資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。第二十五章 抗心絞痛藥一、心絞痛簡述1.

定義:心絞痛是冠狀動脈供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暫時缺血缺氧→代謝產物蓄積→發作性胸痛。為突然發作，多見于體力勞動或情緒激動時，受寒或飽餐后。1資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。2.

特點：突然發作的胸痛，可放射至左肩；疼痛性質為窒息性或嚴重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動。常有一定的誘因；歷時1-5min；休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。2資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。3、病因：冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄大于管腔橫切面積的75％以上（絕大多數病人）；冠狀動脈痙攣伴有或不伴有冠狀動脈粥樣硬化（其次）；冠狀動脈微血管病變；冠狀動脈炎癥和梅毒、風濕、先天

性畸形；非冠狀動脈病變如肥厚性心肌病，嚴重主動脈瓣狹窄、關閉不全；甲亢；嚴重貧血（少數）。正常動脈管腔病變動脈管腔冠狀動脈粥樣硬化:動脈壁增厚、變硬而失去彈性3資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。4、發生機制：心肌缺血、缺氧——代謝不全的酸性產物（如乳酸、

丙酮酸、磷酸等）或多肽類（腺苷、緩激肽、組胺與5-羥色胺等）以及氫離子、鉀離子物質堆積——刺激心臟局部神經末梢——傳至大腦，產生痛覺。化學假說4資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。作用機制①

擴張血管、↓心率、↓左室舒張末期容積→↓心肌耗氧。②

擴張冠脈，促進側支循環/血流重分布→冠脈供血↑→↑心肌供氧。促進脂代謝轉化為糖代謝而改善心肌代謝。血氧供需失衡是心絞痛的病理生理機制，因此改善血氧供需矛盾是心絞痛治療的藥理基礎。5二、抗心絞痛藥作用機制與分類資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。藥物分類：硝酸酯類：硝酸甘油?受體阻斷藥：普萘洛爾鈣拮抗藥：硝苯地平1-異丙氨基-3-(1-萘氧基)-2-丙醇鹽酸鹽2,16-二甲基-4(2-硝基苯基)-1,4-二氫-3,5-吡啶二甲酸二甲酯6資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。三、常用抗心絞痛藥7硝酸酯類硝酸甘油藥理作用對血管的作用：擴張全身靜脈和動脈。對心臟的作用:無明顯作用。資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。擴張外周血管，改變血流動力學舒張靜脈→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；舒張大冠狀動脈→左室后負荷和作功↓→耗氧量↓改變心肌血流分布，改善缺血區供血①增加心內膜下血供②選擇性擴張心外膜較大輸送血管③開放側支循環④增加缺血區血供抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抗心絞痛的作用機制8資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。非缺血區9缺血區對

照硝酸酯類的效應非缺血區缺血區輸送血管阻力血管資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。擴張血管作用機制Ca2+MLCK（肌球蛋白輕鏈激酶去磷酸化）MLCK-P血管平滑肌舒張NO激活cGMP依賴性蛋白激酶激活鳥苷酸環化酶（GC）cGMP硝酸酯10類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶（內皮細胞舒血管因子）資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。11資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。體內過程12舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首關消除”不同類型心絞痛選用不同制劑?！九R床應用】?各型心絞痛：穩定型（首選）,發作頻繁，靜滴；急性心肌梗塞：早期應用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）局

部

全

身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發心絞痛頭暈、搏動性頭痛體位性BP↓→暈厥顱內壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內壓↑資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。13血管舒張所致不良反應資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。β受體阻斷藥作用機制：1.降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓

收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑

→耗氧↑（缺點）?？偤难酢?.改善缺血區血供:耗氧↓→非缺血區血管阻力↑，缺血區血管舒張→血流流向缺血區↑供血； 心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內膜缺血區。3.促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。4.改善心肌代謝：↓FFA（心肌游離脂肪酸），↑糖代謝，耗氧↓5.抑制血小板聚集14資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。15β-受體阻斷藥穩定型心絞痛：可用不穩定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用?有效量個體差異較大，應從小量開始。?久用停藥時，會加劇心絞痛的發作或心梗，應逐漸減量。?心臟功能抑制?心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用?哮喘/慢阻肺禁用資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。鈣拮抗藥的抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：①

舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷②

↓心率，↓收縮力；③

拮抗交感活性增加缺血區血供：擴張冠脈、↑側支循環、抑 制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺 血區血流量；保護缺血心肌:

↓Ca2+

超載；↓組織ATP分解，↓黃嘌呤氧化酶激活和繼發性氧自由基產生；抑制缺血時cAMP堆積。16資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。17鈣拮抗藥的臨床應用①

對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩定型及不穩定型心絞痛。②

對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心率失常的不穩定/穩定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。聯合用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力↑。18硝酸酯類和鈣拮抗藥合用：擴血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，鈣拮抗藥主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。β受體阻斷藥和鈣拮抗藥合用：硝苯吡啶+心得安資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。阻斷藥19表32-1

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應作用 硝酸酯類

β受體 硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓心率↓

↓

↓↓↑（反射性）

↓

↓心肌收縮力抑制/不變射血時間↑（反射性）

↓縮短 延長不變延長左室舒張末壓不變/降低心臟容積舒張期灌流時間 縮短 延長↓

↑↓

↑不變/縮小資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。第二十二章抗動脈粥樣硬化藥(antiatherosclerotic

drugs)20資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（AS）是心腦血管疾病的主要病理學基礎，防治動脈粥樣硬化則是防治心腦血管病的重要措施。21資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。高血脂、高血壓、吸煙等內皮損傷Pt聚集、血栓形成血漿成分通透性增加單核細胞、淋巴細胞激活平滑肌細胞移行增生淋巴循環泡沫細胞脂蛋白變性HDL異常纖維肌性內膜增生粥樣硬化灶動脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、腦梗死【AS的發病機制】22資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。23治療原則飲食控制：限制熱量攝取低膽固醇、低動物脂肪，相對高的植物油調節血脂藥（lipid

regulators）資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。24第一節調血脂藥一.HMG-CoA還原酶抑制劑3-羥-3-甲戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶藥物：洛伐他汀

