呼吸系統(tǒng)疾病柳鐵中心醫(yī)院周媛講課內(nèi)容〔一〕了解呼吸系統(tǒng)解剖生理特點。〔二〕熟悉兩種特殊上呼吸道感染的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治要點。〔三〕熟悉小兒支氣管肺炎的病因、病理生理及預(yù)防措施。〔四〕掌握支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療。〔五〕熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥及處理。〔六〕熟悉幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點。一．

概述以急性上呼吸道感染最常見。據(jù)統(tǒng)計：全球＜５歲兒童死于呼吸道感染１５００萬／年，其中４００萬人死于下呼吸道感染〔肺炎〕，２／３為嬰兒。中國<5歲兒童約30萬/年死于肺炎。小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反響性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，先天畸形，肺部腫瘤等。二．

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點：問題嬰幼兒為什么易患呼吸道感染？嬰幼兒肺炎時為什么易發(fā)生呼吸衰竭？1．解剖特點：〔１〕上呼吸道：鼻腔比成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜嬌嫩，血管豐富，易于感染。〔2〕下呼吸道：氣管、支氣管較狹小，軟骨柔嫩，缺乏彈力組織，支撐作用不力，黏膜血管豐富，纖毛運動差，去除力弱。〔3〕胸廓較短，前后徑相對較長，呈桶狀，心臟橫位，呼吸肌發(fā)育差，胸廓活動范圍小，肺不能充分擴張、通氣換氣，易因缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。2．生理特點：〔1〕呼吸頻率與節(jié)律〔2〕呼吸型：嬰幼兒—腹隔式呼吸，年長兒—胸腹式呼吸〔3〕呼吸功能的特點：肺活量小，潮氣量小，每分鐘通氣量與成人相近，氣體彌散量小，氣道阻力大。〔4〕血氣分析3．呼吸道免疫特點：非特異性與特異性免疫功能均較差，咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差，嬰幼兒SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低等。三．

急性上呼吸道感染簡稱“上感〞，俗稱“感冒〞，是小兒最常見的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。〔一〕病因病毒所致>90%，主要為合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒等，繼病毒感染后可引起細菌感染。〔二〕臨床表現(xiàn)1．一般類型上感〔略〕〔三〕．兩種特殊類型上感〔1〕皰疹性咽峽炎病原體：柯薩奇A組病毒好發(fā)季節(jié)：夏秋季臨床表現(xiàn)：急起高熱，咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體查：咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2—4mm大小皰疹，周圍紅暈，破潰后形成小潰瘍。病程：1周左右。

〔2〕咽結(jié)合膜熱病原體：腺病毒3、7型好發(fā)季節(jié)：春夏季臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咽炎，結(jié)合膜炎為特征的急性傳染病，可在集體兒童機構(gòu)中流行。高熱、咽痛、眼部刺激、咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性咽結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴節(jié)腫大，有時有胃腸道病癥。病程：1—2周〔四〕并發(fā)癥1．嬰幼兒：中耳炎、鼻旁竇炎、淚囊炎、咽后壁膿腫、頸淋巴節(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎等。2．年長兒：急性腎炎、風濕熱等。〔五〕鑒別診斷1．流感2．急性傳染病早期3．急性闌尾炎〔六〕治療1．一般治療2．病因治療：抗病毒治療3．對癥治療四．

肺炎〔Pneumonia〕肺炎是指不同病原體或其他因素〔如吸入羊水、油類或過敏反響〕等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕羅音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床病癥，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。肺炎解剖分類圖〔一〕

肺炎的分類1．

病理分類〔1〕大葉性肺炎〔2〕

支氣管肺炎〔3〕間質(zhì)性肺炎2．

病因分類〔1〕

病毒性肺炎〔2〕

細菌性肺炎〔3〕

支原體肺炎〔4〕

衣原體肺炎〔5〕

原蟲性肺炎〔6〕真菌性肺炎〔7〕非感染病因引起的肺炎3．病程分類〔1〕

急性肺炎：病程<1個月〔2〕

遷延性肺炎：病程1－3個月〔3〕

慢性肺炎：病程>3個月4．病情分類〔1〕輕癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)只輕微受累，無全身中毒病癥。〔2〕重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒病癥明顯。發(fā)生生命體征危險，甚至發(fā)生生命體征危象。5．臨床表現(xiàn)是否典型分類〔1〕

