社區衛生服務技術規范

社區結核病病例管理

（試用）中國社區衛生協會

2023/11/28CHAC社區結核病病例管理2結核分枝桿菌傳染途徑：空氣咳嗽噴嚏交談唱歌包含有結核分枝桿菌的微小粒子可飄浮於空氣中長達數小時2023/11/28CHAC社區結核病病例管理3結核病的歷史新石器時代(公元前10000～5000年)人的頸椎骨化石(1904年在德國出土)，有結核病變金字塔時期埃及24王朝的木乃伊中,發現脊柱結核病公元前300年Aristotle提出結核病具有傳染性17世紀結核病在歐洲猖獗蔓延18世紀中葉，英國倫敦的結核病死亡率高達900/10萬2023/11/28CHAC社區結核病病例管理4結核病的歷史17～18世紀歐洲國家法律規定在病人死亡后,其接觸物品應予焚燒1869年動物實驗證明結核病的傳染性1882年發現結核桿菌是結核病的病原1887年英國開設結核病院1897年提出結核病的飛沫傳染學說2023/11/28CHAC社區結核病病例管理5全球結核病負擔俄羅斯1%印度尼西亞10%孟加拉4%巴基斯坦4%尼日利亞3%菲律賓s3%南非2%中國15%印度30%其他國家28%2023/11/28CHAC社區結核病病例管理6估算2005年全球結核病人新發結核病880萬人

(740萬在亞洲及次撒哈拉非洲)結核病死亡160萬人

(19.5萬病人合并HIV)

近年來結核病患病率和死亡率全球性下降,2005年在6個WHO地區結核病發病率趨于穩定或下降,但新病人總數仍然輕度增加,非洲、中東和東南亞地區的病人負擔仍在加大。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理7影響結核病控制的因素DOTS(直接面視下的短程化療)；全球范圍的耐藥結核病播散；與HIV的共同感染；流動人口中的結核病；針對結核病的新特異性藥物；比BCG有效的新疫苗2023/11/28CHAC社區結核病病例管理8DOTS策略的推行

2005年全球212個國家中，187個國家實施DOTS策略，占全球人口的89%。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理9全球DOTS目標

（

2005年）新涂陽病人發現率指標完成70%62%

（中國的貢獻為40%）新涂陽病人治愈率指標完成85%77%2023/11/28CHAC社區結核病病例管理10全球DOTS策略的實施(89%人口)未實施

DOTSDOTS10%-90%人口DOTS>90%人口DOTS<10%人口無報告低發病率，無DOTS2023/11/28CHAC社區結核病病例管理112005年結核病人報告情況199個國家（全球人口之99.9%）報告510萬結核病例（新病人或復發），其中DOTS地區報告490萬報告240萬新涂陽肺結核病人其中DOTS地區報告230萬2004年210萬病人接受治療2023/11/28CHAC社區結核病病例管理12中國新涂陽病人發現率2023/11/28CHAC社區結核病病例管理13PPM-DOTS私人診所和醫院納入國家結核病防治規劃（包括診斷、治療、報告和登記）建立私人診所、醫院和公共衛生系統相結合的結核病控制網絡醫院痰檢質量控制，納入NTP網絡完善結核病監測系統2023/11/28CHAC社區結核病病例管理14化療時代前結核病的治療19世紀療養法1882年人工氣胸1911年胸廓成形術1933年人工氣腹法1937年萎陷療法1940年肺切除術2023/11/28CHAC社區結核病病例管理15抗結核藥物的發現1944年鏈霉素1946年對氨基水楊酸、結核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平2023/11/28CHAC社區結核病病例管理16短程化療的有效性20世紀70～80年代英國W·Fox教授首創短程化療研究，先后進行了五次短化研究，設計了26套短程化療方案，將傳統的長程化療療程18～24個月縮短至6～9個月。6個月短程化療方案療程結束時痰菌陰轉率達到97%以上，停止化療后隨訪2年細菌學復發率在3%以下。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理17化療前后結核桿菌的定量分析1976年Yeager報告對痰菌陽性病人在化療前后做結核桿菌培養的定量分析化療前每ml細菌數106～107化療2周后減少至5％化療4周減少至0.25％,化療后結核桿菌呈對數減少以至消失，降低了傳染性。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理18短程化療的機理利福平殺菌作用啟動速度快，特別是對短暫生長繁殖的半靜止菌群的高效殺菌作用吡嗪酰胺對偏酸性環境中（如巨噬細胞內）結核菌的特殊滅菌作用含有利福平和吡嗪酰胺的化療方案可縮短療程。這是短程化療方案之所以能使療程縮短為6個月的主要根據。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理19短程化療的兩階段治療痰涂片陽性病人，反映病變中A類菌群的大量繁殖，在化療開始階段，要用強有力的化療方案，采用兩種或兩種以上的殺菌藥，在2個月內殺滅大量繁殖的結核菌群，稱為療程的強化階段。強化階段治療后，仍殘留少數代謝低下或半靜止的菌群，必須有足夠長的化療時間來消滅這部分“頑固”結核菌，以防止復發，為療程的繼續治療階段，可采用利福平和異煙肼，總療程6個月。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理20每日用藥和間歇用藥把一定濃度的抗結核藥物加入含有結核菌的培養基，經過一定時間后，把藥物濾去，定時作活菌計數觀察結核菌的生長繁殖。鏈霉素和利福平在接觸六小時后，分別有8～10天和2～3天的延緩生長期。異煙肼、乙硫異煙肼、乙胺丁醇等需接觸24小時，可有5～10天延緩生長期。結核菌的延緩生長期為間歇療法提供依據。間歇用藥時，藥物的劑量也需要加大。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理21藥物頓服的機理Gangadharam在異煙肼研究中，發現下列因素與治療效果有關：（1）異煙肼服后六小時活性異煙肼的血清濃度；（2）血清濃度維持在0.2微克/毫升以上的時間；（3）高峰血濃度的數值；（4）血清濃度維持在1微克/毫升以上的時間；（5）血清濃度在0.2微克/毫升以上的曲線所包括的面積，即血清濃度與時間的乘積。高峰血濃度的數值與治療效果的關系最密切2023/11/28CHAC社區結核病病例管理22每日劑量一次服用能達到較高的高峰血濃度，而分次服用只是在不同時間維持血清一般濃度。抗結核藥物如異煙肼，利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等一般都以日劑量一次應用，以便提高高峰血濃度的數值，提高藥物的治療作用。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理231991-2004年中國涂陽病人治愈率%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19911992199319941995199619971998199920002001200220032004年份治愈率%2023/11/28CHAC社區結核病病例管理24WHO遏制結核病戰略

(TheStopTBStrategy)

