膠原蛋白注射知情同意書姓名性別年齡身份證號術前診斷項目名稱尊敬的顧客，感謝您選擇我院進行上述注射治療，本院執業醫師將會盡最大的努力幫助您實現追求美的愿望。雖然醫師盡了最大努力，但由于個人的審美觀點及基礎條件和個體差異的不同，其手術（治療）不一定能完全滿足顧客的要求。因此，對手術（治療）效果應當有正確的客觀的認識。如果手術效果欠佳時，顧客應理解和與醫生配合。以下是治療的相關事宜的詳細告知，請仔細閱讀，并認真簽署。治療潛在風險和對策醫生告知我醫療美容治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療術式根據不同患者的情況有所不同，有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1、有關治療的情況：a.我理解由于個人審美觀點不同和現行醫療水平所限，治療效果不一定能完全滿足我的要求。如需調整，我應理解并配合醫生；b.我理解我應嚴格遵醫囑治療，若出現異常反應，應及時到醫院就診，以便進一步處理；c.我理解治療部位的術后反應需一定的時間恢復，根據個人年齡、體質、治療部位和治療類型的不同，恢復時間長短不一樣；d.我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜治療的情況，術前應如實告知醫師；e.我理解人體的兩側并不完全相同，因此治療也不能使兩側完全對稱或一致；f.我理解治療前后必須照相，相片將作為醫院的病歷資料，由醫院保存，醫院有權用于教學、學術交流，但不用做商業廣告使用，醫院負責保護我的隱私權：g.我理解我應按照醫生要求按時復診。未按醫生要求復診，需要治療調整時，所需一切費用由我承擔；h.我理解如我不進行醫療美容項目的治療，只能維持現在的形態。2、禁忌癥：對本品已知的各種成分有過敏者或嚴重過敏體質者、嚴重精神異常、心理障礙、注射部位嚴重感染等禁用本品；嚴重心、肝、腎等重要臟器疾??；活動性肺結核、全身性感染、嚴重血液病、重癥肌無力者及孕婦和12歲以下兒童慎用；有發熱、急性感染者緩用；有嚴重高血壓、心腦血管疾病、使用抗凝藥物、大劑量激素等應如實告訴醫生，以便醫生判斷。3、我理解填充劑注射治療是一種創傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫療方案可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于：a.注射后可能有瘙癢、紅腫、疼痛、硬結等局部反應。如24小時后依然存在，請向醫生咨詢；b.少數人注射后治療部位可能出現淤青、紅斑，一般2周左右緩解；c.感染：傷口可因治療部位，治療難度，個人體質等特定原因而發生感染，需進行相應治療；d.可能出現局部皮膚發紅，發白、色素沉著、色素脫失等。e.任何治療麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀，極少情況下可能會出現較嚴重的反應。4、填充劑注射治療特殊風險a.治療初期少數顧客治療部位可能出現可觸及、外觀不顯現的結節狀況，屬正?，F象不予以處理；極少數顧客治療部位可能出現外觀顯現小結節，可在醫生指導下行局部按摩助于盡快消散；對于顧客治療部位出現外觀顯現而不能在一定時間消散者，需到院醫生復查給予處理。b.填充皺紋時皮膚較薄者可能會出現治療部位毛細血管擴張，一般6-12個月好轉，極個別需要儀器輔助治療恢復。c.注射后治療部位罕見感覺減弱、水皰、結痂、色沉以及疤痕，以上情況一般在3-6個月逐漸好轉，個別需1-2年修復。d.注射后治療部位有可能出現局部組織壞死、失明等嚴重并發癥。e.因為個人體質原因注射幾個月后可能出現遲發紅腫、肉芽腫，此乃個體與注射材料之間的差異化反應，應積極與醫生配合治療。5、治療成功可能性和效果a.一次一定劑量填充劑的填充只能取得相對應的改觀和效果，觀察吸收和再生情況，如有需要，可適時適量補充；b.一些部位經過單次填充可能滿足需求，但某些部位則必須通過多次的注射才可能取得更理想效果；c.影響填充治療效果維持時間的因素包括：患者的年齡、健康情況、注射部位、生活習慣、注射材料的類型等，我們主張少量多次注射。6、特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施，我應積極配合醫生。醫師陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。求美者知情選擇就醫者簽名年月日監護人簽名監護人與就醫者關系：