德國學派的耳病與耳病

1832年，schrgreecal提出了鼓室的概念，松坂以其名義命名了鼓室。1864年Siegle發明了鼓氣耳鏡。來自伯爾尼的Kramer(1801~1875)是德國學派的代表之一。當時認為中耳炎一次治療就能夠治愈,Kramer糾正了這個錯誤觀點,提出中耳炎是一種慢性炎癥,而且他還提出慢性化膿性中耳炎可以引起顱內并發癥,還寫了一本《耳病的知識與治療》的書。Helmholtz于1862年提出了著名的聲波在耳蝸內感知的理論,至今仍有爭論。1869年Helmholtz提出了不同頻率的聲音刺激耳蝸不同區域,蝸頂是低頻,基底回是高頻。但他把這種現象錯誤的稱為共振。他描述了中耳結構的傳導機制,包括鼓膜、聽骨鏈的杠桿作用及(面積大)的鼓膜對(面積小)的鐙骨的傳送作用。1871年Knapp提出梅尼埃病的發病機制可能跟青光眼類似。1873年維爾茨堡的Schwartze提出了單純乳突鑿開術的適應證及方法,首次提出經乳突皮質進行乳突開放術。Schwartze還觀察到耳硬化癥患者透過鼓膜可見鼓岬隱隱發紅的征象,即Schwartze征。同樣來自維爾茨堡的FriedrichvonTr?ltsch(1829～1890)寫了一本《耳疾病,其知識與治療》一書,已再版7次,1870年被譯成法語,他主要是觀察到鼓竇的病理解剖特征。他還觀察到耳硬化癥,并在以后以其名字命名。他還對Schwartze的單純乳突開放術進行了改良,已經具有現代乳突根治術的特點。SalmonMoos(1831～1895)為推廣FriedrichvonTr?ltsch的理論做出了巨大貢獻。維也納的Zuckerkandl寫了一篇《鼓膜張肌的形態學》的文章。1842年生于慕尼黑的Bezold用音叉診斷耳疾病,他發現中耳病變引起低頻聽力下降,高頻聽力波動與迷路病變有關。慢性化膿性中耳炎耳后膿腫以其名字命名。他于1877年首次清楚的描述了乳突炎。Bezold、Wolf、Lucae等對聽力學檢查做出了很大貢獻;Lucae于1870年首次評價了聲音通過顱骨傳導對診斷耳疾病的價值。1878年Kessel首次采用耳內切口,并首次進行了鐙骨抽出術,由于術后感染的問題,后來改為撼動術。1885年首次報道采用耳內徑路行乳突根治術,同年他還報道將鼓膜與鐙骨頭直接連接可以改善聽力,但是令人遺憾的是他的想法并沒有引起重視。柏林的Küster和Trautmann,布拉格的Zaufal和JosephGruber以及維也納的AdamPolitzer等在1888～1895年間研究了急、慢性中耳炎的發病規律,提出了手術適應證,并詳細確定了手術方法,為乳突根治術奠定了基礎。特別是Küster提出要徹底清除病灶,廣泛的去除乳突骨質,開放引流,能夠直視術腔,對當時的耳科醫師影響很大。Zaufal和Stacke對乳突根治術都做出了巨大貢獻,但是二人的術式有所不同。Zaufal是先鑿除了外耳道后壁,再開放鼓竇和上鼓室;而Stacke則相反,他采用耳后切口,先開放鼓竇。他的另外一個貢獻是針對乳突根治術后出現的大的術腔進行外耳道口成形術,可以加快乳突術腔的上皮化。Tr?ltsch在維爾茨堡收集了大量有病變的巖骨標本。1855年用有孔的凹面鏡進行了耳部檢查。Schwartz師從于他,學到了很多巖骨解剖和病理知識,也學會了中耳鏡檢技術。1873年Schwartze和Eysell就寫出了《人為開放乳突》這一著作,被認為是耳科手術的真正開始。當時只是用錘子+圓鑿開放乳突,并用銳利的骨刮匙去除骨質和膽脂瘤,乳突引流一般需要4個月才能愈合。隨著手術經驗的積累,他改進了手術技術,進行了鼓竇開放術和乳突根治術,這種術式至今還在使用。他還提出了手術適應證。此后,Kessel和Denker提出必須去除外耳道后壁,使乳突、鼓室和外耳道形成一個大腔,才有利于慢性中耳炎的術后引流、恢復。