教學(xué)查房：胸腔閉式引流護理

1、了解責(zé)任護士對患者護理問題評估及護理措施落實情況2、鞏固胸腔閉式引流相關(guān)基礎(chǔ)知識3、掌握胸腔閉式引流術(shù)后護理常規(guī)

目的一、匯報病史二、胸腔閉式引流相關(guān)知識學(xué)習(xí)三、護理（護理評估、護理診斷、護理計劃、護理目標、護理措施、護理評價）四、組織討論

目錄一、病史匯報

責(zé)任護士匯報病史：楊XX男20歲漢族學(xué)生；主訴：活動后胸痛、胸悶半天，門診胸片示：右肺壓縮70%，以自發(fā)性氣胸于2020年01月12日14:30收入院治療；患者步入病房，精神狀況一般；診斷：自發(fā)性氣胸輔助完善相關(guān)檢查：血液分析，凝血常規(guī)，肝腎功，心電圖等正常。

治療01月12日15:00在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，接胸引瓶于床旁，引流出大量氣體。胸腔閉式引流術(shù)后護理常規(guī);吸氧；氨溴索、多索茶堿解痙、祛痰；卡絡(luò)磺鈉預(yù)止血;雙氯芬酸鈉利多卡因止痛。

二、胸腔閉式引流相關(guān)知識回顧胸腔閉式引流術(shù)目的：胸腔閉式引流是把胸腔內(nèi)的氣體、液體利用負壓吸引的原理吸出體外而減輕胸腔壓力，減輕液體和氣體對心肺組織的壓迫而康復(fù)。1、引流胸腔內(nèi)的積氣、積血、積液；2、平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔；3、使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能；4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。胸腔閉式引流適應(yīng)癥：1、中、大量氣胸，開放性氣胸、張力性氣胸；2、胸腔穿刺引流治療下肺無效復(fù)張者；3、血氣胸，膿胸，支氣管胸膜瘺，乳糜胸；4、胸部手術(shù)后引流。禁忌癥：1、凝血功能障礙有出息傾向者；2、肝性胸水，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失。氣胸相關(guān)知識回顧定義：氣體進入胸膜腔造成胸腔內(nèi)積氣狀態(tài)。因氣體進入胸膜腔會使胸膜腔壓力增大，進而壓迫肺組織，使其塌陷。病因：肺泡發(fā)育不良，胸部損傷，肺部疾病，機械通氣等。主要表現(xiàn)：胸痛，胸悶，氣緊，呼吸困難等；男性多于女性，多數(shù)愈后良好。氣胸相關(guān)知識回顧氣胸：小量：肺壓縮<30%;中量：肺壓縮30%—50%；大量：肺壓縮>50%。

小量氣胸癥狀輕者可通過吸氧、休息等恢復(fù)；小量氣胸伴呼吸困難等癥狀，中、大量氣胸者，需行胸腔閉式引流術(shù)。氣胸分為三度：一度：僅咳嗽時有氣泡逸出；二度：講話或深呼吸時有氣泡逸出；三度：平靜呼吸時有大量氣泡逸出。三、護理護理評估

患者學(xué)生，既往體健，無吸煙史，父母體健；入院時T：36.5℃，P：76次/分，R：20次/分BP：125/68mmHg，SPO2：98%。自感胸痛、胸悶，左側(cè)臥位體重62kg,身高175，消瘦胸片示：右肺壓縮70%護理診斷1.恐懼、焦慮—與擔(dān)心預(yù)后及康復(fù)知識缺乏有關(guān)2.疼痛—與傷口疼痛有關(guān)3.氣體交換受損—與呼吸功能受限、肺壓縮、疼痛等有關(guān)4.自理能力下降及舒適的改變—與疾病疼痛、胸腔閉式引流有關(guān)5.導(dǎo)管脫落的危險—胸腔閉式引流管相關(guān)護理診斷

1.恐懼、焦慮—與疾病相關(guān)知識有關(guān)

心理護理：氣胸病人多數(shù)急診人院，尤其初患由于疾病的折磨及知識的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院時要熱情接待，態(tài)度和藹，語言親切，適當時機給予必要的解釋及對疾病知識的宣教，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，并舉出類似搶救成功的病例，使病人從緊張狀態(tài)中安靜下來，以利于恢復(fù)健康。護理診斷

2.疼痛—與傷口疼痛有關(guān)1）無痛化管理，評估患者疼痛程度，予有效止痛，（去痛片、安定、雙氯芬酸鈉利多卡因肌注，必要時遵醫(yī)囑予嗎啡皮下注射等。）2）保證患者休息，提供利于患者快速康復(fù)條件。護理診斷

3.氣體交換受損的危險—與呼吸功能受限、肺壓縮、疼痛等有關(guān)

1）傷口疼痛，呼吸時疼痛加劇，患者不愿深呼吸，引起氣體交換障礙，肺復(fù)張不佳；

2）疼痛拒絕咳嗽咳痰，不利于肺部分泌物排出，引起肺不張，肺部感染。護理診斷

4.自理能力下降及舒適的改變—與傷口疼痛、帶管有關(guān)

