耳周小切口穿腮腺徑路行突中低位骨折手術的臨床應用

骨關節炎是下頜最常見的骨折之一，發病率約為19%-52%。由于髁突骨折涉及解剖結構復雜,手術視野狹小,并發癥較多,故一直是專家學者的爭論熱點。傳統的手術徑路對于髁突囊內高位骨折多取耳屏前拐杖式切口,中低位骨折則采用下頜下或頜后切口,分別循腮腺上極或下極徑路暴露骨折段,但往往面臨路徑較長,復位及固定困難,易損傷面神經等風險。近年來,已有學者嘗試采用橫斷腮腺入路治療髁突中低位骨折。我們經過長期臨床實踐,采用耳屏前/內或繞耳垂小切口,穿經腮腺組織后行骨折段的解剖復位及堅固內固定,取得了良好的療效?，F總結報告如下。1數據和方法1.1性別、年齡及傷害率2009年1月至2013年3月,我科收治30例38側髁突骨折患者,其中,男18例,女12例;年齡15~60歲,平均33.8歲;單側22例,雙側8例;合并下頜骨其他部位骨折19例。合并上頜骨骨折11例。受傷原因前3位分別為交通事故傷16例,跌倒7例,打架斗毆5例,其他原因致傷2例。所有病例骨折部位均為髁突頸部或基底部的中低位骨折。1.2面神經處理及復位除一例患者經由術前留置的氣切口處插管外,所有患者均在經鼻腔插管全麻下進行手術。于骨折線水平相對應的耳屏前或內皮膚繞耳垂皮紋設計切口,長約2.5~3.0cm(圖1a),在皮下注射約10mL含腎上腺素生理鹽水(1∶1000000)后切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,在腮腺咬肌筋膜淺面向前翻瓣至腮腺前緣1~2cm處,平行面神經走行方向鈍性分離腮腺咬肌筋膜,打開腮腺淺葉前份的少量腺體組織,此時,無需刻意地暴露和解剖面神經,若在鈍性分離筋膜及腮腺組織時發現面神經,可在直視下對其進行保護。隨后鈍性分離其深面的咬肌附麗,電凝活躍出血點,即可充分暴露髁突頸及其基部的骨折段,在骨膜下剝離乙狀切跡至下頜支后緣間骨面,在直視下進行解剖復位,在髁突后緣張力帶及前緣予兩塊2.0接骨板和單皮質螺釘固定(圖1b)。沖洗止血后放置負壓引流管,逐層縫合關創(圖1c)。合并頜面部其他部位骨折者同期行復位固定。術后2~3天拔除負壓引流管后予彈力頭帽適當加壓1~2周。術后1周可拆線。2雙神經功能不全術后所有30例患者咬合關系均良好,其中4例患者術后加用頜間彈性牽引后達到正常,均為合并上頜骨骨折患者。1例患者出現一側暫時性面神經功能不全,表現為一側鼻唇溝變淺,口角略歪斜,經過營養神經及改善微循環等治療后2個月后恢復正常。1例患者出現涎瘺癥狀,經過局部抽吸唾液后加壓包扎2周后痊愈。經過6個月到3年的臨床隨訪,所有患者均外形滿意,張口度最大者4.2cm,最小者3.3cm,平均張口度3.8cm,無張口偏斜。術后3個月CT顯示所有患者骨折段均完全解剖復位。3手術的安全性分析關于髁突骨折的治療一直以來都是口腔頜面外科創傷領域最具爭議的熱點和難點,究其原因主要是髁突及其周圍組織解剖結構的復雜性以及其所構成的顳頜關節功能的獨特性。故自Perthes于1924年首先進行髁突骨折的手術治療以來,圍繞著開放性手術和閉合性保守治療的選擇和利弊始終是學術界爭論的話題。目前,對于髁突頸及其水平以下的尤其是伴有明顯咬合紊亂及張口受限的髁突中低位骨折,選擇開發性手術已是學界主流,其爭議主要集中于手術徑路和固定方式的選擇上。由于髁頸及髁突基底部位于腮腺深面,受其及面神經影響,傳統的手術入路主要為下頜下入路和頜后入路,這兩種入路切口相對較長,需從腮腺下極或后極繞過腮腺,距離骨折部位遠。由于骨膜及軟組織的牽拉阻擋導致視野狹小,往往需要廣泛剝離,造成出血并影響骨折段血運,同時需要較大力量牽拉周圍軟組織又易帶來面神經損傷風險的增加。有報道采用頜后入路術后暫時性面神經損傷的比例高達38%~40%,且有1%的患者會造成永久性面癱,并且上述入路在固定時使用單皮質螺釘很難做到與接骨板和骨面垂直,影響了骨折段的解剖復位和堅固固定。而近年來逐步開展的內鏡輔助下的口內徑路行髁突骨折手術應用較為局限,僅適用于移位很小的低位新鮮髁突骨折,且對設備要求較高,難以大量開展。解剖學研究表明,70%~80%的面神經在腮腺內,為兩干型即分為顳面干和頸面干神經。從顳面干分出的上頰支與頸面干分出的下頰支之間的交通僅有18%,而頸面干各分支之間的交通僅12%,因此,在面神經的上下頰支與下頜緣支間有著較大的安全空間,通過該入路可以近乎垂直地顯露和固定髁頸或低位骨折。據此解剖學依據,本文患者采用耳屏前或內,或繞耳垂小切口,在皮下分離至腮腺前緣1~2cm處,平行面神經走行方向鈍性分離腮腺咬肌筋膜,在面神經上下頰支間或下頰支與下頜緣支間打開腮腺淺葉前份的少量腺體組織及其深面的咬肌附麗,即可充分暴露髁突頸及其基部的骨折段,在直視下進行復位及固定。在術中無需刻意地暴露和解剖面神經,即使在鈍性分離筋膜及腮腺組織時發現面神經,亦可在直視下對其進行保護,減少面神經損傷的幾率。本組僅1例患者出現一側暫時性面神經功能不全,占2.63%,未出現永久性面癱,遠低于文獻報道的傳統手術徑路出現的面神經損傷。在臨床實踐中,我們的體會是對打開的腮腺組織僅需處理少許活躍出血點,無需嚴密地止血和縫扎,放置負壓引流后適當加壓即可,術后基本不發生涎瘺。本文病例中涎瘺發生率為2.63%(1/38側),經對癥處理1周后愈合。通過臨床研究,我們認為,改良的耳周小切口穿經腮腺徑路相對于傳統入路其主要優點在于:1)切口短,一般僅需2.5~3.0cm即可,在耳屏前或內,或繞耳垂,術后遺留瘢痕不明顯,外形美觀,患者滿意度高;2)距離骨折部位近,可迅速到達骨面,剝離范圍小,減少出血并可最大限度地保留骨折段血運,手術創傷小;3)無需刻意地解剖分離面神經,減少面神經損傷風險;4)操作簡便,可實現在直視下進行骨