辛伐他汀

普伐他汀等

資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。I.洛伐他汀[作用機制]1.HMG-CoA還原酶是內源性膽固醇合成早期的限速酶，抑制此酶活性——阻礙內源性膽固醇的合成，降低血漿TC（總膽固醇）2.代償性增加肝細胞膜上LDL（低密度脂蛋白）受體活性及數量——血漿中LDL被攝取，代謝為膽汁酸排出體外，降低血漿中的LDL、VLDL（極低密度脂蛋白）、TC的濃度。(S)-2-甲基丁酸-(1S,3S,7S,8S,8aR)1,2,3,7,8,8a-六氫-3,7-二甲基-8-{2-[(2R,4R)-4-羥基-6-氧代-2-四氫吡喃基]-乙基}-1-酯25資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。26［藥理作用及機制］1．調血脂作用：↓LDL-C＞TC＞TG（三酰甘油）, 略↑HDL-C。特點：劑量依賴性，2周療效明顯，4～6周達高峰，長期應用可維持療效。資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。27作用機制⑴競爭性抑制HMG-CoA還原酶，↓Ch（膽固醇）合成。⑵代償性增加LDL受體數量及活性。⑶減少肝臟VLDL的合成及釋放。資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。28資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。292．非調脂作用⑴改善血管內皮功能⑵↓炎性反應⑶↓VSMCs（血管平滑肌細胞）的增殖和遷移⑷↓血小板聚集，抗血栓形成⑸

穩定斑塊資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。30[體內過程]無活性內酯——有活性2-4小時達高峰，主要分布于肝臟，t?

3h；主要經膽汁排泄。[應用]1.各種原發性高膽固醇血癥（伴LDL升高）IIa型——療效較好其次，IIb、III、混合型，2.繼發性高膽固醇血癥資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。31[不良反應]胃腸道反應；轉氨酶升高；一過性磷酸肌酸激酶（CPK）增高。不與吉非貝齊合用，以避免發生橫紋肌溶解不用于孕婦、哺乳期婦女資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。II.普伐他汀無需轉化，可直接發揮作用極少影響外周細胞內的膽固醇合成，不易引起外周性肌病。不易透過血腦屏障，保持中樞正常生理功能。降低TC、TG、LDL-c，增加HDL用于IIa、IIb型，混合型高膽固醇血癥不良反應：同洛伐他汀(+)-(3R,5R)-3,5-二羥基-7-[(1S,2S,6S,8S,8aR)-6-羥基-2-甲基-8-[(S)-2-甲基丁酰氧基]-1,2,6,7,8,8a-六氫-1-萘]-庚酸32資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。膽汁酸螯合樹脂考來烯胺（消膽胺）[藥理作用與機制]33

為堿性陰離子交換樹脂，不溶于水。口服不吸收，在腸道與膽汁酸進行離子交換，形成膽汁酸螯合物聚苯乙烯季胺型強堿性陰離子交換樹脂資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。

7a-羥化酶膽固醇膽汁酸重吸收反饋性抑制考來烯胺膽汁酸螯合物加速膽固醇向膽汁酸的轉化，降低血漿、肝臟中的膽固醇含量，TC、LDL-c水平降低34資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。35[應用]治療IIa、IIb型合用其它藥，與HMG-CoA抑制劑、普羅布考[不良反應]較多胃腸道不適、便秘長期：干擾鎂、鐵、鋅、脂溶性維生素及葉酸的吸收；大劑量發生脂肪痢II.考來替泊（降膽寧）同考來烯胺資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。36苯氧酸類吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝特、環丙貝特二、主要降低TG及VLDL的藥物資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。吉非貝齊：(5-(2,5-二甲苯氧基)-2,2-二甲基戊酸)[藥理作用與機制]增加脂蛋白脂酶的活性，抑制肝臟甘油三酯的水解，減少肝臟甘油三酯的合成。抑制肝臟VLDL合成和增加apoB（載脂蛋白）的清除，降低VLDL還有抗血小板聚集、降低血液粘稠度等作用載脂蛋白在脂蛋白代謝中具有重要的生理功能。Apo是用ABC命名法，目前已經發現很多種類，一般分為5～7類，主要測定其ApoAI，ApoB兩種。ApoAI主要由肝臟合成，小腸也可合成，它是高密度脂蛋白膽固醇（HDL）的主要結構蛋白，占HDL

總蛋白的60%～70%，ApoAI的測定可直接反映HDL的水平。ApoB也由肝臟合成，是低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的主要結構蛋白，約占LDL總蛋白含量的97%，ApoB的測定可直接反映LDL的水平。ApoAI，ApoB分別被認為是動脈粥樣硬化

的保護因素和危險因素。37資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。38[應用]治療以TG、VLDL升高為主的高血脂癥，IIb、III、IV型對家族性高乳糜微粒血癥、LDL升高的患者無效[不良反應]惡心、腹瀉一過性轉氨酶升高，尿氮增高孕婦、哺乳婦女、膽石癥禁用，小兒慎用[藥物相互作用]輕度升高血糖資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。煙酸類煙酸（nicotinic

acid）[藥理作用]1.減少肝臟合成VLDL、LDL：2.升高HDL-c、apoAI（載脂蛋白）：3.抑制TXA2，增加PGI2合成：——LDL、TG、TC

HDL39資料僅供參考,不當之處，請聯系改正。40[