膽脂瘤型中耳炎的hrc征象及其病理基礎

膽脂瘤性中耳炎是耳科常見病，易傳播于周圍，容易傳播到顱內和外部并發癥。因此，例如延遲診斷和治療，它可能會使你的生命變得危險。影像學檢查中的常規乳突平片或分層對軟組織成分顯示不佳,雖可發現部分骨質破壞但仍不及CT;MRI與其相反,雖可區別軟組織性質,但不能顯示巖骨細微的骨質結構;CT尤其HRCT可兩者兼顧,在一定程度上能彌補它們的不足,是中耳疾病的首選檢查方法。筆者收集資料完整的23例單側膽脂瘤型中耳炎(下文以例為單位),著重探討本病的HRCT征象和病理之間的關系,旨在進一步加強對該病HRCT表現的認識。1材料和方法1.1伴對側金針菇或膽脂瘤23例膽脂瘤型中耳炎全部經乳突根治術后證實。其中男9例,女14例,年齡7～77歲;右側13例,左側10例,伴對側中耳炎或膽脂瘤7例(未手術)。病程4d～50年。主要癥狀為耳部持續性或間歇性流膿20例、流膿血2例、外耳道阻塞感1例,本組23例中膿液惡臭6例、聽力減退8例、頭及耳痛各2例、頭暈1例;耳科檢查鼓膜無法窺見5例、穿孔18例。雙側乳突攝許、梅氏位片1例,表現為上鼓室擴大而提示診斷。1.2方法1.2.1底風掃描線wt-pcr采用美國GEHiSpeedFX/i螺旋CT掃描機。病人仰臥位,下頜稍內收,以上眶耳線為基線行連續軸位掃描,范圍包括外耳孔下緣至巖骨上緣。技術參數:層厚1.0mm或2.0mm,電壓120kV,電流150mA,掃描野18cm～25cm,矩陣512×512,骨算法重建。之后對原始掃描數據分別行標準算法后重建及多層面重組。1.2.2中耳腔內瘤的影像表現①HRCT圖像主要觀察中耳腔骨質改變,并結合后重建的標準算法圖像分析病灶密度變化,MPR用以深入了解中耳腔內病灶的分布、形態及骨質的破壞部位等情況。②團塊狀影是指密實影充滿或部分充滿中耳腔且游離緣呈弧形隆起者,如游離緣平直或凹陷則都稱為片狀影;對于病灶周邊的連續或斷續并沿骨性內壁分布的低密度影稱為低密度圈。③采用雙盲法閱讀CT圖像,同時參照手術結果及文獻資料對比分析。2結果2.1鼓室、鼓竇部位23例膽脂瘤型中耳炎,發生于鼓室2例,鼓室、外耳道2例,鼓室、鼓竇入口2例,鼓室、鼓竇入口及鼓竇12例,鼓竇入口1例,鼓竇3例,鼓室、鼓竇單獨存在1例(鼓竇入口缺如),其中鼓室內病灶位于上鼓室9例、中上鼓室4例、上中下鼓室6例。2.2骨髓破壞現象23例膽脂瘤型中耳炎中,中耳腔內呈團塊狀瘤影18例,伴低密度圈15例(圖1),呈片狀瘤影5例;瘤影CT值-11～149HU,其中病灶內伴零星碎骨片2例(圖2),盾板破壞20例(圖3a),上鼓室外側壁破壞12例(圖4)。中耳腔的不同區域擴大伴骨質硬化環16例(圖5)、破壞4例(兩者均不考慮盾板、上鼓室外側壁的變化,下文中“骨質硬化環”的描述含義相同),其中骨質硬化環見于鼓竇入口11例、鼓竇10例、上鼓室8例;另外,鼓竇前、外及后壁破壞各1例、前壁加外壁破壞伴骨膜下膿腫1例,鼓室、鼓竇天蓋破壞2例(圖3b)。聽小骨邊緣模糊、部分或全部破壞伴移位22例(圖7),骨質破壞主要發生于錘骨及砧骨。硬化型乳突22例(圖4,5,6),板障型乳突1例。2.3組織病理學檢查23例膽脂瘤型中耳炎手術后證實中耳腔內有不同范圍的膽脂瘤組織,其中伴數量不等的肉芽組織13例、肉芽組織加膿液3例、單純膿液2例;中耳腔周邊骨質硬化者其內壁光滑、完整、堅硬,如模糊不整齊或破壞時內壁呈蟲蝕或腐蝕樣改變;聽小骨破壞者發現聽骨鏈失常、殘缺不全,多數被膽脂瘤組織包裹。