典型性肺炎：如細菌性肺炎〔2〕

非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎等。2002年春我國發(fā)生一種急性傳染性非典型性肺炎，WHO將其命名為嚴重急性呼吸道綜合癥〔severeacuterespiratorysyndrome，SARS〕，初步認定為新型冠狀病毒引起。以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎瑐魅拘詮姡∷缆瘦^高。兒童患者臨床表現(xiàn)較輕，病死率較低。6．發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類〔1〕社區(qū)獲得性肺炎〔2〕院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時后發(fā)生的肺炎如果病原體明確，那么按病因分類，有助于治療。否那么按病理分類。〔二〕支氣管肺炎概述嬰幼兒最常見、四季均可發(fā)病、冬春及氣候驟變時多見，有根底疾病或年小者,易重癥,易并發(fā)癥病因一．病原體細菌肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見肺炎克雷白菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等增多

病毒呼吸道合胞病毒〔RSV〕最多見、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒〔CMV〕、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等肺炎支原體衣原體真菌白色念珠菌興旺國家以病毒為主，開展中國家那么以細菌為主，仍以肺炎鏈球菌多見，病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。二．易感因素肺組織發(fā)育不健全、免疫功能低下.三。誘因氣候護理不當通風不良根底疾病2．

病理生理病理：肺組織充血，水腫，炎性侵潤 細菌性肺炎：以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少〔病灶主要病變在支氣管壁附近的肺泡〕。病毒性肺炎：以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡〔病灶主要在管壁〕。一、根本病理生理改變〔一〕低氧血癥〔最最根本的改變〕１．管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓２．炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙 ３．有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.8〔二〕CO2潴留氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥〔三〕毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒病癥二.

重癥改變：(一)呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭(二)循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎心力衰竭〔右心衰〕微循環(huán)障礙〔三〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫〔四〕消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血〔五〕酸、堿、電解質(zhì)失衡酸中毒〔代謝性呼吸性混合性〕稀釋性低鈉血癥臨床表現(xiàn)一．

一般肺炎：輕重不一(年齡病原抵抗力)

１.發(fā)熱２.咳嗽

3.氣促頻率快三凹征鼻扇４.紫紺５.肺部體征肺部固定的中細濕羅音

二．

重癥肺炎：肺炎病癥+全身中毒病癥+其它臟器功能損害。先心、營養(yǎng)不良、新生兒等肺炎均屬重癥。(一)

循環(huán)系統(tǒng)1中毒性心肌炎2心力衰竭 極度煩躁不安，面色蒼白、青灰 呼吸困難、紫紺加重，呼吸快>60次／分 心率增快160～180次／分奔馬律心音低鈍肝臟短期內(nèi)進行性增大>2cm以上〔而頸靜脈充盈、下肢水腫較少見〕3微循環(huán)衰竭或DIC

(二)

神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、中毒性腦病

(三)

消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血

(四)

呼吸衰竭周圍性呼吸極度困難中樞性呼吸節(jié)律改變血氣改變Ⅰ型Ⅱ型

三、并發(fā)癥1．膿胸2．膿氣胸3．肺大泡以上三種并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。4.其他肺膿腫、肺氣腫、肺不張、化膿性心包炎、敗血癥等

1、外圍血檢查(一)白細胞檢查細菌性WBC↑.N↑； 病毒性WBC↓或正常.L↑(二)C反響蛋白血沉細菌感染↑這些指標區(qū)分細菌性與非細菌性病原的敏感性和特異性均低。2．血氣分析PaO2↓SaO2↓PaCO2↑ Ⅰ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%Ⅱ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%PaCO2>6.67kpa輔助檢查3.血清尿素和電解質(zhì)對重癥和有脫水征的患兒應(yīng)評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒入院時27%存在低鈉血癥。治療要點是限水。4.病原學檢查(一)細菌培養(yǎng)與塗片痰液、氣管吸出物、胸穿液、 肺活檢組織、血液等〔二〕病毒快速檢測病毒別離血清學檢測〔三〕其他肺炎支原體別離，培養(yǎng)，聚合酶鏈反響 (PCR)衣原體鼻咽分泌物別離、培養(yǎng)等。5．X線檢查：早期肺紋理增強，透光度減低，(1)病灶的形態(tài)：為非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。(2)肺不張和肺氣腫：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞。肺氣腫是早期常見征象之一。(3)肺間質(zhì)X線征：兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)形。下野過度充氣而呈肺氣腫區(qū)。

