第十六章屈光不正吉林大學中日聯誼醫院眼科周鴻雁正常的屈光系統正常的視網膜及視神經功能大腦視覺中樞的正常融合功能視覺的形成眼球光學

Refractionoftheeyeball一、眼的屈光和屈光力(lightandeye)眼球的光學系統成分由外向內為角膜、房水、晶狀體和玻璃體。(Refractivesystemofeye)屈光（refraction):當光從一種介質進入另一種不同折射率的介質時，光線將在界面發生偏折現象，該現象稱為屈光。眼的屈光：外界的光線經過眼的屈光系統產生折射，在視網膜形成清晰縮小的倒像，這種生理功能就稱為眼的屈光。光線在界面的偏折程度，用屈光力來表達。在眼球光學中，應用屈光度（diopter,D)作為屈光力的單位。屈光度為焦距的倒數，即D=1/f。模型眼(modeleyeball)：簡易模型眼將角膜和晶體分別簡化為單一球面。

眼球總屈光力(totaldiopteroftheeyeball)在調節靜止狀態下為58.64D，眼屈光系統中最主要的屈光成分是角膜和晶狀體，角膜的屈光力大約為43D，晶體約為19D。眼軸長度為24mm模型眼進一步簡化稱簡略眼，即將眼球總屈光力定為60D，屈光介質的平均折射率為1.336，前焦距-16.67mm，后焦距2.27mm。二、眼的調節與集合

1.調節為看清目標，需增加晶狀體的曲率，從而增強眼的屈光力，使近距物體在視網膜上形成清晰的像，這種為看清近距物而改變眼的屈光力的功能稱為調節。調節基礎為晶狀體彈性和睫狀肌功能。2.調節幅度、調節與年齡眼所能產生的最大調節稱為調節幅度。與年齡密切相關。青少年調節力強。

最小調節幅度=15-0.25*年齡最大調節幅度=25-0.4*年齡平均調節幅度=18.5-0.3*年齡

3.調節范圍(modativerange)眼在調節放松狀態下所能看清的最遠一點稱為遠點。眼在極度調節時所能看清的最近一點稱為近點。遠點和近點之間的距離為調節范圍。4.調節、集合與瞳孔反應(modation,convergenceandpupilreflex)集合(convergence)：當眼球注視近物時，除調節作用和兩側瞳孔縮小外，還有雙側內直肌收縮，兩眼球同時內轉，這種作用稱為集合。集合程度的單位是米角(meterangle)調節越大集合也越大，兩者保持協同關系。調節時還將發生瞳孔縮小。眼的三聯動現象：調節，集合和瞳孔縮小。第三節正視、屈光不正與老視

一、正視(emmetropia)眼調節靜止時外界的平行光線經眼的屈光系統后，恰好在視網膜黃斑中心凹聚焦。正視眼的遠點為無限遠。二、近視(myopia)在調節放松狀態下，平行光線經眼球屈光系統后聚焦在視網膜之前。近視眼的遠點在眼前某一點。近視的發生受遺傳和環境等多因素的綜合影響。

近視眼的成像及其矯正近視分類(classificationofmyopia)：按屈光成分(refractivecomponent)：

屈光性近視(refractivemyopia)軸性近視(axialmyopia)

按近視度數(degreeofmyopia)：輕度近視(mild)〈-3.00D中度近視(moderate)-3.00----6.00D高度近視(high)〉-6.00D病理性近視和單純性近視

臨床表現：遠視力減退、視疲勞、眼位偏斜（外斜視）、眼球突出高度近視眼底改變：弧形斑、豹紋眼底、黃斑改變（出血或視網膜下新生血管膜）、鞏膜后葡萄腫并發癥：玻璃體液化、混濁和后脫離；視網膜裂孔；視網膜脫離眼底改變（豹紋狀眼底、弧形斑等）矯正:1.光學矯正（凹透鏡）原則:以能矯正視力的最低度數為宜2.屈光性手術矯正3.OK鏡三、遠視(hyperopia)當調節放松時，平行光線經過眼的屈光系統后聚焦在視網膜之后。遠視眼的遠點在眼后，為虛焦點.典型的遠視者視遠不清，視近更不清。遠視眼的成像及其矯正分類(Classification)：

按度數：1）低度＜+3.00D2）中度+3.00~+5.00D3）重度＞+5.00D能被調節所代償的那一部分遠視，稱為隱性遠視，在未行睫狀肌麻痹驗光時難以發現。隨年齡增長，調節能力下降，被調節所代償的隱性遠視則逐漸暴露出來。臨床表現：視力視疲勞眼位偏斜(內斜視)眼球的變化假性近視診斷:

注意假性近視：睫狀肌麻痹劑矯正：凸透鏡與遠視有關的幾個常見問題1.屈光性弱視

一般發生在高度遠視且在6歲前未給予適當矯正的兒童，通過檢查及早發現并完全矯正，同時行適當的弱視訓練可以達到良好的治療效果。2.內斜

遠視者未進行屈光矯正，在遠距工作時就開始使用調節，近距工作時使用更多的調節，產生內隱斜或內斜。如果內斜持續存在，就會出現斜視性弱視。3.遠視眼常伴有小眼球、淺前房，因此遠視者散瞳前要特別注意檢查前房角。另外，遠視眼的眼底常可見小視乳頭，色紅，邊緣略不清，稍隆起，類似視乳頭炎或水腫，但矯正視力正常。4.遠視眼用凸透鏡矯正。四、散光眼球在不同子午線上屈光力不同，平行光線進入眼內不能在視網膜上形成焦點，而是形成兩條焦線和最小彌散斑，這種屈光狀態稱為散光。散光可由角膜或晶狀體產生。類型：1.規則散光（regularastigmatism)最大和最小屈光力子午線相互垂直者。又分：

