位二、病因和發病機制病因先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網?。╩oyamoya病）、感染性腦動脈炎、顱內腫瘤、結締組織疾病、血液病。二、病因和發病機制動脈瘤和動靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網膜下腔血液血壓驟升和飲酒三、病理顱內容物增加致顱內壓增高

血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂

血細胞分解釋放5-羥色胺及內皮素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死護理評估

（—）健康史（三）心理-社會狀況（四）輔助檢查

（二）身體狀況（五）治療要點健康史詢問有無先天性腦動脈瘤、腦動脈硬化、高血壓、血液病、顱內腫瘤有無情緒激動、劇烈運動、抬重物、頭部過度擺動突然發病劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白臨床表現

可見于各年齡組；多有明顯誘因而無前驅癥狀；劇烈頭痛及嘔吐腦膜刺激征陽性，頸項強直最明顯；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發病后2－3天低到高熱臨床表現并發癥－再出血

蛛網膜下腔出的血致命性并發癥。出血破裂口修復尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內且尤以第2-3W最多；癥狀和體征又復出現或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。

四、臨床表現并發癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發性（出血后，歷時數十分至數小時）；遲發性（出血后4－15天，可繼發腦梗死）；伴意識障礙和偏癱等。其他并發癥顱內壓增高腦積水輕者嗜睡，重者腦疝形成五、實驗室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網膜下腔出現高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動脈瘤和血管畸形位置。輔助檢查腰穿：腦脊液壓力增高，

外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內高密度灶血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術心理社會狀況緊張、恐懼、焦慮六、診斷要點三方面資料突發劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性、伴或不伴意識障礙；無局灶性神經缺損體征；

CSF呈均勻血性、壓力增高；眼底檢查見玻璃體膜下出血；

CT示珠網膜下腔高密度影像。治療原則防止繼續出血防治繼發性血管痙攣去除出血的原因防止復發七、治療要點一般治療

絕對臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動等）；

煩躁不安者給予鎮靜劑常用魯米那；

心電監護；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質平衡、防止褥瘡等。七、治療要點脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿、白蛋白、復方甘油等。防止再出血（止血）止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成

6－氨基乙酸、立止血、止血敏、止血防酸、vitK3等。防治腦血管痙攣

Ca++桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。七、其他療法

營養腦神經維生素、ATP、CO-A

腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內壓，減輕頭痛。有誘發腦疝、顱內感染、再出血的危險性。

手術治療去除病因、及時止血、預防再出血及血管痙攣、防止復發。在發病后24－72小時進行。九、常用護理診斷疼痛與出血致顱內壓增高有關。生活自理缺陷與需絕對臥床有關。知識缺乏缺乏與疾病相關的知識。潛在并發癥再出血、腦梗死、腦疝。十三、其他護理診斷

焦慮與所患疾病有關。

恐懼與害怕檢查和手術，擔心預后有關。

潛在并發癥再出血十、護理目標防止再出血等潛在并發癥疼痛減輕生活護理獲得疾病的相關知識并積極配合護理

一般護理安靜休息，絕對臥床4-6W飲食清淡，易消化基礎護理預防并發癥病情觀察SAH多于發病最初幾天發生死亡1個月內再出血危險最大加強頭痛的時間、程度、伴隨癥狀以及意識、瞳孔、生命體征的觀察若病人病情穩定后，突然