此后,這種乳突根治手術得到普遍承認。在根治術同時,也曾經有過保留聽小骨的努力,但是由于復發而沒有成功。Panse在1891年,Stacke在1893年分別提出,部分局限在上鼓室的膽脂瘤手術中可以保留部分鼓膜和聽骨鏈,術后沒有出現復發。W.Jansen于1893年把這種手術稱為“保守的乳突根治術”,即后來的Bondy手術,或稱為改良乳突根治術。這種術式能夠保留甚至提高聽力。Kessel于1885年把鼓膜直接覆蓋到鐙骨頭上,術后獲得很好的聽力效果。Zollner將之稱為“小柱效應”。剛開始時乳突手術都采用耳后切口,這樣能夠獲得更大的手術視野。但是Kessel認為耳內切口更為直接,并且獲得了不少支持者。Thiessen在1933年就已經用這種耳內切口外耳道徑路完成了1500余例乳突手術。Heermann改進了這種耳內切口。Eicken也贊成這種切口,他也是第一個用牙科電鉆完成乳突手術者。Kessel是耳硬化癥鐙骨手術的先驅。當時還不清楚耳硬化癥特殊的組織學變化,因此把所有聽骨鏈的硬化都看成是炎癥的結果。Kessel于1885年進行了嘗試性鐙骨撼動術,1870年進行了鐙骨拔出術。但是這兩種技術帶來的聽力提高都不能維持很長時間。在當時缺乏照明設備和光學放大設備的情況下,這種努力非常難能可貴。但是由于當時缺乏無菌知識,術后很多患者出現迷路炎,甚至發生顱內感染致死。當時的學術權威如Siebmann等于1998年明確提出反對對鐙骨進行任何手術,所以在相當長的一段時間內停止了中耳手術改進聽力的探索。AdamPolitzer有匈牙利血統,他是當時德奧學派,乃至國際耳科學的代表人物。1865年他在維也納建立了世界上第一個耳科臨床醫院。他寫了很多著作,其中《耳科學教科書》是當時近1/4個世紀最主要的耳科學教材。其學生Barany還獲得了諾貝爾獎。針對上鼓室膽脂瘤緊張部鼓膜完整,聽骨鏈常正常的情況,Jansen提出開放上鼓室和鼓竇,盡量保留鼓膜和聽骨鏈,并于1891年報道了12例采用這種方式進行的手術。1910年Bondy將這種手術方式稱為“保守的乳突根治術”,即現在還在應用的乳突根治術,以后英美國家將之稱為“Bondy式術”。1930年Heermann首次采用了軟骨外耳內切口。德國第一個聽力計是Wullstein首先使用的。Z?llner用一臺蔡司公司生產的放大15倍的顯微鏡進行中耳檢查。VanDish?k用鼓室壓力計在外耳道壓力變化時檢查聽力的變化情況。這些都為鼓室成形術的提出打下良好基礎。第二次世界大戰期間,德國停止了中耳手術的所有研究。Sourdill用半規管開窗治療耳硬化癥取得的初期良好成果也不能繼續進行下去。在邊界重新開放后,Shambaugh、Juers和Lempert的著作引起了巨大反響。Wullstein和Z?llner1948年使用10倍放大的顯微鏡完成中耳手術。Z?llner將顯微鏡固定在地面的三腳架上可以靈活轉動。1952年源于婦產科陰道鏡的蔡司手術顯微鏡可供耳科手術臨床使用。1949~1953年維爾茨堡的Wullstein和慕尼黑的Z?llner對聽力重建做出了巨大貢獻。Wullstein提出“鼓室成形術”的概念,并進行了詳細的分型,對于指導現在的工作仍然有很大的意義。此后,Wullstein和圖賓根的Plester教授在20世紀60年代初到美國許多地方進行了手術示范,極大的推動了聽力重建手術的發展。Wullstein還是最早采用面隱窩開放,處理鼓室竇膽脂瘤的先驅之一。1961年埃森的Heermann提出用耳屏軟骨進行鼓膜修補,他把軟骨切成條柵狀,現在也稱為“條柵狀軟骨技術”,這種技術對于處理較為復雜的中耳情況如鼓膜大穿孔、粘連性中耳炎、鼓室硬化及咽鼓管功能障礙等情況取得較好的療效,此后得到逐漸的推廣應用。并出現了“島狀軟骨技術”、“馬蹄鐵狀軟骨技術”等新的技術改進。Wiga