遠景一個沒有結核病的世界總體目標到2015年大幅度降低全球結核病負擔，實現千年發展目標（MDG）以及控制結核伙伴目標目的實現對高質量的診斷以及以病人為中心的治療的普遍可及減少由結核病給人類帶來的痛苦和社會經濟負擔保護貧困和脆弱人群遠離結核病，減少結核菌/艾滋病病毒雙重感染和耐藥結核病支持開發新手段和新方法，并使之及時、有效地應用2023/11/28CHAC社區結核病病例管理25具體目標到2015年使結核發病率停止上升趨勢并逐步下降與千年發展目標相關并由控制結核伙伴關系通過的的具體目標：到2005年:至少發現70%的涂陽結核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基線上降低50%的結核病患病率和死亡率到2050年:消除作為公共衛生問題的結核病(每100萬人口中1個病人)2023/11/28CHAC社區結核病病例管理26遏制結核病戰略的組成1.高質量的DOTS擴展和提升2.應對結核/艾滋病毒,耐多藥結核和其他挑戰3.為衛生系統的加強作貢獻4.結合所有的衛生服務提供者公立-公立、公立-私立合作的措施5.動員結核病人和社區的力量6.促進科學研究2023/11/28CHAC社區結核病病例管理271.高質量的DOTS擴展和提升政府承諾體現在增長的、持續的資金投入采用質量保證的細菌學方法發現病人督導下的、采取病人支持措施的標準化治療有效的藥物供應和管理系統監控和評價系統，及對效果的評價2023/11/28CHAC社區結核病病例管理282.應對結核/艾滋病毒,耐多藥結核和其他挑戰開展結核病和艾滋病防治合作活動預防和控制耐多藥結核病關注監獄、難民和其他高危人群和特殊場所2023/11/28CHAC社區結核病病例管理29DOTS-PLUS策略1、政府承諾2、通過質量保證下的培養和藥敏試驗(DST)診斷MDR-TB3、在正確管理下，利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案4、確保不間斷供應高質量的抗結核藥物5、制訂適合DOST-PLUS規劃的登記和報告系統2023/11/28CHAC社區結核病病例管理30

要素3

正確管理下利用二線抗結核藥物制定

合理MDR-TB治療方案（續）

正確的治療方案至少含4種有效化療藥物的標準化療方案或個體化方案抗結核藥物注射劑的足量使用(不少于6個月)足夠的療程(不少于18月，通常為18–24個月)2023/11/28CHAC社區結核病病例管理31正確管理下二線抗結核藥物的MDR-TB治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物SMKMCMAMK喹諾酮類藥物CPX環丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星

二線抗生素療效不確切的藥物PAS對氨水楊酸鈉CS環絲氨酸Eto乙硫異煙胺/Pto

丙硫異煙胺未被推薦為常規用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)藥物的層次:2023/11/28CHAC社區結核病病例管理32防止耐多藥結核病

并重于治療及管理耐藥性產生已經成為傳染病控制的主要問題主要是治療不當而導致耐多藥結核病要采取有力措施并重于傳染性肺結核病人的治療及管理，減少和防止耐藥結核病的發生要采用敏感藥物和與之相關的監測措施由于大量耐藥結核病人的存在，需要有力的藥物才能最終根除耐藥結核病2023/11/28CHAC社區結核病病例管理333.為衛生系統的加強作貢獻積極參與到完善系統范圍的政策、人力資源、財務管理、服務提供和信息系統的努力當中分享包括肺部健康實用措施在內的加強系統的革新經驗吸納其他領域的革新經驗2023/11/28CHAC社區結核病病例管理344.結合所有的衛生服務提供者公立-公立、公立-私立合作的措施結核病關懷的國際標準5.動員結核病人和社區的力量鼓動、溝通和社會動員社區在結核病關懷方面的參與允許病人開展結核病關懷6.促進科學研究基于規劃的實施性研究新型診斷方法、藥物和疫苗的研發2023/11/28CHAC社區結核病病例管理352023/11/28CHAC社區結核病病例管理36結核病預防、檢測和治療需要

新的方法現有的抗結核藥已經使用了40多年，療程需要6～9個月。服藥不連續或無規律會導致產生耐藥性。目前最常使用的診斷技術方法已有100余年歷史，其敏感性低（尤其是在有HIV共同感染時），也不能用于指示藥敏。目前使用的疫苗也已經有85年以上的歷史，且只能為嬰兒提供有限的保護，對兒童期以外的人群幾乎沒有什么保護作用。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理37加快開發新的技術方法

《全球控制結核計劃（2006~2015）》（簡稱“全球計劃”）估計，有27種藥物、15種診斷技術方法和8種疫苗正處于產品研發的不同階段，即從產品開發到臨床試驗2023/11/28CHAC社區結核病病例管理38新抗結核病藥物的研究與開發的目標1、近期目標采用4個月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。

2、中期目標由現在正處于開發階段的藥物組成的新藥組合，探索2個月療程的治療方案。3、長期目標探索2個星期療程的治療方案，采用專門針對耐藥性的藥物組成的新藥組合。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理39新抗結核病藥物的研究與開發

全球結核病(TB)藥物研究與開發聯盟已經開始對新抗結核藥物的一系列研究工作。1、加速新一代抗結核藥物的研究與開發新抗結核藥物的研究和開發旨在縮短結核病的療程;對敏感和耐藥性結核病都有效；可與HIV/AIDS藥物兼容；可用于潛伏性結核病的治療。2、新一代抗結核藥物的研究與開發的原則要遵循三個原則（3A原則），即價格便宜，供應充足，使用廣泛。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理40新抗結核病藥物的研究與開發

3、莫西沙星（Moxifloxacin）氟喹諾酮類抗菌素有很強的抗結核桿菌活性，臨床前實驗表明MRZ組合可能把療程縮短到4個月，臨床使用超過６千萬人次，安全性好，已開始進行Ⅲ期臨床試驗以評估莫西沙星對成年肺結核涂陽病人的療效。4、硝基咪唑（PA-824，leadnitroimidazole）將于近期進入第二階段臨床試驗，具有很強殺菌活性，對藥物敏感和耐藥性結核病均有效，特別是對耐藥的結核桿菌群體有效，可以縮短療程，已開始I期臨床實驗，預計于2008年夏開始Ⅱ期臨床實驗，2009年冬至2010年開始Ⅲ期臨床實驗，預計于2013年申請藥物審批。 2023/11/28CHAC社區結核病病例管理41抗結核新藥

臨床試驗加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基雙氫咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯類PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)臨床試驗前

雙哌啶（雙六氫吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制劑SynthaseInhibitor(FAS200313),轉移酶I抑制劑TranslocaseIInhibitors研究中硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio

2023/11/28CHAC社區結核病病例管理42新診斷技術方法

參比實驗室液體培養系統和DST,Speciation試驗,基于噬菌體的

DST,手動NAAT,自動

NAAT,尿液核酸擴增基層實驗室一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴增技術衛生站尿液抗原檢測,抗體檢測試驗2023/11/28CHAC社區結核病病例管理43結核病實驗室快速診斷

