2017年4月份ICU醫院感染管理檢查表（請科室院感負責人于收到文件后一周內反饋“原因分析”、“整改措施”至院感部，無“存在問題”不需反饋）項目標準內容存在問題原因分析整改措施效果跟蹤一．組織管理制度落實1、建立科室醫院感染管理小組，小組成員包括：科主任、護士長、監控醫生、監控護士；小組成員1個月不在崗應更換人員，科室上報院感科。無2、科室院感小組成員履行工作職責，做好院感部反饋問題整改，針對本科室專業特點，開展醫院感染防控工作。對本科室存在問題進行討論、分析及持續改進，并有記錄。無3、醫務人員掌握本科室感染管理制度，能正確回答院感相關問題無4、院感相關資料齊全，包括：院感信息簡報、院感學習記錄、耐藥菌登記、發放的院感資料等。有科室培訓資料、考核、課件及筆記。無二．院感培訓1、全員性培訓應按院感科要求安排醫務人員參加；新職工必須參加崗前培訓，在職人員每年不少于6學時。無2、聽課人員須簽到，禁止多簽代簽。無3、科室組織培訓每月≧1次。培訓內容參考培訓大綱無三．醫院感染監測1、發現醫院感染流行或暴發趨勢、新發特殊病原菌感染病例應立即上報院感部。無2、出現耐藥菌感染病例時，立即上報院感部。無3、醫院感染病例確診24h內填報院感部，項目齊全；無4、抗生素使用，抽查Ⅰ類手術抗生素使用時間0.5—1小時內使用。無5、標本送檢：1）醫院感染病例，必須進行病原學檢測。2）懷疑導管相關血流感染時應做血培養，拔出導管時導管尖端做微生物培養。無6、環境衛生學監測：空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等生物監測菌落數符合標準。重點部門≧1次，一般科室：懷疑與醫院感染暴發相關時。無四．手衛生1、洗手設施完善無2、洗手方法正確，按照“洗手操作圖示”執行無3、外科手消毒按“外科洗手、手消毒步驟”進行。無4、在診療護理活動中，嚴格執行我院《醫務人員手衛生制度》無五．治療室、換藥室、處置室管理1、室內布局合理，潔污分區明確，環境整潔，物品放置有序。2床房間里銳器箱旁有拔除后留置針年輕護士對于五常法的管理及銳器物的處理不合格科室加強五常法的管理及醫療垃圾的處理2、碘酒、酒精應密閉保存；小包裝碘伏、酒精開啟后有效期為一周，無菌敷料包一經打開不得超過24小時；無菌器械包即開即用；無菌持物鉗、持物缸干燥保存，每4小時更換一次，如污染隨時更換。無3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。無4、使用中的氧氣濕化瓶、濕化液、氧氣鼻導管必須每日更換。多重耐藥菌感染者一人一套，不得混用。無5、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，在有效期限內使用。無菌包過期、潮濕、落地、容器未密閉、包裝破損等不得使用。無6、消毒劑在有效期內使用。無7、使用中的紫外線燈管維護≧1次/周，監測1次/半年，有記錄。無8、室內操作臺、治療車、儀器設備臺面等表面使用清潔或消毒巾擦拭，每日一次。有污染時隨時擦拭，用含有效氯250-500mg/L消毒液擦拭。無9、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。遇炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，嚴格執行終末處理管理。無六．診療護理操作1、服裝整齊、戴口罩、帽子，頭發、口鼻不得外露無2、嚴格執行無菌技術操作規程，遵循“由潔到污”的原則。無3、無菌物品一人一用一滅菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一針一管；采血一人一針一帶。無4、換藥按無菌操作規范執行。換下的敷料按醫療廢物處理。無5、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。治療用物應潔污分置。無七.病房管理1、感染性疾病與非感染性疾病患者分室安置，疑似感染性疾病患者一人一室，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置一室，有標識。無2、出現多重耐藥菌感染病例時，應按《多重耐藥菌醫院感染控制措施》進行處置。無病房濕式清掃，每天≧2次，床單元保潔一床一套一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及時清洗消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終末消毒。無八.醫療用品清潔消毒1、聽診器、血壓計袖帶、手電筒、病歷牌、平車、輪椅，各類監護儀器等保持清潔，被病人血液、體液污染時先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡（擦拭）30分或用75%酒精擦拭。無2、體溫計、彎盤、止血帶：用后用含有有效氯500mg/L消毒液浸泡30分，清水沖凈，擦干備用。無3、抹布：使用后用含有250mg/L消毒液浸泡30分，清洗干凈，干燥備用。無4、重復使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于專門容器中，由消毒供應中心統一回收處理。無九.一次性醫療器械消毒藥械使用管理1、科室不得私自購買、使用一次性醫療用品。一次性使用的醫療器械器具不得重復使用。無2、臨床科室使用前應認真檢查，如有過期、失效、產品不潔凈、外包裝破損等不得使用。無3、消毒器械嚴格按照廠家說明書使用。無4、含氯消毒劑每日更換，盛裝溶液的容器外應標識消毒劑名稱、濃度;內容物開始消毒時間，監測記錄齊全。無5、空氣消毒機有使用記錄，過濾網每周清潔一次，有維修保養記錄。未查十、職業安全防護管理1、防護用品配備齊全，有效期內使用。無2、醫務人員能熟練掌握職業暴露預防與處置方法。無3、多重耐藥菌患者實施標準預防+接觸隔離。無4、感染性疾病及特殊感染患者按傳播途徑實施標準預防+額外預防。無十一.醫療廢物管理1、科室產生的廢物按我院《醫療廢物管理制度》進行處置。分類正確，不得混放。無2、醫療廢物應做好交接、詳細登記。登記內容：包括產生科室、日期、種類、數量、交接時間、科室人員及轉運人員簽名。登記本科室負責保存。保存期≧3年。無3、醫療廢物不得放于無人看管的樓道內，任何科室和個人禁止轉讓、買賣醫療廢物。無十二.呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染監測1、使用呼吸機病人無禁忌癥床頭抬高30-45°。2、口腔、呼吸道、呼吸機管道清潔。3、每日評估是否撤機和拔管。無首選鎖骨下靜脈，最大限度無菌屏障。定期更換無菌敷料，保持三通清潔，污染立即更換。每日評估留置導管的必要性，盡早拔