ICU護理文書書寫ICU護理文書書寫ICU護理文書書寫文書書寫要求1.客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進護理質量的提高2.規范護理管理，明確職責，誰執行、誰簽字、誰負責，預防差錯事故及糾紛的發生。2文書書寫要求1.客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進護理質量的提高2.規范護理管理，明確職責，誰執行、誰簽字、誰負責，預防差錯事故及糾紛的發生。2文書書寫要求3.楣欄齊全，科室、姓名、床號、住院號、頁碼均應填寫完整。4.文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通暢,出現錯字時用雙線畫在錯字上,用同色筆更正在錯字上方,保持原記錄清晰可辯.不得采用刮、粘、涂等方法，有實質性內容要簽全名，無實質性內容修改的只用雙橫線畫在錯字上。35.護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。6.搶救危重患者未及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記，并加以說明。7.為了保持醫療護理記錄的一致性，負責護士和主管醫生應當多溝通和交流。4醫囑長囑臨囑：1一般的臨囑執行時間為24h，若st的醫囑需立刻執行，護理記錄應與之時間一致5護理操作知情同意書眉欄每一項護理操作及目的、不良反應、配合注意事項相應欄打“√”家屬簽名護士簽名及時間執行時填寫相應的時間6首次護理記錄單針對新入院的病人，不適合轉入病人即時性的，能評估者評估，無法評估者填原因：如神志呈昏迷狀、禁食等，不能留空格24h內完成7監護記錄單填寫完整的眉欄及診斷，跟病程記錄診斷一致實行實時記錄，每小時記錄一次：如有異常(排除人為，儀器故障因素),記錄后，再背面必須有一次書面記錄或半點再記錄一次，處理后，需填寫新的一個生命體征，若沒有空格，可以在背面記錄一次CVP及血糖，按醫囑執行記錄空白處：填體位（體位的填寫，應與實際相符）、自覺癥狀等8監護記錄單神志、瞳孔：每天A班跟醫生的病程記錄書寫一致，瞳孔按醫囑觀察（如Q1h，若無每班記一次），如有異常，隨時背面書面記錄或半點再記錄一次神志填鎮靜時，應相應的填寫鎮靜評分，鎮靜后的神志跟醫生病程記錄一致9監護記錄單吸氧：應根據醫囑給予吸氧流量（低、中高）呼吸機：填寫相應的模式、及相應的參數空白處：填寫特殊用藥（口服除外）各種管道：填寫相應的位置，放置時間，外露長度，拔除后就無需再寫10監護記錄單護理執行欄：每班有執行者，在相應欄內打“√”引流管通暢“√”欠通暢“”不通暢“”引流液的性質，按實際填寫顏色，若無液體引出，特殊欄書寫后，無需記錄首次轉入或新入病人，需填寫相應的宣教內容，之后每天只需填家屬接待（有接待擇填，無時就不需填寫）11監護記錄單體溫單：體溫一小格代表0.5℃，若有高熱者，處理后，需半小時復測體溫畫上，如冰敷者應在35℃以下格用黑筆填寫冰敷心率：一小格代表10次35℃以下空格，一般填寫冰敷/體溫不升（黑筆）或是CRRT開始或是結束（紅筆填寫相應時間）轉入/轉出/入院/死亡+時間填寫上面（頂格紅筆填寫），30分寫在前面，30分后寫在后面12監護記錄單皮試欄：××（-/+）體重：臥床/平車入量欄：13監護記錄單入量欄1.血制品：血漿、RBC(1u=200ml)、冷沉淀（需要評估多少ml）、血小板（需要評估多少ml）、白蛋白、丙球。①輸血前：查看醫囑、有無輸血前8項、是否簽署輸血同意書、雙人核對血型、三查九對，輸血單執行者、核對者簽名，時間②輸血制品，均應在特殊欄書寫記錄如：遵醫囑輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。14監護記錄單入量欄③輸完后應在相應點記錄：輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板已完，無不良反應，或是輸另一種血制品時，輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板已完，予NS沖管后，遵醫囑繼續輸輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。15監護記錄單入量欄2.所以的液體量，即時填寫（若快速補液的，可以1h內總記）3.空白處填寫口服/鼻飼量，如臨囑口服特殊用藥時,特殊記錄欄應記錄，降壓藥時，半小時記錄一次BP16監護記錄單出量欄：1.尿量：若沒有記每小時尿量，一個班記1-2次；記每小時尿量：若小于30ml/h或大于300ml/h（在無特殊用藥的情況下），特殊記錄要寫記錄，報告醫生2.大便：每次記量，顏色若是異常，解一次，特殊記錄寫一次記錄；若是用藥后未解大便，前面記錄用藥，每班下班前要記錄一次有無大便17監護記錄單空白3格：記各種引流液的量、嘔吐物、分泌物、惡露等，若一個病人超過3條管時，可以每班累計統計時，在特殊記錄內顯示如：×××總量為××ml（包括前一班）。若引流液量過多或是顏色改變，及異常情況，均在特殊記錄內記錄18監護記錄單特殊記錄欄特殊記錄欄：1.轉入/新入院的首次記錄，轉出/死亡/出院記錄2.特殊記錄（異常）/即時記錄3.每班總結時的余液：普通液體和血制品及脂肪乳、營養液，分開余如：余液××ml，脂肪乳/營養液××ml，血制品××ml/u（血制品未輸完時應血輸×××未完，無不良反應余××ml/u）,若是棄液，直接記錄棄/負液××ml19監護記錄單特殊記錄欄4.送患者做檢查：如備好急救物品，護送患者行××檢查（B超/CT等）；幾點回來：患者安返病房。如途中有特殊用藥時，應加記錄在此如：檢查中躁動不安，遵醫囑對癥治療，（特殊用藥欄填寫用藥）現已轉安靜。20監護記錄單5.若無特殊，無需每天記錄6.若病情無特殊，皮膚異常，只需每天記錄皮膚情況及護理措施7.每寫完一個記錄，后面最好寫上句號。8.搶救/死亡記錄的時間，應與醫生記錄一致21監護記錄單范本轉入或是新入院的首記：

時間：患者由××科轉入ICU，轉入時陽性體征或是癥狀（醫生的體查），皮膚情況，（搶救病人時，搶救措施）轉入后按ICU護理常規，告病危，飲食等對癥治療。有帶入的液體××ml22監護記錄單范本18:10患者由急診科收入ICU，轉入時，帶經口氣管導管固定在位，接呼吸囊輔助呼吸，心率40次/分，血壓50/24mmHg，配合醫生立即行心臟按壓等搶救措施，顏面部瘀青腫脹，全身見多處擦傷，見較多滲血，轉入后予呼吸機輔助呼吸，按ICU護理常規，告病危，禁食等對癥治療18:12心率150次/分18:20配合醫生行鎖骨下靜脈穿刺術，過程順利，測CVP0cmH2O，遵醫囑加快輸液速度/囑繼續觀察23監護記錄單范本15:00患者心跳減慢并迅速停止，配合醫生立即行胸外心臟按壓及對癥搶救治療15:05記錄生命體征15:10記錄生命體