我方已完成某某建設項目土方挖方路基（路床）工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制土方挖方路基（路床）檢驗批質量檢驗記錄蘇DL4.1.3工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱土方路基驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢查員交方班組接方班組檢驗日期序號主控項目（《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果/實測偏差值1路基壓實度應符合應符合規范表6.3.12-2的要求規范要求的壓實度為：2彎沉值，不應大于設計規定序號一般項目允許偏差123456789應測合格合格率1路床縱斷高程（mm）﹣2010路床中線偏位（mm）路床平整度（mm）路床寬度（mm）設計值+B=不小于設計值+B路床橫坡±0.3%且不反坡邊坡設計值=不陡于設計值2路床應平整、堅實，無顯著輪跡、翻漿、波浪、起皮等現象，路堤邊坡應密實、穩定、平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目土方填方路基（路床）工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制土方填方路基（路床）檢驗批質量檢驗記錄蘇DL4.1.4工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱土方路基驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期檢驗依據/允許偏差檢查結果/實測點偏差值或實測值1路基壓實度填挖類型路床頂面（cm）道路類別壓實度(%)123456789應測合格合格率0～80次干路>80～150次干路>150次干路2彎沉值，不應大于設計規定≤設計值蘇DL4.1.4檢驗依據/允許偏差檢查結果/實測點偏差值或實測值123456789應測合格合格率1土路基允許偏差路床縱斷高程（mm）-20，+10路床中線偏位（mm）路床平整度（mm）路床寬度（mm）不小于設計值路床橫坡不反坡邊坡不陡于設計值2路床應平整、堅實，無顯著輪跡、翻漿、波浪、起皮等現象,路堤邊坡應密實、穩定、平順等第6.8.1條第4款實、穩定、平順等平均合格率（%）檢驗結論合格監理(建設)單位意見監理工程師）：注：B為施工時必要的附加寬度。我方已完成某某建設項目挖石方路基（路塹）工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制挖石方路基（路塹）檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.6工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱石方路基驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期日序號收規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果1上邊坡必須穩定，嚴禁有松石、險石。序號一般項目實測點偏差值123456789應測點數合格點數合格率1挖石方路基允許偏差應符合表6.8.2-1的項目允許偏差路床縱斷高程-100路床中線偏位（mm）路床寬（mm）不小于設計規定＋B邊坡(%)不陡于設計規定平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目填石方路堤工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制填石方路基工程檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.7工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱石方路基驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期序號主控項目（《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果1壓實密度應符合試驗路段確定的施工工藝，沉降差不得大于試驗路段確定的沉降差。試驗路段確定的壓實密度：試驗路段確定的沉降差為：序號一般項目檢查結果1路床頂面應嵌縫牢固，表面均勻、平整、穩定,無推移、浮石。2邊坡應穩定、平順，無松石。3項目允許偏差實測偏差值123456789應測點合格點合格率%路床縱斷高程（mm）路床中線偏位（mm）平整度（mm）路床寬度（mm）不小于設計值＋B路床橫坡±0.3%且不反坡邊坡不陡于設計值平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目換填土處理軟土路基工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制換填土處理軟土路基檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.9工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期檢驗依據/允許偏差檢查結果/實測點偏差值或實測值1路基壓實度填挖類型路床頂面（cm）道路類別壓實度(%)123456789應測合格合格率0～30次干路0～80次干路>80～150次干路>150次干路2彎沉值，不應大于設計規定≤設計值蘇DL4.1.9檢驗依據/允許偏差檢查結果/實測點偏差值或實測值123456789應測合格合格率1土路基允許偏差路床縱斷高程（mm）-20，+10路床中線偏位（mm）路床平整度（mm）路床寬度（mm）不小于設計值路床橫坡不反坡邊坡不陡于設計值2路床應平整、堅實，無顯著輪跡、翻漿、波浪、起皮等現象,路堤邊坡應密實、穩定、平順等第6.8.1條第4款實、穩定、平順等平均合格率（%）檢驗結論合格監理(建設)單位意見監理工程師）：注：B為施工時必要的附加寬度。我方已完成某某建設項目砂墊層處理軟土路基工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制砂墊層處理軟土路基檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.10工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期序號范》CJJ1-2008的規定）檢查結果1砂墊層的材料質量應符合設計要求。2砂墊層的壓實度應大于等于90%。序號一般項目實測點偏差值或實測值1項目允許偏差B=不小于設計+B設計規定=不小于設計規定平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目反壓護道工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制反壓護道檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.11工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期日序號》CJJ1-2008的規定）檢查結果1壓實度不得小于90％。序號一般項目檢查結果1寬度、高度應符合設計要求。