對痰標本進行原位雜交（MAC-FISH）1小時內查出結核菌，敏感性和特異性都大幅度提高；檢測痰標本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內獲得藥敏結果，方法簡單，價格低廉；環介導恒溫擴增技術（LAMP）在結核診斷中的應用；全自動化的分子燈塔法進行結核病快速診斷和藥敏分析。

2023/11/28CHAC社區結核病病例管理44疫苗

理想疫苗的要求：安全經濟；不影響PPD用于診斷；有保護性，能預防結核病的發生，也具有抗結核感染的作用，免疫效應持續時間長并能引起免疫記憶；單次小劑量的應用有保護性；能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護性未來可得的疫苗：修飾的BCG、抑制相關基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及DNA疫苗2023/11/28CHAC社區結核病病例管理45疫苗的研究進展

四種結核病疫苗經過實驗室的研究，顯示出較好的免疫保護作用:

蛋白或融合蛋白；病毒載體運載的疫苗；重組的卡介苗;結核桿菌的缺陷株或減毒株。

2023/11/28CHAC社區結核病病例管理46疫苗的研究進展

有兩種疫苗顯示出良好的應用前景。融合蛋白M72[Mtb72]，已完成臨床實驗，在動物體內顯示出了保護效率，并且當與卡介苗同時使用時，能夠提高豚鼠50%的生存率。表達結核抗原85的牛痘苗病毒，在動物實驗時顯示對鼠和豚鼠有保護效率，并且在非洲的兩個地區的前期臨床研究中都顯示出對人有良好的保護效率。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理47社區衛生服務技術規范社區結核病病例管理（試用）中國社區衛生協會

2023/11/28CHAC社區結核病病例管理48社區結核病病例管理初診流程圖2023/11/28CHAC社區結核病病例管理49社區結核病病例管理隨訪流程圖2023/11/28CHAC社區結核病病例管理50第一部分社區結核病病例管理辦法在本規范中，我們根據社區衛生服務機構的特點制定了社區醫生在對居民進行結核病篩查或隨訪肺結核患者時的工作流程，具體步驟如下。說明：在結核病社區病例管理流程圖中以不同的顏色表示病情的緊急程度，綠色表示無結核病或結核病患者病情平穩，無異常；黃色表示有異常，需要密切觀察，但無需緊急轉診；紅色表示結核病患者病情較危急，需緊急轉診。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理51第一章社區結核病病例管理初診流程圖說明第一節評估對就診患者的危險癥狀、體征及實驗室檢查結果進行全面評估，若存在危險指征應迅速轉診。一、危險癥狀和體征看：是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？問：是否有如下癥狀？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現少尿或無尿？是否有嚴重的皮疹？2023/11/28CHAC社區結核病病例管理52當患者出現上述任何一項癥狀或體征時，須在緊急處理后立即轉診。說明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小時內咯血量>500ml；結核病患者出現大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等癥狀不排除自發性氣胸導致休克癥狀、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償的可能；出現意識障礙、少尿、無尿、嚴重皮疹等不排除嚴重的藥物不良反應的可能。出現其他不能處理的危險情況，也須在緊急處理后，立即轉診。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理53二、無危及生命情況患者評估步驟詢問是否曾在專業結核病防治機構確診過結核病?確診時間和開始服藥時間?服藥期間是否中斷過治療?中斷多長時間？詢問患者基本信息：病歷號、姓名、年齡、就診日期、家庭情況等。詢問患者近期是否有如下癥狀和體征咳嗽、咳痰、痰中帶血絲發熱、乏力、周身不適、困倦、食欲缺乏、消瘦、盜汗等詢問已經服用結核病化療藥物的患者近期是否有如下癥狀和體征惡心、厭食、腹脹、腹痛、腹瀉、視/聽力下降、頭痛、頭暈、失眠、皮膚瘙癢、出血不止、關節痛等及持續時間。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理54詢問患者是否并存其它的臨床情況及用藥史糖尿病、HIV感染、先天性免疫缺陷及其它影響免疫功能的疾病及控制情況；是否使用皮質激素及免疫抑制劑，其療程及劑量。生活習慣飲食、體育鍛煉、睡眠、吸煙、飲酒、心理狀態；2023/11/28CHAC社區結核病病例管理55記錄如下輔助檢查（若兩周內在其他醫院進行過相應檢查可直接記錄結果）痰涂片X線胸片痰培養肝功能其他相關的檢查的項目，如血沉(ESR)等進行一般體格檢查：身高（第一次就診時檢查）、體重、心率、脈搏、呼吸。說明：若本社區衛生服務機構無相應檢查條件，可建議患者到其它醫療機構進行檢查。詢問并檢查有無其他疾病若患者同時患有其他疾病，按照有關管理規范進行相應的處理。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理56初診流程圖說明第二節分類根據社區衛生服務機構的特點，對于首次前來就診的患者，一定要首先明確其是否經專業的結核病防治機構診斷過患有結核病，對于曾經被診斷為結核病的患者要根據其是否治愈以及服藥情況等進行相應的分類處理。首先，對于初次前來就診的患者可分為兩大類:既往無結核病既往有結核病2023/11/28CHAC社區結核病病例管理57一、既往無結核病1、癥狀體征無異常2、疑似結核病病人咳嗽、咳痰≥2周咯血或血痰；其他，如：發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。二、既往有結核病1、已完成治療分類同既往無結核病患者。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理582、未完成治療2.1無中斷治療2.1.1無藥物不良反應及并發癥患者一般情況良好、無藥物不良反應或并發癥的有關癥狀和體征。2.1.2出現藥物不良反應輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關節痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。2、1、3出現并發癥輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現肺外結核或原有并發癥加重，社區無法處理，需要住院治療等。2.2中斷治療2.2.1中斷時間<2周2.2.2中斷時間為2-8周治療時間<1月治療時間≥1月2023/11/28CHAC社區結核病病例管理59初診流程圖說明第三節處理

