會計學1單病種管理培訓前言

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。

政策依據：《衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》（衛辦醫政函[2009]757號）、《二級綜合醫院評審標準實施細則》第1頁/共36頁二級醫院評審標準細則要求有單病種質量指標信息臺賬。信息準確、可追溯，相關措施落實到位。

每份符合第七章第三節列出病種的指標，均有執行力評價記錄單。上報病例與實際相符，無漏報與不報。

抽查評審前一年內的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報” 現象第2頁/共36頁指導思想地保障醫療質量和

進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好醫療安全。第3頁/共36頁組織領導

（一）單病種質量管理工作領導小組：由院長任組長，各臨床科室和相關醫技科室負責人任成員。

（二）單病種指導評價小組：主管業務副院長任組長，相關臨床負責人任成員。

（三）科室單病種質量管理實施小組：科主任與護士長分別任正副組長，醫生護士為成員。

（四）各實施科室設立單病種信息統計報送員。第4頁/共36頁工作職責

科室單病種質量管理實施小組：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性。確定質控監測指標的具體標準。

每季度就執行情況、存在問題、達標率、改進措施和改進建議進行總結并上報醫務科

單病種信息報送員職責：負責單病種質量管理的信息統計、整理及上報工作

。第5頁/共36頁臨床醫生職責醫生職責：

確認病人是否進入單病種質控管理，單病種質量控制表格內治療項目的確定、計劃和執行；按照衛生部公布的病種質控指標、流程、評價，加強質量管理與控制，并把此項工作作為核心工作；進行病人的康復進度評估，是否合乎管理的預期進度。如實、準確填寫單病種質量控制表格，不得漏填、漏報和選報。未入選的病例，應有未入選的理由記載（首程）第6頁/共36頁實施病種1、急性心肌梗死（，，）2、急性心力衰竭（ICD-10

I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）3、A、社區獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10

J13-J15，）

B.社區獲得性肺炎--住院兒童（ICD-10

J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）4、腦梗死（ICD-10

I63）5、剖宮產ICD-9-CM-3：74.16、圍術期預防感染（PIP）1）.甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：；；；。2）.半月板摘除術ICD-9-CM-3：。3）.子宮摘除術：ICD-9-CM-3：；；；；。4）.剖宮產術ICD-9-CM-3：；；；；。5）.腹股溝鈄疝修補術ICD-9-CM-3：；。6）.闌尾切除術ICD-9-CM-3：。7）.乳腺手術ICD-9-CM-3：。第7頁/共36頁單病種管理病例納入標準

診斷明確；只有一個出院診斷（包括該疾病引起的合并癥）的病例。如患有其他疾病，但不影響

第一診斷。對于某些疾病，除須符合以上兩條外，還須符合規定的治療方式，如一些內科病種須是

以非手術方式進行治療的病例，外科病種則須是

采用手術方式進行治療的病例，否則應予以排除。第8頁/共36頁單病種管理病例排除標準

住院期間曾經轉科的病例；入院后48小時內死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。第9頁/共36頁單病種質量控制的評價方法

以臨床科室作為評價單位，用每個病種的“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質控指標的實際值是否達到質控標準。達標率能綜合反映臨床科室的醫療質量水平，并且可以橫向比較。達標率要求第一季度在70%以上，到第四季度應逐步達到90%以上。達標率的計算方法為：

達標率=單病種達標指標數/單病種總指標數×100%（理論公式）達標率=總指標數-不達標總項目數/總指標數*100%達標率=達標指標總數+不能執行指標總數/總指標數*100%第10頁/共36頁實施流程1、患者入院后，接診醫師對照相應病種的單病種診斷依據,一旦明確診斷則納入單病種質量管理，將“單病種質量控制表格”（附件2）置于病歷首頁前夾入病歷。符合納入標準的病例，納入率要達百分之百。

2、“排除病例”要在首次病程中說明排除理由，否則視為“漏報”。3、主管醫師、護士應嚴格按照相應病種規范實施診療、護理。在病歷中如實記錄每一個質控節點是否按規范執行，如未能執行，應在病歷中說明理由。并填寫“單病種質量控制表格”，不得缺項。4、科主任或上級醫師通過業務查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質控要求，督促、指導下級醫師工作，及時發現診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫護人員的自我監控意識。第11頁/共36頁

5、患者出院時，主管醫師負責將填寫好的該患者的“單病種質量控制表格”交科室單病種信息統計報送員。

6、信息報送員進行統計總結，填寫“單病種質量控制匯總表”（附件3），每月5日前將匯總表的紙質版和電子版上報醫務科。“單病種質量控制表格”由科室保管。

7、科室單病種質量管理實施小組每季度就執行情況、存在問題、達標率、影響達標的因素、改進措施和改進建議進行總結，填寫“單病種質量控制季度小結”表，并上報醫務科。

8、醫務科負責監督管理，對存在的問題提出改進措施。定期追蹤改進措施的效果。9、保存好各種資料，為醫院評審做好準備。第12頁/共36頁保證措施

1、組織培訓：科室單病種質量管理實施小組認真學習單病種診療規范、質控標準、實施流程、職責要求。

2、按照衛生部制定的單病種管理要求，嚴格執行診療常規和技術規范。3、健全落實診斷、治療、護理各項制度。4、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。5、合理用藥、控制院內感染。6、加強危重病人和圍手術期病人管理。7、調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。第13頁/共36頁監測指標三種執行結果1.達標：2.不達標：

3.不能執行：是指客觀條件不具備而無法執行的項目。如“有禁忌癥”、“手術時間未超過3小時”等。第14頁/共36頁單病種監測指標心肌梗死第15頁/共36頁AMI適用病種名稱及編碼