診斷

(一)

不典型肺炎診斷

(二)

一般肺炎或重癥肺炎

(三)

是否有并發(fā)癥

(四)

盡量作出病原診斷〔七〕

鑒別診斷1．

急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要病癥，肺部羅音不固定。2．

支氣管異物有異物吸入史，突然嗆咳。X線片、支纖鏡檢查可明確。3．

支氣管哮喘具有過敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。4．

肺結(jié)核結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒病癥，結(jié)核菌素試驗陽性，X線片檢查。兒童社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)是指無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。2007年中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組制訂的兒童CAP管理指南的新的定義為：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院內(nèi)肺炎而言。CAP的病原流行病學特征兒童CAP病原譜有年齡差異

年齡是影響兒童CAP病原譜的重要因素。肺炎鏈球菌仍是兒童CAP最常見的細菌病原。年長兒病原依次為肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體。病毒感染在年幼兒常見，小于5歲的兒童CAP感染以RSV最常見。

兒童CAP不同年齡組病原譜及臨床特征年齡組和病因

顯著的臨床特征出生～生后20d

B族鏈球菌

病情通常很嚴重，雙肺呈彌漫性感染灶G-腸道細菌

通常為院內(nèi)感染，故常在出生1周后才覺察巨細胞病毒

通常存在其他先天性感染體征3周～3個月沙眼衣原體

常表現(xiàn)為不發(fā)熱、進行性的亞急性間質(zhì)性肺炎呼吸道合胞病毒

發(fā)病頂峰為出生后2～7個月，常表現(xiàn)為喘鳴副流感病毒III型

與RSV相似，但在冬季并不流行肺炎鏈球菌

細菌性肺炎的最常見原因，在低年齡組也如此百日咳博德特菌屬

主要引起支氣管炎，重癥病例也可引起肺炎金黃色葡萄球菌屬

現(xiàn)已較少見，可引起嚴重疾病伴有滲出性改變4個月～4歲呼吸道合胞病毒〔包括副流

感病毒、流感病毒、腺病毒鼻病毒和人類偏肺病毒〕

是較低年齡患兒的最常見的致病因素,常表現(xiàn)為喘鳴肺炎鏈球菌

常引起肺葉性或和節(jié)段性肺炎流感嗜血桿菌屬

局限于疫苗尚未廣泛應(yīng)用的地區(qū)肺炎支原體

主要為較大年齡兒童的感染5～15歲肺炎支原體

年長兒肺炎的主要病因，影像學表現(xiàn)變化多端肺炎衣原體

可能是較大年齡患兒的重要病因肺炎鏈球菌

常引起肺葉性肺炎，但也可能有其他病變注：病原按發(fā)病率上下降序排列CAP的診斷和評估臨床診斷評估

1.發(fā)熱是小兒CAP的重要病癥，高熱〔腋溫≥38.5℃〕伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快〔除外因哭鬧、發(fā)熱等所致者〕應(yīng)視為病情嚴重。2.吸氣性凹陷和〔或〕呼吸頻率〔RR〕增快：WHO對﹤5歲的兒童呼吸增快的判定標準：﹤2個月，RR﹥60次/min；2～12個月，RR﹥50次/min；﹥12個月，RR﹥40次/min。3.呼吸困難：呼吸困難對肺炎的提示性比呼吸增快更強4.喘鳴

喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度沒有幫助對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸片,胸部側(cè)位片和胸部CT掃描不宜列為常規(guī)可常規(guī)檢測外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和相對百分數(shù)以及C反響蛋白〔CRP〕，也可檢測紅細胞沉降率〔ESR〕、前降鈣素〔PCT〕等，但這些指標區(qū)分細菌與病毒病原的敏感性和特異性均較低，多項研究說明：有些病毒，特別是腺病毒、流感病毒也可以導致急相反響標記物升高重癥CAP患兒可做動脈血氣分析。有脫水征的患兒應(yīng)檢測血清尿素和電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可存在抗利尿激素過度分泌致稀釋性低鈉血癥，治療要點是限制水分攝入而不是補充鈉鹽。病原學診斷評估