（1）順規散光：最大屈光力子午線在90o±30o位置的散光；

（2）逆規散光：最大屈光力子午線在180o±30o位置的散光；

（3）斜向散光：其余方向的散光。

2.不規則散光：最大和最小子午線屈光力不相互垂直。按兩條主子午線聚焦與視網膜的位置關系：1.單純近視散光：一主子午線聚焦在視網膜上，另一主子午線聚焦在視網膜前。2.單純遠視散光：一主子午線聚焦在視網膜上，另一主子午線聚焦在視網膜后。3.復合近視散光：兩條主子午線均聚焦在視網膜前，但聚焦位置前后不同。4.復合遠視散光：兩條主子午線均聚焦在視網膜后，但聚焦位置前后不同。5.混合散光：一主子午線聚焦在視網膜前，另一主子午線聚焦在視網膜后。散光矯治：散光應以柱鏡片矯正，不規則散光可試用硬性角膜接觸鏡矯正。五、屈光參差

概念：雙眼屈光狀態不等，不論是屈光不正的性質或度數的不同均稱為屈光參差。度數相差2.50D以上通常會因融像困難而出現癥狀。臨床表現：輕者無癥狀視疲勞交替視力斜視或弱視矯正充分矯正接觸鏡：雙眼屈光參差過大

七、老視概念：年齡所致的生理性調節減弱稱為老視。是一種生理現象，大約在45~50歲老視的原因：晶體硬化，彈性下降，睫狀肌的功能逐漸減弱，眼的調節功能下降。臨床表現：近點遠移，視近物困難（近距離閱讀困難，不能持久），視疲勞，屈光狀態與老視矯正：凸透鏡屈光檢查方法

一、客觀驗光法(Objectivemethod)1.檢影(Retinoscopy)：通過檢影鏡將光線投射入眼，觀察瞳孔區的影動，獲得眼屈光狀態的信息。2.驗光儀(Automatedrefractor)：應用電腦驗光儀驗光。二、主覺驗光法(Subjectivemethod)在客觀驗光的基礎上，對客觀驗光結果進行精細調整，以更符合被測者的要求。有直接試鏡片法、云霧法等，規范的主覺驗光應在綜合驗光儀上進行。三、睫狀肌麻痹驗光眼的調節狀況直接影響屈光的檢測，因此為了準確獲得人眼靜止狀態下的屈光不正度數，有時需做睫狀肌麻痹驗光。常用睫狀肌麻痹驗光的藥物：0.5~1%阿托品。屈光不正矯治

Correctionofrefraction一、眶架眼鏡(glasses)二、角膜接觸鏡(contactlens)三、屈光手術(surgery)框架眼鏡鏡片類型:

單純近視:凹透鏡

單純遠視:凸透鏡

散光:柱鏡或球柱鏡優缺點：

優點：安全、經濟、簡便。

缺點：高度數鏡片存在放大率問題角膜接觸鏡矯正原理與框架眼鏡基本相同。優點：減少了框架眼鏡的物象放大率問題。缺點：容易影響眼表的正常生理。軟鏡：適合不同類型屈光不正，驗配簡單，配戴舒適。有眼表疾患者慎用。硬鏡：RGP硬性透氣性接觸鏡。驗配復雜，需一定適應期。角膜塑形術（OK鏡）角膜塑形(orthokeratology,OK)：

使用特殊設計的高透氧硬鏡，通過機械壓迫、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用，是角膜中央壓平，達到暫時減低近視度數的作用。屈光性手術角膜屈光手術RK、PRK、LASIK、ICRS、表面角膜鏡片術等眼內屈光性手術

有晶體眼IOL植入術

摘除晶體及IOL植入等鞏膜屈光手術

后鞏膜加固術

鞏膜擴張術等放射狀角膜切開術（RK）角膜基質環植入術（ICRS）準分子激光角膜切削術（PRK）

激光原位角膜磨鑲術（LASIK)?

原理：應用準分子激光切削角膜中央或旁中央區的基質層，改變角膜的屈光力，從而達到矯治屈光不正的目的。?

優點：更為符合角膜的生理，保留了角膜前彈力層，術后發生角膜渾濁較少，高度近視回退少，且術后疼痛輕、恢復快。LASIK術后眼內屈光手術第三節弱視定義：弱視:是在視覺發育期間，由于各異常視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見器質性病變。弱視通常為單側，也有雙側的，在青少年中的發病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。兒童視覺發育：0-3歲關鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺發育6-8歲成熟。不同發育階段視力有差別。弱視診斷標準：要參考不同年齡正常視力下限，不能對低于0.8又不考慮引起弱視的危險因素都診斷為弱視。

3歲-0.5，

4-5歲-0.6，

6-7歲-0.7，

7歲以上-0.8弱視分類：1.斜視性弱視：2.屈光參差可