對于不同的就診者，應根據分類結果進行不同的處理。需要轉診的患者應該及時轉診;無需轉診的患者，對于無不良反應及并發癥的，繼續其化療方案，督導患者定期服藥；對于出現不良反應或者并發癥的患者，根據其臨床表現的程度不同分別進行處理，必要時協助患者轉診到相關醫療機構。同時針對每位就診者的具體情況，進行生活方式、基礎疾病控制、皮質激素和免疫抑制劑使用的指導和咨詢。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理60一、根據分類結果選擇1、既往無結核病且癥狀體征無異常健康教育，生活方式指導。2、既往無結核病疑似為肺結核病患者填寫甲、乙類傳染病報告卡；轉診至結核病防治機構，轉診后一周內隨訪。3、既往有結核病已治愈者處理同既往無結核病患者。4、既往有結核病未治愈但無中斷治療的患者根據檢查結果，確認患者是否有藥物不良反應、是否有新的并發癥出現或并發癥出現異常。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理61若以上均無，則繼續目前化療方案，督導患者按時服藥。若出現藥物不良反應，對于輕微的藥物不良反應，則對癥處理，維持目前化療方案，繼續督導患者服藥。若二周后患者癥狀或體征不見好轉，則通知結核病防治機構的大夫，及時轉診，一周內隨訪；對于嚴重的藥物不良反應，立即通知結核病防治機構的大夫，轉診，一周內隨訪。若出現并發癥，對于輕度的，則對癥處理，繼續目前化療方案，繼續督導患者服藥，若二周后患者癥狀或體征不見好轉，則通知結核病防治機構的大夫，及時轉診，一周內隨訪。對于重度的，則立即通知結核病防治機構大夫，轉診，一周內隨訪。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理625、既往有結核病未治愈且有中斷治療者

根據患者的確診時間、治療時間和中斷時間的不同以及不良反應和并發癥的情況來決定其處理若中斷時間<2周，繼續原來的化療方案，對于藥物不良反應和并發癥的處理同上。若中斷時間為2-8周，治療時間<1月，則需要重新開始原來的化療方案，對于藥物不良反應和并發癥的處理同上。若中斷時間為2-8周，治療時間≥1月，則立即轉診，一周內隨訪。注：需要轉診時，在上報結核病防治機構大夫的同時，可征求其相關處理意見，確保患者安全、及時轉診。如果同時出現多種癥狀或體征，以最嚴重情況的處理原則為準。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理63二、對所有的肺結核病患者1、對于不需要轉診的,要確定其社區管理方式。中國結核病防治規劃實施工作指南中介紹了四種管理方式、分別為全程督導、強化期督導、全程管理和自服藥。結合目前社區衛生服務機構的工作特點，建議社區采取以下分類管理：1.1全程督導：在病人治療全過程中，每次服藥均在社區衛生服務機構結核病防治人員的直接面視下進行，藥品由社區醫生保管。建議所有患者均采用此種管理方式。在確定此類患者的督導用藥時間和地點時，要盡量方便患者，患者可在機構門診或者家中接受治療，在家中治療的患者，由社區醫生定時送藥到家，看著患者服藥到口。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理641.2強化期督導：在強化期進行由社區醫生直接面視下的治療，方法同全程督導。繼續期采用全程管理。在條件不允許的情況下，初治涂陰活動性肺結核病人可采用該管理方式。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理651、3全程管理指在治療過程中培訓家庭督導員,由家庭成員對其進行督導,在治療全程中，通過對患者：健康教育、定期門診取藥、家庭訪視、核查剩余藥品量、復核患者服藥情況、尿液抽檢，誤期（未復診、取藥）等綜合性管理方法，以保證患者規律用藥，分述如下：1、3、1做好患者的健康教育，內容包括解釋病情、介紹治療方案、規則用藥的重要性等；培訓患者及其家屬，要求能識別抗結核藥物，了解其常用劑量和用藥方法，以及可能發生的不良反應。1、3、2定期門診取藥，建立統一的取藥記錄，每2周取藥1次。凡誤期取藥者，應及時采取措施，如通過電話，家庭訪視等方式及時追回患者。并加強教育，說服患者堅持按時治療。對誤期者要求在3天內追回。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理661、3全程管理（2）1、3、3每次服藥后由患者或其家屬填寫《肺結核患者治療記錄卡》。1、3、4定期家訪，社區醫生兩周對其家訪1次。通過詢問患者或家屬、查看《肺結核患者治療記錄卡》、核查剩余藥品量等監督患者服藥情況。按照上述原則，根據患者的實際情況進行管理，具體管理方式由社區醫生與患者協商決定。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理672、進行增加患者依從性，提高患者治愈信心的健康教育。告訴患者結核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫生配合。按醫生規定的治療方案規則治療，完成規定的療程是治好結核病的關鍵，只要接受正規治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不規范或間斷治療，很容易產生耐藥性，結核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫生規定的方法進行治療。服藥后可能出現不良反應。如一旦出現不良反應，應及時找醫生處理，不要自行停藥。結核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽、不要隨地吐痰。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理683、進行有針對性的生活方式指導告訴患者生活方式的調整、積極控制某些基礎疾病可降低結核病的危險因素，增強化療的效果。

根據患者的生活方式進行有針對性的生活方式指導，提出改進意見，并與患者共同制定生活方式改進目標，在下次隨訪時評估進展。4、告訴患者如有下列異常須立即與社區醫生聯系，及時就診：咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關節痛、持續低熱盜汗消瘦2023/11/28CHAC社區結核病病例管理695、提醒患者化療過程中相關檢查的內容和時間在治療滿2個月、5個月、6個月（復治患者加第8個月），要按期查痰。其它有關實驗室指標及其檢查時間。下次督導的時間。6、對建議轉診的患者，要在一周內主動詢問患者到上級醫院就診的情況。7、填寫相應的表格若發現疑似結核病患者或者既往被確診為結核病的患者，需填寫轉診單及結核病初診患者登記表。對于轉診下來的患者填寫基本情況表,確定管理方式，建立健康檔案，并填寫結核病患者治療反饋單。填寫結核病患者年檢表（管理前）。填寫結核病患者隨訪表（每月）。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理70第二章社區結核病病例管理隨訪流程圖說明第一節評估在結核病患者的管理過程中，應對其危險癥狀、體征及實驗室檢查結果進行全面評估，若存在危險指征應迅速轉診。一、危險癥狀和體征1、看：患者是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？

2、問：當時是否有如下癥狀？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現少尿或無尿？是否有嚴重的皮疹？THANKYOUSUCCESS2023/11/2871可編輯2023/11/28CHAC社區結核病病例管理72當患者出現上述任何一項癥狀或體征時，須在緊急處理后立即轉診。