年齡是兒童CAP病原學最好的提示，假設(shè)嬰幼兒肺炎以喘憋為主要表現(xiàn)，那么多為病毒感染，而5歲以上年長兒肺炎那么要考慮細菌及非典型病原的可能性大。6個月以下小嬰兒假設(shè)以咳嗽為主要病癥，肺部體征不多，或眼有膿性分泌物者那么應(yīng)注意沙眼衣原體可能性。要注意混合感染(8%～40%)的可能性。嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒性CAP繼發(fā)細菌感染，而年長兒多為細菌性CAP繼發(fā)肺炎支原體或肺炎衣原體感染。細菌性肺炎特征〔1〕腋溫≥38.5℃；〔2〕呼吸增快；〔3〕存在吸氣性胸壁凹陷；〔4〕可有兩肺干濕性羅音，幾乎沒有喘鳴病癥，如有喘鳴者應(yīng)考慮是病毒或MP感染所致或伴有根底性疾病；〔5〕臨床體征和胸X線片〔簡稱胸片〕呈肺實變征象，而不是肺不張征象；〔6〕尤其要注意可能并存其它病原感染。病毒性下呼吸道感染特征〔1〕多見于嬰幼兒；〔2〕喘鳴病癥常見；〔3〕腋溫一般﹤38.5℃；〔4〕明顯胸壁吸氣性凹陷；〔5〕肺部多有過渡充氣體征；〔6〕RR正常或加快；〔7〕胸片示肺部過度充氣，25％患兒存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現(xiàn)大葉性肺不張支原體肺炎特征：〔1〕多見于學齡期兒童；〔2〕多有咳嗽、發(fā)熱，局部患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部羅音；〔3〕胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。沙眼衣原體肺炎：新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續(xù)咳嗽，細濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50％的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史。無發(fā)熱或僅有低熱，局部患兒外周血嗜酸粒細胞升高。不同年齡期小兒CAP病情嚴重度評估

住院指征具備以下1項者即可收住院：關(guān)鍵是低氧血癥。1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.62〔海平面〕或≤0.90〔高原〕或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR≥70次/min〔嬰兒〕，≥50次、min〔年長兒〕，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良等根底疾病者；6.胸片等影像學資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；7.拒食或并有脫水征；8.家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下CAP患兒。具備以下1項者，可收住或轉(zhuǎn)至ICU：1.吸入氧濃度〔FiO2〕≥0.6，SaO2≤0.92〔海平面〕或0.90〔高原〕；2.休克〔或〕意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)那么的呼吸。治療原那么：控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。一、對癥處理

①吸氧，保持氣道通暢，加強氣道管理，防止反流窒息；翻身拍背，定期吸痰；②保證液體入量 60-80ml/kg.d1/4張～1/5張液體速度：<5ml/kg·h

③鎮(zhèn)咳、化痰：霧化吸人；支氣管解痙劑。

④退熱

二、抗生素治療：抗生素治療按不同病原體選擇藥物原那么：(1)根據(jù)病原選用敏感藥物(2)早期足量、足療程(3)聯(lián)合用藥、重者靜脈給藥基于病原學的經(jīng)驗治療

CAP抗生素治療應(yīng)限于細菌性肺炎、支原體肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意混合感染的可能性。抗感染方案的制定要充分考慮年齡特點、危險因素、病情程度，分析可能的病原和藥敏特點，結(jié)合當?shù)亓餍胁W特點，有時胸片檢查可輔助病原診斷。CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身病癥明顯改善、呼吸道病癥局部改善后3～5天療程和療效評價三、抗病毒治療：特異性病毒感染病因治療滯后，有肯定療效的抗病毒藥物較少。三氮唑核苷霧化吸入。更昔洛韋對巨細胞病毒〔CMV〕感染有效。中毒病癥嚴重，可加用短時期皮質(zhì)激素抗毒、抗過敏、抗炎。

其他：祖國醫(yī)藥治療：需臨床中醫(yī)師辨證施治。目前對中西醫(yī)聯(lián)合用藥產(chǎn)生錯綜復雜反響的研究幾乎空白，還不十分清楚，所以應(yīng)盡可能減少聯(lián)合用藥。