1）傷口疼痛，術(shù)側(cè)肢體活動減少；

2）帶管活動，疼痛不適加劇。護理診斷潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管脫落的危險

1）導(dǎo)管固定不牢；

2）帶管活動意外拔管。潛在并發(fā)癥：引流不暢或皮下氣腫

1）插管深度或固定不牢，連接不牢，大量氣體漏氣造成皮下氣腫；潛在并發(fā)癥：復(fù)張性肺水腫（對于肺萎縮時間長，在排氣或液體時，速度不能過快，交替關(guān)閉、開放引流管，可預(yù)防縱隔擺動及肺水腫發(fā)生。）潛在并發(fā)癥：出血；胸腔感染等。三、護理護理計劃：1.保持有效吸氧，無氣體交換受損發(fā)生；2.指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，無肺不張、肺部感染發(fā)生；3.保持胸引管有效引流，無導(dǎo)管脫落發(fā)生；4.指導(dǎo)患者活動肢體，無斜肩、肢體活動障礙發(fā)生。三、護理護理目標：1.患者及家屬理解留置管道的目的，并積極配合；2.保證胸腔引流管的無菌、密閉、固定、通暢，觀察引流的效果；3、減輕患者的疼痛，促進肺復(fù)張，盡早拔管；4、及時發(fā)現(xiàn)及處理病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、護理胸腔閉式引流術(shù)后護理措施嚴格無菌妥善固定管道密封保持引流通暢觀察引流液顏色、引流量發(fā)生意外，及時處理拔管胸腔閉式引流術(shù)后護理措施嚴格無菌，防止逆行感染1.保持引流裝置無菌；2.保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換；3.引流瓶位置低于胸60cm~100cm，防止引流液逆流；定時更換引流瓶；4.每日更換胸引瓶，操作過程中，嚴格無菌操作。胸腔閉式引流術(shù)后護理措施妥善固定，保持管道密封1.水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上防止被踢倒或抬高。2.水封瓶長管沒入水中3-4cm，胸引瓶始終保持直立，防空氣進入。3.各銜接處密封，更換引流瓶時，雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。（我們科室自制胸引瓶移動器）胸腔閉式引流術(shù)后護理措施

妥善固定，保持管道密封4.搬運病人（外出檢查），雙鉗夾管，將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗，下床活動時，引流瓶位置低于膝關(guān)節(jié)，保持密閉。5.隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落，嚴格交接班。胸腔閉式引流術(shù)后護理措施保持有效引流1.體位：術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位；適當變化體外，利于引流；盡早下床活動防血栓2.避免引流管受壓、折曲、阻塞，定時擠捏導(dǎo)管；尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。3.鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動，利于肺復(fù)張。（指導(dǎo)鼓勵患者有效咳嗽咳痰，排出胸腔內(nèi)積氣積液使肺復(fù)張；咳嗽時胸腔內(nèi)壓力增加有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。）胸腔閉式引流術(shù)后護理措施

觀察引流液顏色、引流量（術(shù)后、血氣胸者）1）密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并準確記錄。2）若引流量超過100ml/h，持續(xù)4～6h未減少，X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環(huán)障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，則考慮胸腔內(nèi)活動性出血，考慮需再次開胸止血。3）觀察水柱波動：正常4---6cm

波動過大----肺不張無波動：引流不暢或肺完全復(fù)張胸腔閉式引流術(shù)后護理措施拔管1.生命體征穩(wěn)定；2.引流瓶內(nèi)無氣體溢出，引流量明顯減少且顏色變淡。3.聽診余肺呼吸音清晰，胸片示肺復(fù)張良好，無漏氣。4.若伴胸腔積液，24小時內(nèi)引流量<100ml，膿液<30ml。5.拔管后24小時內(nèi)要密切觀察；病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、切口漏氣，滲液，出血氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時報告醫(yī)生及時處理。三、護理護理評價：1.患者及家屬配合治療；2.胸腔閉式引流有效；3.患者癥狀減輕，肺復(fù)張良好；4.患者無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。于01.15拔除胸引管。01.16康復(fù)出院。

四、討論討論1.胸腔閉式引流術(shù)后，怎樣防導(dǎo)管脫落？管道脫落應(yīng)急處理？討論2.帶管病人怎樣行健康宣教？討論1.胸腔閉式引流術(shù)后，怎樣防導(dǎo)管脫落？1.加強護患溝通，向病人及家屬反復(fù)講清楚胸腔閉式引流目的、重要性和危險性，留管期間的注意事項及管道滑脫后及緊急措施，提高脫管警惕性。2.加強醫(yī)護溝通：對長時間留置胸腔閉式引流管的病人除管道護理外露，還要注意管道周圍皮膚情況及縫線是否有脫落的危險，如發(fā)現(xiàn)縫線松動或脫落及時督促醫(yī)生重新縫合固定。3.引流裝置的各個接口緊密斜街，確保引流裝置密閉，長玻管必須浸入液面下3—4cm，保持胸引瓶直立。

討論1胸腔閉式引流術(shù)后，怎樣防導(dǎo)管脫落？4.每班經(jīng)常檢查管道是否固定妥當，及時發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理，嚴格交接班；5.病人外出檢查時應(yīng)先固定好引流管，同時雙血管鉗夾閉引流管，并有醫(yī)務(wù)人員陪同；6.進行護理操作和病人活動時，應(yīng)防止牽拉引流管，勿使其脫落。討論1管道脫落應(yīng)急處理？1.水封瓶損壞或連接處脫落：立即用雙鉗夾閉軟質(zhì)引流管，更換新的無菌引流裝置。

2.引流管脫落：一旦引流管從皮膚切口處脫落，應(yīng)立即捏緊切口皮膚，消毒后（凡士林）紗布封閉傷口，防止空氣進入胸膜腔，協(xié)助醫(yī)生進一步處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔，以免造成污染或損傷。討論2.帶管病人怎樣行健康宣教？1.休息與運動：保證休息，適當活動；2.安全帶管指導(dǎo)：防折疊、防脫落，使用胸引