說明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小時內咯血量>500ml；結核病患者出現大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等癥狀不排除自發性氣胸導致休克癥狀、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償的可能；出現意識障礙、少尿、無尿、嚴重皮疹等不排除嚴重的藥物不良反應的可能。出現其他不能處理的危險情況，也須在緊急處理后，立即轉診。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理73隨訪流程圖說明第二節分類根據社區衛生服務機構的特點，結核病病例日常管理的重點應放在督促患者定期服藥、定期復查上。無論結核病患者采取的是哪一種社區管理方式，社區醫生在每次隨訪的過程中，除健康教育、行為方式的干預以外，要密切注意患者的藥物不良反應和并發癥，根據患者出現的藥物不良反應和并發癥的情況，將患者分為無藥物不良反應及并發癥、出現藥物不良反應、出現并發癥三種情況進行相應的處理。1、無藥物不良反應及并發癥患者一般情況良好、無藥物不良反應或并發癥的有關癥狀和體征。2、出現藥物不良反應輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關節痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理743、出現并發癥輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現肺外結核或原有并發癥加重，社區無法處理，需要住院治療等。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理75隨訪流程圖說明第三節處理一、根據分類結果選擇1、無藥物不良反應及并發癥維持目前化療方案；督導患者按時服藥。2、出現藥物不良反應輕微的藥物不良反應，如：食欲減退、惡心、嘔吐、關節痛、足部灼燒感等。對癥處理；維持目前化療方案；繼續督導患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見好轉，則通知結核病防治機構的大夫，及時轉診，一周內隨訪嚴重的藥物不良反應，如：皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。立即通知結核病防治機構的大夫；轉診，一周內隨訪。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理763、出現并發癥輕度：如少量咯血、輕度的氣胸等。對癥處理；維持目前化療方案；繼續督導患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見好轉，則通知結核病防治機構的大夫，及時轉診，一周內隨訪。重度：出現新的并發癥或者并發癥加劇等需要住院治療。立即通知結核病防治機構大夫；轉診，一周內隨訪。注：需要轉診時，在上報結核病防治機構大夫的同時，可征求其相關處理意見，確保患者安全、及時轉診。如果同時出現多種癥狀或體征，以最嚴重情況的處理原則為準。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理77二、對所有的肺結核病患者1、進行增加患者依從性，提高患者治愈信心的健康教育。要告訴患者：結核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫生配合。按醫生規定的治療方案規則治療，完成規定的療程是治好結核病的關鍵，只要接受正規治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不規范或間斷治療，很容易產生耐藥性，結核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫生規定的方法進行治療。服藥后可能出現不良反應。如一旦出現不良反應，應及時找醫生處理，不要自行停藥。結核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽、不要隨地吐痰。2、進行有針對性的生活方式指導告訴患者生活方式的調整、積極控制某些基礎疾病可降低結核病的危險因素，增強化療的效果。根據患者的生活方式進行有針對性的生活方式指導，提出改進意見，并與患者共同制定生活方式改進目標，在下次隨訪時評估進展。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理78告訴患者如有下列異常須立即與社區衛生服務機構社區醫生聯系，及時就診。

咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關節痛、持續低熱盜汗消瘦2023/11/28CHAC社區結核病病例管理79提醒患者化療過程中相關檢查的內容和時間在治療滿2個月、5個月、6個月（復治患者加第8個月），要按期查痰。醫生將根據查痰的結果調整治療方法。其它有關實驗室指標及其檢查時間。下次督導的時間。對建議轉診的患者，要在一周內主動詢問患者到上級醫院就診的情況。填寫相應的表格填寫結核病患者隨訪表（每月）。對于完成治療的患者，填寫結核病患者年檢表（管理后）。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理80第二部分社區結核病防治適宜技術第一章結核病的藥物治療對于結核病患者而言，最主要的是按照規定完成全療程的化療，這是消除傳染源、阻斷傳播、控制結核病流行的最重要措施。目前國家對于結核病的化療方案和化療藥物有明確地規定，社區醫生不得使用未經證實的化療方案或已知的不良方案，而這些相關藥物會引起一些不良反應，因此社區醫生在督導患者服藥的過程中，還應該密切注意患者的相關情況的變化，按照規范的相關要求進行相應的處理。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理81一、遏制結核病策略2006年世界衛生組織（WHO）在成功實施DOTS策略的基礎上，將現代結核病控制策略（DOTS策略）”發展為“遏制結核病策略”（StopTBStrategy），作為2006-2015年全球控制結核計劃的基礎。“遏制結核病策略”包括以下六個方面的內容：繼續擴展DOTS并提高其質量；積極應對結核菌/艾滋病病毒雙重感染（TB/HIV）,耐多藥肺結核病（MDR-TB）和其他挑戰；為衛生系統的加強作出貢獻；充分發揮所有衛生服務人員的作用；動員結核患者和社區的力量；加強結核病科學研究。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理82其中DOTS策略有了進一步的延伸和發展：1.政府對國家控制結核病規劃的政治承諾。將結核病列為重點控制的疾病之一；領導國家結核病控制規劃的指定與實施；建立和健全全國結核病防治網；落實結核病規劃中人力和財力支持。2.通過細菌學的方式發現肺結核。主要是通過痰涂片檢查發現主要傳染源;通過痰培養檢查發現菌陽患者，為進一步通過藥物敏感試驗確定耐多藥結核患者以及開展耐多藥結核患者的治療提供治療對象。3.在直接觀察督導下，給予患者免費、標準短程化療方案。治愈傳染性肺結核是最好的預防措施；每個確診傳染性肺結核患者必須實施DOTS治療。4.定期不間斷地供應高質量抗結核藥物是保證DOTS順利進行的重要措施。5.建立和維持一個結核病控制規劃的監控與評價系統，包括患者發現、登記報告和治療結果的監測，通過現場督導了解結核病防治規劃的質量，以及結核病防治效果的監測。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理83二、結核病化療的基本原則對確診的初治病例和病情復發、惡化的復治病例均應及時予以正確、合理的抗結核治療。盡管因病情而采用的治療方案和治療形式各異。但都必需遵循"早期、規律、全程、聯合、適量"的治療原則，以期達到殺滅結核菌和病灶治愈的目的。三、結核病患者統一化療方案化療方案的制定依據患者是初治、復治或耐藥情況的不同而異。所有的化療方案均包括強化治療和鞏固治療兩個階段，前者以4～5種藥物聯用，發揮盡快殺滅各種菌群保證治療成功作用；后者以2～3種或4種藥物聯用發揮鞏固強化階段取得的療效，發揮繼續殺滅殘余菌群的作用。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理841、初治活動性肺結核方案間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）及乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。每日療法：2ＨＲＺS（Ｅ）/4ＨＲ強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、鏈霉素（S）（或乙胺丁醇（Ｅ））每日1次，共2個月。用藥60次。繼續期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。 2023/11/28CHAC社區結核病病例管理852、復治涂陽方案：間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3S3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、鏈霉素（S）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。每日療法：2ＨＲＺＥ/6ＨＲＥ強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、乙胺丁醇（Ｅ）每日1次，共2個月，用藥60次。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次。3、復治涂陰患者：無統一化療方案。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理86四、常用藥物、劑量及不良反應抗結核藥物的包裝種類包括：散裝藥品;板式藥品：即病人每次頓服的多種抗結核藥物的片劑或膠囊，按規定方案和一定劑量壓制在同一泡眼狀聚乙烯(或其他材料)薄膜板上,較常見。抗結核復合制劑：數種不同藥物按照一定的劑量配方，制成一種復合制劑，其劑型可為片劑或膠囊。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理87結核病常用藥物及主要不良反應藥名簡稱劑型規格主要不良反應異煙肼INH，H片劑每片0.1特制0.3肝毒性、神經末梢炎鏈霉素SM，S注射劑(硫酸鹽)每支0.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應利福平RFP，R膠囊劑每粒0.15特制0.3肝毒性、胃腸反應、過敏反應吡嗪酰胺PZA，Z片劑每片0.25特制0.5肝毒性、胃腸反應、過敏反應、高尿酸血癥乙胺丁醇EMB，E片劑每片0.25視力障礙、視野縮小2023/11/28CHAC社區結核病病例管理88抗結核藥用量與用法藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.50.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0注：服用利福平后患者大小便、唾液、痰、淚等可呈紅色，這是藥物代謝的正常表現，無須進行處理，囑患者多喝水即可。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理89五、抗結核藥物不良反應的處理原則要向病人說明服用抗結核藥物可能出現的不良反應及其處理方法。口服抗結核藥物應晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，可由結防機構的醫生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。不良反應輕微的患者在社區醫生觀察下繼續治療，同時采取對癥處理：如消化道不良反應可以改用服藥方法，給以解痙、制酸等治療等，觀察2周后若無好轉則轉診。如不良反應較重，應及時報告結防機構或囑病人到結防機構就診，經臨床觀察停用有不良反應的藥物。但不得自行任意更改化療方案。出現中毒反應者應停藥，通知結核病防治機構有關社區醫生，在其指導下，迅速采取解毒措施，及時轉診。對過敏反應者應停藥，及時轉診，通知結核病防治機構有關醫生，同時按照專科醫生的指導，采取各種抗敏措施。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理90六、藥物不良反應的具體表現及處理根據不良反應的性質、種類、和嚴重程度采取不同的治療措施胃腸反應比較常見，主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）。臨床表現：一般為服藥后厭食、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振，一般癥狀比較輕。處理：讓患者注意休息或對癥處理，無需停藥。肝損害是抗結核藥物治療中最嚴重的不良反應，主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）等。多發生于用藥的1－2個月內。臨床表現：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝臟腫大，嚴重者會出現黃疸。處理：到結防機構或醫院就診。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理91末梢神經炎主要藥物有：異煙肼（H）、乙胺丁醇（E）。臨床表現：肢體末梢皮膚感覺異常、麻木、疼痛及蟻行感。處理：加用B族維生素維持藥物治療。腎臟引起腎損害的藥物為：鏈霉素（S），主要損害腎小管。臨床表現：腰痛、少尿、無尿或血尿。處理：到結防機構或醫院就診。過敏反應主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）等。臨床表現：皮膚瘙癢、皮疹、藥物疹、藥物熱、光過敏、剝脫性皮炎等，嚴重者會發生過敏性休克。處理：到結防機構或醫院就診。視力損害主要藥物為：乙胺丁醇（E）。臨床表現：視力下降、視物模糊、視野縮小、紅綠色辨能力差、嚴重者可導致失明，多見于老年人、糖尿病患者及腎功能障礙者。處理：到結防機構或醫院就診。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理92聽神經損害主要藥物為：鏈霉素（S）。臨床表現：聽力下降、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、頭痛等癥狀。處理：到結防機構或醫院就診。中樞神經系統損害主要藥物有：異煙肼（H）。臨床表現：記憶力下降、頭暈、頭疼、失眠、興奮或者抑郁，有癲癇或者精神病史者易發生。