平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目土工材料處理軟土路基工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制土工材料處理軟土路基檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.12工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期序號主控項目（《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果/實測點偏差值或實測值1土木材料的技術質量指標應符合設計要求2土木合成材料敷設、膠接、錨固和回卷長度應符合設計要求序號一般項目檢查結果/實測點偏差值或實測值1下承層面不得有突刺、尖角。2項目允許偏差123456789應測合格合格率下承面平整度下承面拱度平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目袋裝砂井工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制袋裝砂井檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.13工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期序號規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果12砂袋下沉時不得出現扭結、斷裂等現象。3砂墊層30cm以上。序號一般項目檢查結果/實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格合格率1允許偏差井間距（mm）砂井直徑（mm）井豎直度H=砂井灌砂量G=-5%G平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目塑料排水板工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制塑料排水板檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.14工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期序號主控項目（《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果1塑料排水板質量必須符合設計要求。2塑料排水板下沉時不得出現扭結、斷裂等3板深不小于設計要求，排水板在井口外應伸入砂墊層50cm以上。伸入序號一般項目實測點偏差值或實測值123456789應測合格點數合格率1允許偏差板間距（mm）板豎直度H=平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目砂樁處理軟土路基工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制砂樁處理軟土路基檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.15工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理制表人施工負責人交方班組接方班組檢驗日期序號主控項目（《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果/實測點偏差值或實測值1砂樁材料應符合設計規定。2復合地基承載力不應小于設計規定值。試驗路段確定的地基承載力：3樁長不小于設計規定。試驗路段確定的樁長：序號一般項目檢查結果/實測點偏差值或實測值1項目允許偏差123456789應測合格合格率樁距（mm）樁徑（mm）豎直度H=平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目碎石樁處理軟土路基工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制碎石樁處理軟土路基檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.16工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期序號規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果1碎石樁材料應符合設計規定。2復合地基承載力不應小于設計規定值。試驗路段確定的復合地基承載力：3樁長不應小于設計規定。試驗路段確定的樁長：序號一般項目實測偏差值項目允許偏差123456789應測合格合格率1樁距（mm）樁徑（mm）豎直度平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目粉噴樁處理軟土路基工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制粉噴樁處理軟土路基檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.17工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢驗員交方班組接方班組檢驗日期序號主控項目（《城鎮道路工程施工與質量驗收規范》CJJ1-2008的規定）檢查結果1水泥的品種、級別及石灰、粉煤灰的性能指標應符合設計要求。2樁長不應小于設計規定。試驗路段確定的樁長：3復合地基承載力不應小于設計規定值。試驗路段確定的復合地基承載力：序號一般項目檢查結果/實測點偏差值或實測值1項目允許偏差123456789應測點數合格點數合格率強度（kPa）不小于設計值樁距（mm）樁徑（mm）不小于設計值豎直度≤1.5％H平均合格率（%）檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目濕陷性黃土路基強夯處理工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。第六版修訂版表江蘇省住房和城鄉建設廳監制濕陷性黃土路基強夯處理檢驗批質量驗收記錄蘇DL4.1.18工程名稱項目工程施工單位單位工程名稱項目工程分部工程名稱路基分項工程名稱路基處理驗收部位某某建設項目工程數量項目經理技術負責人制表人施工負責人質量檢查員交方班組接方班組檢驗日期序號》CJJ1-2008的規定）檢查結果/實測偏差值1路基壓實度應符合應符合規范表6.3.12-2的要求規范要求的壓實度為：序號一般項目允許偏差123456789應測合格合格率1夯點累計夯沉量夯沉量=不小于試夯時確定夯沉量的95%濕陷系數符合設計要求平均合格率檢驗結論合格監理（建設）單位意見監理工程師（建設單位項目技術負責人）：江蘇省建設工程質量監督總站監制我方已完成某某建設項目鹽漬土、膨脹土、凍土路基工作，經自檢合格，請予以驗收。隱蔽工程質量檢驗資料檢驗批質量檢驗資料分項工程質量檢驗資料測量放線資料項目監理機構簽收人姓名及時間施工項目經理部簽收人姓名及時間收到施工單位報驗資料共頁，該項報驗內容系第次報驗。專業監理工程師（簽字）：注：1、本報驗表分為隱蔽工程質量報驗、檢驗批質量報驗、分項工程質量報驗、測量放線報驗及其他報驗。2、本表一式二份，項目監理機構、施工單位