I21.0—前壁急性透壁性心肌梗死

I21.1—下壁急性透壁性心肌梗塞

I21.2—其他部位的急性透壁性心肌梗死I21.3—未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.4—急性心內膜下心肌梗死第16頁/共36頁除外病例1、非冠心病心肌梗死2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、同一疾病30日內重復入院5、急性小灶性心肌梗死6、急性心內膜下心肌梗死7、非ST段抬高性心肌梗死8、有外院住院診療后轉入本院的病例第17頁/共36頁急性心肌梗死（，，）質控指標

1.到達醫院后使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）的時間☆2.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果☆左心室功能評價危險評分：STEMI危險評分方法3.實施再灌注治療（僅適用于EMIST）☆到院后實施溶栓治療的時間（有適應證，無禁忌證）

需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間確保患者能獲得規范的診療服務。

4.到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間☆第18頁/共36頁5.住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應證，無禁忌證者）☆6.住院期間血脂評價

7.出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌證者）☆

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機9.患者住院天數與住院費用10.患者對服務滿意度評價結果第19頁/共36頁質控指標拆分原則

一項監測指標中如果含有多項內容，容易出現多種執行結果，從而會影響結果的判斷。因此需將多項內容拆分成單項。

如第5項：住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB。第20頁/共36頁執行標準（參考）

1.到達醫院后使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）的時間。

執行標準：在心電圖確認為冠心病急性心肌梗死之后

10分鐘之內，給予所有患者嚼服阿司匹林300mg，有阿司匹林禁忌，立即給予氯吡格雷300mg嚼服。給藥時間超過10分鐘或未給予為不達標。2.實施左心室功能評價。Klilip分級

執行標準：首次在住院24小時之內完成，復查應在出院前1周內進行。未在24小時內完成或未評價為不達標。第21頁/共36頁3.溶栓治療：

執行標準：到達醫院30分鐘之內實施（有適應癥，無禁忌癥）。

超出30分鐘或未實施為不達標。有禁忌癥為不能執行項目（病歷中要有禁忌記載）。4.需要急診PCI患者，但無條件實施時轉院執行標準：及時轉院。

應轉院而未轉院，病歷中無原因記載為不達標。有記載或無適應癥列為不能執行項。第22頁/共36頁5.到達醫院后即刻使用β-阻滯劑（無禁忌癥者）執行標準：住院60分鐘內獲得治療。

未在住院60分鐘內獲得治療為不達標。有禁忌癥者列入不能執行項。6、住院期間使用阿司匹林/氯吡格雷未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執行項。7.住院期間使用β-受體阻滯劑未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執行項8.住院期間使用ACEI/ARB未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執行項第23頁/共36頁9.住院期間使用他汀類藥物

有低密度脂蛋白膽固醇的評估記錄與降脂治療為達標。無評估及治療為不達標。有禁忌未使用列為不能執行項。

10.11.12.13.有出院時繼續使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無禁忌癥者）的記錄。未繼續使用為不達標。有禁忌癥者各自列入不能執行項。14.戒煙健康輔導：有輔導記錄為達標；未輔導無記錄為不達標。15.控制危險因素：有輔導記錄為達標；未輔導無記錄為不達標16.堅持二級預防：有輔導記錄為達標；未輔導無記錄為不達標17.住院日7-14天18.住院費用6000-12000元19.危險評分STEMI

：有評分為達標；無評分為不達標。評價標準表急性心梗達標標準.xls第24頁/共36頁急性心力衰竭質控指標FH-1到達醫院后首次心功能評價的時間與結果☆

HF-2到達醫院后使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間（有適應證，無禁忌證者）☆

HF-3出院時繼續使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBｓ。☆

HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機HF-5患者住院天數與住院費用。HF-6患者對服務滿意度評價結果第25頁/共36頁社區獲得性肺炎--住院成人CAP-1到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果CAP-2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間☆CAP-3重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間☆CAP-4起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇☆CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間☆CAP-6初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數

CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機CAP-9患者住院天數與住院費用。CAP-10患者對服務滿意度評價結果第26頁/共36頁社區獲得性肺炎--住院兒童（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）1.住院時病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。☆4.抗菌藥物使用時機。☆5.起始抗菌藥物選擇符合規范。☆6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數）。8.符合出院標準及時出院。9.療效、住院天數、住院費用（元）第27頁/共36頁腦梗死（ICD-10

I63）STK-1到院后接診流程：STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間。☆STK-3到院后實施吞咽困難評價的時間☆

STK-4到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌證者）的時間STK-5預防深靜脈血栓的時間☆STK-6康復評價與實施的時間STK-7出院時繼續使用阿司匹林或氯吡格雷☆

STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內容與時機STK-9患者住院天數與住院費用STK-10患者對服務滿意度評價結果第28頁/共36頁剖宮產ICD-9-CM-3：CS-1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產醫學指證。☆剖宮產指征評分：胎兒娩出CS-2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。術前預防性抗菌藥物的種類選擇。在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物。手術超過三小時加用抗菌藥物一次。術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。CS-3.再次手術指證。CS-4.評估產后出血量。CS-5.手術后并發癥（包括新生兒）。☆CS-6.為患者提供剖宮產術的健康教育。CS-7.切口愈合：II/甲CS-8.術后7天內出院。CS-9.住院費用。CS-10.患者對服務滿意程度評價第29頁/共36頁圍術期預防感染（PIP）質控指標PIP-1手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求。☆PIP-2預防性抗菌藥物在手術前小時內使用☆

PIP-3手術超過三小時或失血量大于1500ｍｌ，術中可給予第二劑。

PIP-4擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗菌藥物使用的時間。☆PIP-5手術野皮膚準備與手術切口愈合第30頁/共36頁圍術期預防感染（PIP）監測病種適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：1.甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：；；；。2.半月板摘除術ICD-9-CM-3：