處理：到結防機構或醫院就診。血液系統損害常見藥物有：利福平（R）、異煙肼（H）。臨床表現：出血不止。處理：到結防機構或醫院就診。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理93其他吡嗪酰胺（Z）可以導致尿酸升高，引起痛風，表現為關節腫、痛，停藥后癥狀可消失，也可以用別嘌呤醇促進尿酸的排泄。容易產生不良反應的人群低體重（小于50KG）、高年齡（大于60歲）或兒童、弱體質等。患者或有相關病史者：肝病腎病患者、藥物過敏史、眼病、精神病病史等。特殊疾病家族史。對于上述人群在督導的過程中應該密切注意，提高警惕。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理94第二章改善生活方式指導結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病，治療要從整體出發，在使用抗結核藥物的同時必須保證充足的營養，保持樂觀的情緒，增加機體抵抗力，同時也要避免一些不良的生活習慣。一、營養：充足的熱能和營養素，可以滿足患者結核病灶修復的需要，增強機體抵抗力。概括起來就是高熱能、高蛋白質、高維生素、適當的補充鈣和鐵。而且各種營養要合理，飲食要規律，要定時定量。1、高熱能結核病是慢性消耗性疾病，熱能需要超過正常人，一般要求達到每公斤體重供給30千卡，全日總攝入量為2000千卡左右。輕體力勞動者每公斤體重40千卡，全日2400千卡左右。2、高蛋白質蛋白質是修補組織的重要營養素，有益病灶愈合，病體康復。結核病患者每日蛋白質攝入量應為每公斤體重1.2～1.5克。每天的總進量為80～100克，其中優質蛋白質，如肉、禽、水產品、蛋、乳及大豆制品應占總蛋白質攝入量的50％以上。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理953、高維生素應重點補充維生素A、B、C、D。維生素A能增強機體免疫力。維生素B有改善食欲的作用，其中維生素B6可對抗由于使用異煙肼治療而引起的不良反應。維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成。維生素D能促進鈣吸收。新鮮蔬菜水果是維生素的主要來源。乳、蛋、內臟等食品含維生素A豐富。酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6。4、鈣和鐵結核病患者膳食中還應特別注意鈣和鐵的補充。鈣是結核病灶鈣化的原料，牛奶中所含的鈣量多質優，患者每日應飲奶250～500克。鐵是制造血紅蛋白的必備原料，咯血、便血者更要注意補充。中老年結核病患者身體較虛弱，胃腸功能較差，加上患者長期低熱，飲食應以滋補、有營養、易消化的食物為主。盡量不要食用油炸、油膩和辛辣刺激性食物等。多吃小米、小麥、豆類、玉米以及各種新鮮蔬菜和干鮮果品，如百合、銀耳、桂圓、胡桃、栗子、大棗、白果、西瓜、橘子、蘋果、梨、黃瓜、白菜、藕等；各種高蛋白食品如雞、瘦豬肉、瘦牛肉、蛋類以及各種海魚、蝦等。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理96二、適宜的環境：在家中，尤其是治療初期應注意經常開窗通風換氣，保持室內空氣新鮮，尤其是在北方或者是冬天比較冷的時候。此外還要注意室內的清潔衛生和安靜，避免大聲說話或噪音。衣服要及時的增減尤其是老年患者。三、體育鍛煉：進行適當的活動要從實際出發，量力而行，適可而止。結核病患者適當參加體育鍛煉，可以增強呼吸循環功能，促進氣體交換和胃腸蠕動，增加消化液的分泌，提高食欲，改善睡眠，增強身體抵抗力，這對病灶吸收和提高藥物療效都有好處。凡有發熱、盜汗、咯血、自發性氣胸和急性漿膜腔積液，以及其他合并癥患者應該休息或絕對臥床，不宜參加體育鍛煉。總的來說，上述的幾個方面可以歸納成五句話：“心不煩、食不亂、食不飽、衣不寒、體不倦”。四、戒除吸煙和飲酒：結核病患者要忌煙酒。吸煙會增加對呼吸道和消化道的刺激；還會降低利福平的吸收。飲酒能使血管擴張，加重患者咳嗽、咯血等癥狀。更重要的是長期飲酒會加重肝臟負擔，更不利于結核病的藥物治療。如果發現結核病患者有抽煙或者喝酒的習慣，社區醫生應該幫助并監督其逐漸的減少吸煙量和飲酒量。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理97五、積極治療影響免疫功能的基礎疾病：糖尿病、HIV以及糖皮質激素和免疫抑制劑的應用是引起結核病的高危因素。應積極進行健康指導，并根據專業醫師制定的治療方案積極控制這些原發疾病。對于需要使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者，在兼顧原發疾病控制的基礎上，應盡可能減少糖皮質激素和免疫抑制劑的使用時間和用量。六、結核病的特殊防護：要注意預防結核患者的咯血，應該注意到以下幾點：初春早晚氣溫偏低，要注意保暖，隨時增減衣服。避免睡過熱的電熱毯或火炕。生活要有規律，起居有時，鍛煉適度。飲食應清淡、富有營養、易消化，忌食生冷辛辣食品。戒除煙酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性較強的飲料。要保持穩定情緒，防止過度疲勞。減少不必要的外出，如長途旅行。當患者發生了痰中帶血或少量咯血時，要及時安慰患者，不要精神緊張，避免精神刺激，囑患者絕對臥床休息。進流食或半流食，不宜飲食高熱量食品。排除誘發因素，積極止血，對癥治療。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理98第三章結核病的發現和上報提高結核病患者的發現率，對于結核病的控制來講是一項重要的工作內容，作為社區衛生服務機構的社區醫生，除在平時的門診工作中做好對因癥就診的可疑患者的發現和轉診外，還應在上級結核病防治機構的領導下開展相應人群的檢查工作，以主動發現患者，使其能夠得到及時的治療。1、接觸者檢查對密切接觸肺結核患者的家庭成員、同事、同學、鄰居等接觸者進行結核病檢查（癥狀監測，必要時檢查胸片、ESR、PPD等）。2、健康檢查高發人群：移民、進入城市謀業的流動人口、來自結核病高發地區和國家的外藉求職者。兒童及青少年中結素反應強陽性者。結核病爆發流行的集體或人群。糖尿病、免疫抑制劑治療、矽肺、HIV/AIDS患者等。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理99健康檢查（2）重點行業健康檢查對象：托幼機構職工及中小學生教職工。入伍新兵、大學新生、企事業招工對象，及由農村、邊遠少數民族地區進入城市工作或學習者。與社會人群接觸多、易受傳染的衛生服務行業職工。職業性接觸者有害物質的廠礦、企業職工（如粉塵作業、接觸有害氣體等）。醫療機構員工。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理100二、結核病患者和疑似結核病患者的轉診和上報1、轉診對于所有的疑似結核病患者，應告知目前結核病診治規定的有關免費政策及項目，及時轉診至相關的結核病防治機構，同時填寫轉診單一式三份，（結核病防治機構、患者、社區衛生服務機構各一份），并填寫全國結核病防治專業機構統一的初診病人登記本。對于發現并填寫轉診單的所有可疑的結核病患者，三天以后進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫。2、上報報告對象：經本機構發現為結核病可疑癥狀者或疑似結核病患者。報告人：社區衛生服務機構社區醫生。報告方式：目前，結核病已經納入《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病管理，必須按乙類傳染病的報告要求對肺結核病例限時進行報告，凡肺結核及疑似肺結核病例診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內寄送出傳染病報告卡。3、反饋社區醫生在接到由上級結核病防治機構反饋的《肺結核患者治療管理通知單》后，在3天內聯系患者并對其進行初次家訪，根據患者的實際情況確定該患者的管理方式。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理101第四章結核病的預防一、卡介苗接種卡介苗（BCG）是一種無致病力的活菌苗，接種于人體后可使未受結核菌感染者獲得對結核病的特異性免疫力，保護率約為80%，是預防結核病的有效方式。1、接種對象：未受結核菌感染，結素試驗陰性者。一般在出生后三個月內注射，主要為新生兒和嬰幼兒，在產院、產科或者是有條件的社區衛生服務中心的新生嬰兒一出生24小時內就應該接種。2、接種方法：皮內注射。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理1023、接種卡介苗后的反應：皮內注射1-2星期局部出現紅腫，4-5星期后形成膿皰，然后結痂，經過紅腫浸潤、膿皰形成、破潰、結痂這樣一個過程，一般在3個月左右脫痂，脫落后留一小瘢痕。這是卡介苗接種后的正常反應過程，是有效接種的標志。在孩子出現卡介苗的局部反應時，應該特別注意局部清潔、勤換內衣，膿皰破潰時局部可敷以消毒紗布以防感染，給孩子洗澡時更應注意局部不要打濕。有的小孩反應較重，局部化膿（潰瘍面超過1厘米，6個月仍未愈合者）或同側淋巴結反應，應囑咐家長遇到該情況立即帶孩子由社區醫生進行相應處理。對于沒有接種條件的社區衛生服務機構，應該對本轄區的新生嬰兒的接種情況進行登記和統計，如果發現在出生時沒能及時接種的嬰兒，應告知并監督其家庭相關人員，保證嬰兒在1歲以內到當地結核病統防治所卡介苗門診或者衛生防疫站計劃免疫門診去補種。接種卡介苗所產生的免疫力也是相對的，應重視其它預防措施。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理103二、預防性化學治療對已感染結核分枝桿菌的人，可進行預防性化學治療以減少結核病發病。1、藥物預防的對象如下:與活動性肺結核密切接觸的已受結核分枝桿菌感染的兒童、青少年。兒童及青少年中結核菌素強陽性反應或新陽轉者未經規范治療的非活動性結核病病變。已受結核分枝桿菌感染的結核病高危對象，如糖尿病、矽肺、長期服用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制劑等患者。艾滋病毒感染合并結核分枝桿菌感染。