3切實機制的形成慢性中耳炎常發生膽脂瘤,又稱為表皮病或角化病。其形成的確切機制尚不清楚,主要有袋狀內陷、上皮移行侵入、種植侵入、鱗狀上皮化生和基底細胞增生過度等學說。該病的病理學特征在一定程度上可被HRCT所顯現。3.1膽脂瘤中耳炎的hrct癥狀及其病理基礎3.1.1圖像重建的基礎其中團塊狀影伴低密度圈是CT診斷的直接依據和特征性征象(圖1),本組發生率為78.3%(18/23)。團塊狀影為膽脂瘤即良性角化上皮細胞囊,呈膨脹性生長的表現,可充滿中耳腔;而低密度圈為該囊外與骨壁或組織緊密相連的一層纖維組織,厚薄不一,可呈現連續或間斷性改變,以標準算法重建的圖像顯示較佳。少數表現為片狀、片團狀或條網狀瘤影,是因為膽脂瘤囊壁的上皮組織感染、破潰產生骨瘍后,其骨面的肉芽組織或膿液形成所致,此時CT診斷或鑒別診斷較困難。本組18例有此病理改變,其中5例表現為片狀瘤影(3例被誤診)。因而,對于不典型的中耳腔內瘤影,應結合下文其它征象綜合考慮。膽脂瘤的生長特性對診斷有一定的參考價值,一般首先在中耳腔內生長,然后經鼓竇入口進入鼓竇,直至向乳突延伸,但也有例外。本組發生于上鼓室19例,其中14例沿鼓竇入口、鼓竇方向發展,4例孤立性生長于鼓竇腔內,后者可能與鱗狀上皮化生和基底細胞增生過度有關。瘤影密度無一定規律,CT值波動較大,僅憑CT值不能區別單純性肉芽型與膽脂瘤型性中耳炎。本組CT值為-11～149HU,手術證實是由膽脂瘤、肉芽組織、膿液及細小骨片等多種成分混雜存在之故。3.1.2皮細胞增殖和組織損害ndf-4和12/33其中盾板及上鼓室外側壁破壞為松弛部膽脂瘤型中耳炎的較特征性CT征象(圖3a,4),本組盾板及上鼓室外側壁破壞的發生率分別為87.0%(20/23)和52.2%(12/23)。其中盾板破壞的發生率高,是因為松弛部膽脂瘤首先侵犯Prussak′s腔,再向上擴散破壞上鼓室外側壁所致。近年來的研究表明,膽脂瘤上皮細胞過度增殖及凋亡產生的機械性壓迫作用,可造成中耳腔擴大及骨質硬化環形成;酶類介導的骨質吸收、細胞因子及局部炎癥的蝕骨作用導致骨質破壞。本組中耳腔擴大伴骨質硬化環16例(圖5)、破壞4例,其中骨質硬化環也是較特征性CT征象之一,且主要見于鼓膜緊張部穿孔時形成的膽脂瘤。3.1.3聽小骨破壞的發生率是常見的CT征象,其破壞機理前述,但膽脂瘤型中耳炎的聽小骨破壞最嚴重。本組聽小骨破壞的發生率為95.7%(22/23),與文獻報道基本一致。聽小骨破壞主要見于錘骨及砧骨,與膽脂瘤型中耳炎的起源有關(前述)。3.1.4瘤型金針菇的ct象征與膽脂瘤型中耳炎的發生有一定的聯系,其中硬化型乳突是膽脂瘤型中耳炎又一常見的基本CT征象。本組硬化型乳突占95.7%(22/23),板障型乳突僅占4.3%(1/23),說明乳突氣化不良在膽脂瘤型中耳炎的發生中起著重要的作用。3.2膽脂瘤型中藥,多為板障型體的生長和侵性肝炎。請看膽脂瘤型中耳炎主要鑒別的中耳疾病為:①單純型中耳炎,乳突為氣化型或板障型,病灶彌散分布,無骨質破壞。②肉芽腫型中耳炎,軟組織影多呈片狀,聽小骨破壞少見,鼓竇腔多無明顯擴大及骨質硬化環,乳突氣化大多為板障型,CT增強后肉芽組織有強化,膽脂瘤無強化。③結核性中耳炎有骨質破壞伴死骨,另外身體其他部位可有結核病灶。④中耳癌以中耳為中心的骨質破壞伴密度相對較高的軟組織腫塊,且明顯