2、預防化療方案：異煙肼(H)每日0.3g，連續服用6～12個月。異煙肼(H)每日0.3g，利福平(R)每日0.45g連續服用3～6月。異煙肼(H)0.6g，每周2次，利福噴汀(L)0.6g，每周2次，3～6月。用于兒童時以上藥物劑量按體重公斤用量酌減，合并HIV感染時療程在12個月或更長。3、開展預防性化療的注意事項:對服藥要有必要的監督管理；注意藥物不良反應觀察；進行預防性治療時必須排除細菌學陽性和活動性結核病。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理104第五章結核病的社區防護結核菌主要通過呼吸道傳染。結核病的傳染源主要是痰涂片陽性的肺結核患者。排菌結核患者在大聲說話、咳嗽、噴嚏時可以排出許多帶結核菌的唾沫星懸浮在空氣中，或患者咳出的帶菌痰落在地面上，干燥后隨塵埃飄起，可以被健康人直接吸入毛細支氣管或肺泡內。一旦人體抵抗力低下時即可發病。切斷呼吸道傳染途徑的最好方法是隔離。對于在社區不住院治療的患者，尤其是涂陽肺結核患者前兩個月一定要注意對家人及周圍人群的空氣傳播，不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽，應主動戴口罩，更不應該隨地吐痰。結核病患者應獨居一室，注意通風，對菌陽性患者的痰、日用品，以及周圍的東西要加以消毒和適當處理。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理105廢棄物的分類與處理：醫療廢棄物已使用的一次性醫療衛生用品及破碎的體溫計、廢針頭、壓舌板等。污染的紗布、繃帶及脫脂棉等廢敷料。患者的痰、血、尿、糞便及嘔吐物等檢驗標本，化驗用器材、試劑及培養基等廢棄物。生活廢棄物剩余飯菜、果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛生紙等。患者的糞便、尿等排泄物。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理106廢棄物處理原則：防止污染擴散。分類收集，分別處理，盡可能采用焚燒處理。廢棄物的處理：醫療廢棄物處理使用后的一次性注射器、輸液器、輸血器及注射針等：用含氯消毒劑按500mg/L濃度浸泡消毒15分鐘,再經毀形后由供應室統一收回，由衛生管理部門指定廠家收取，進行無害化處理。接觸患者皮膚、粘膜的污染物品，如換藥用的紗布、繃帶、棉球等敷料應放入處置室污物桶內，由專人送入焚燒爐焚燒處理。結核患者的痰液、胸水、引流液、嘔吐物等：用含氯消毒劑按2000mg/L濃度消毒50分鐘后倒入下水道。結核患者用后的痰紙集中收集在痰紙桶內進行焚燒處理。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理107患者的血標本、痰標本由檢驗科集中收取，經高壓消毒后送入焚燒爐焚燒。糞便標本經高壓消毒后送焚燒爐焚燒。結核患者尿液標本經含氯消毒劑按2000mg/L濃度消毒50分鐘后，倒入下水道。生活廢棄物處理結核病患者剩余飯菜等食品須煮沸30分鐘后運出處理。結核患者食用后的果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛生紙等應進行焚燒。肺結核患者使用的食具應該煮沸消毒10-15分鐘并單用。肺結核患者應把痰吐于紙中后焚燒。肺結核患者的衣物、被褥、書籍可在烈日下曝曬4-6小時，用陽光照射消毒。紫外線可用于室內空氣消毒，一般范圍內10分鐘可殺死結核菌。常用殺滅結核菌的化學藥物有：0.1％升汞液、70％～75％酒精、1％～2％石炭酸溶液、來蘇兒等。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理108第六章痰標本的留取痰涂片的檢查在結核病患者的治療過程中起著重要的作用，指導患者及其家屬掌握正確的留痰方式是社區醫生的一項重要的工作內容。正確留取痰標本的方法是：患者留痰標本前用清水漱口三次。做深呼吸數次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或液樣痰液，痰量盡可能不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。留痰標本要使用專用的痰盒，及時送到結核病防治所檢查。在治療期留痰培養標本時，應在停藥48小時后留取。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理109痰盒：推薦使用螺旋蓋、可密封、廣口的塑料盒收集痰標本，參考規格：直徑4厘米，高度2厘米。社區醫生在容器上應注明患者姓名、編號（門診序號或登記號）、檢查項目、痰標本序號1、2、3（1＝當日即時痰，2＝夜間痰，3＝次日晨痰），然后交給患者，或者培訓患者和患者親屬，按要求留取清晨痰和夜間痰和即時痰，由患者或其家屬將三份痰標本送往結核病防治機構。痰標本的保存與運輸：痰標本容器密封，勿倒置，嚴防痰液外溢，不能立即作涂片檢查的痰標本，須置4攝氏度的冰箱保存，防止痰液干涸和污染。需送上一級細菌試驗室培養的痰標本，外送前應認真核對痰標本容器上標注，是否正確和清晰，是否與化驗單一致。痰容器應采用專用的結核桿菌運送，或以紙張和塑料袋封裝、扎牢，按照順序放置于包裝袋內，盒外注明勿倒置標志。由于是傳染性病原標本，運輸中應符合《實驗室生物安全通用要求》，防止運輸過程中包裝器具損壞造成泄露。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理110第七章合并其它疾病的處理原則結核病患者可能會合并其它疾病，社區醫生在處理過程中要對這些患者給予特別的注意。我們建議社區醫生遵照上級醫院的醫囑對患者進行管理，以下僅給出注意事項，做參考之用。糖尿病與肺結核因糖尿病和結核病兩病相互影響,互為因果,治療時必須堅持兩病兼治的原則。控制飲食是糖尿病的基礎治療，須控制總熱量，合理配餐，少量多餐，高纖維飲食，但并發肺結核時，應適當增加總熱量及蛋白質含量。運動要量力而行，有明顯結核中毒癥狀及咯血者，暫不宜體育鍛煉。并發糖尿病的中、重度肺結核是接受胰島素的適應癥。可根據血糖情況酌量使用，不僅有利于糖尿病的及早控制，減少并發癥，并可中止結核病的繼續惡化，促進病變吸收好轉。異煙肼可干擾碳水化合物的代謝，導致血糖上升，還可加重糖尿病性神經病變。乙胺丁醇偶可發生球后視神經炎，尤其劑量較大時，如有糖尿病視網膜病變，則視力障礙可進一步加重。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等均可能有不同程度的肝毒性反應，引起肝酶升高，肝功受損，在老年病人中發生率高，而2型糖尿病病人中多數為老年人，因此治療過程中，應緊密觀察肝功能的變化。2023/11/28CHAC社區結核病病例管理111矽肺與肺結核合并癥的治療:包括肺部感染、自發性氣胸、咯血等均應進行相應的治療。矽肺病人的化學預防:對PPD陽性的矽肺病人可口服異煙肼預防。類固醇性結核病堅持結核病和基礎疾病同時兼治的原則。利福平是肝藥酶誘導劑，可加速糖皮質激素的滅活，因此需根據基礎疾病治療需要調整糖皮質激素劑量。須注意到各種基礎疾病可能發生的并發癥，如