企業職工傷亡事故調查分析規則

國家標準GB6442—86

調查分析的依據、目的本標準是勞動安全管理的基礎標準,是對企業職工在生產勞動過程中發生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調查分析的依據調查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發生。名詞、術語事故調查程序事故分析事故結案歸檔1名詞、術語傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中,發生的人身傷害、急性中毒2、事故調查程序死亡、重傷事故,應按如下要求進行調查。輕傷事故的調查,可參照執行。2.1現場處理2.2物證搜集2.3事故事實材料的搜集2.4證人材料搜集2.5現場攝影2.6事故圖報告中的事故圖2.1現場處理2.1.1事故發生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。2.1.2認真保護事故現場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態,不得破壞。2.1.3為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時,必須做好現場標志。2.2物證搜集2.2.1現場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。2.2.2在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。2.2.3所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。2.2.4對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據的安全防護措施。2.3事故事實材料的搜集2.3.1與事故鑒別、記錄有關的材料a.發生事故的單位、地點、時間;b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;c.受害人和肇事者技術狀況、接受安全教育情況;d.出事當天,受害者和肇事者開始工作時間、工作內容、工作量、作業程序、操作時動作(或位置);e.受害人和肇事者過去的事故記錄。2.3.2事故發生的有關事實a.事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況;b.使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;c.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況;d.關于工作環境方面的狀況;包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄;e.個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用范圍;f.出事前受害人和肇事者的健康狀況;g.其它可能與事故致因有關的細節或因素。2.4證人材料搜集要盡快被調查者搜集材料。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。2.5現場攝影2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。2.5.3事故現場全貌。2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內容。2.6事故圖報告中的事故圖,應包括了解事故情況所必需的信息。如:事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。3事故分析3.1事故分析步驟3.2事故原因分析3.3事故責任分析3.1事故分析步驟3.1.1整理和閱讀調查材料。3.1.2按以下七項內容進行分析:見《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441—86)附錄A。a.受傷部位b.受傷性質c.起因物d.致害物e.傷害方式f.不安全狀態g.不安全行為3.1.3確定事故的直接原因。3.1.4確定事故的間接原則。3.1.5確定事故的責任者。事故類別０１物體打擊０２車輛傷害０３機械傷害０４起重傷害０５觸電０６淹溺０７灼燙０８火災０９高處墜落１０坍塌１１冒頂片幫１２透水１３放炮１４火藥爆炸１５瓦斯爆炸１６鍋爐爆炸１７容器爆炸１８其它爆炸１９中毒和窒息２０其它傷害3.2事故原因分析3.2.1直接原因3.2.2間接原因3.2.1屬于下列情況者為直接原因3.2.1.1機械、物質或環境的不安全狀態;見《企業職工傷亡事故分類標準》GB6441—86附錄A—A6不安全狀態。3.2.1.2人的不安全行為:見《企業職工傷亡事故分類標準》GB6441—86附錄A—A7不安全行為。企業職工傷亡事故分類標準》GB6441—86附錄A—A6不安全狀態１防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷２設備、設施、工具、附件有缺陷３個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷４生產（施工）場地環境不良一、防護、保險、信號等裝置

缺乏或有缺陷無防護防護不當無防護１無防護罩２無安全保險裝置３無報警裝置４無安全標志５無護欄或護欄損壞６（電氣）未接地７絕緣不良８無消音系統、噪聲大９危房內作業１０未安裝防止“跑車”的檔車器或檔車欄防護不當１防護罩未在適當位置２防護裝置調整不當３坑道掘進、隧道開鑿支撐不當４防爆裝置不當５采伐、集材作業安全距離不夠６放炮作業隱蔽所有缺陷７電氣裝置帶電部分裸露８其它二、設備設施、工具、附件有缺陷１設計不當，結構不合安全要求２強度不夠３設備在非正常狀態下運行４維修、調整不良1、設計不當，結構不合安全要求通道門遮檔視線制動裝置有缺欠安全間距不夠攔車網有缺欠工件有鋒利毛刺、毛邊設施上有鋒利倒梭其它２、強度不夠機械強度不夠絕緣強度不夠起吊重物的繩索不合安全要求３設備在非正常狀態下運行設備帶“病”運轉超負荷運轉４、維修、調整不良設備失修地面不平保養不當、設備失靈三、個人防護用品用具

缺少或有缺陷個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷１無個人防護用品、用具２所用的防護用品、用具不符合安全要求四、生產（施工）場地環境不良１照明光線不良２通風不良３作業場所狹窄４作業場地雜亂５交通線路的配置不安全６操作工序設計或配置不安全７地面滑８貯存方法不安全９環境溫度、濕度不當１、照明光線不良照度不足作業場地煙霧塵彌漫視物不清光線過強２、通風不良無通風通風系統效率低風流短路停電停風時放炮作業瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業瓦斯超限其它４、作業場地雜亂工具、制品、材料堆放不安全采伐時，未開“安全道”迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理其它７、地面滑地面有油或其它液體冰雪覆蓋地面有其它易滑物《企業職工傷亡事故分類標準》GB6441—86附錄A—A7不安全行為１操作錯誤，忽視安全，忽視警告２造成安全裝置失效３使用不安全設備４手代替工具操作５物體（指成品半成品、材料、工具、切屑和生產用品等）存放不當６冒險進入危險場所７攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤）８在起吊物下作業、停留９機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作１０有分散注意力行為１１在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用１２不安全裝束１３對易燃、易爆等危險物品處理錯誤１操作錯誤，忽視安全，忽視警告未經許可開動、關停、移動機器開動、關停機器時未給信號開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等忘記關閉設備忽視警告標志、警告信號操作錯誤（指按鈕、閥門、搬手、把柄等的操作）奔跑作業供料或送料速度過快機械超速運轉違章駕駛機動車酒后作業客貨混載沖壓機作業時，手伸進沖壓模工件緊固不牢用壓縮空氣吹鐵屑２造成安全裝置失效拆除了安全裝置安全裝置堵塞，失掉了作用調整的錯誤造成安全裝置失效３使用不安全設備臨時使用不牢固的設施使用無安全裝置的設備４手代替工具操作用手代替手動工具用手清除切屑用夾具固定、用手拿工件進行機加工６冒險進入危險場所冒險進入涵洞接近漏料處（無安全設施）采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區未經安全監察人員允許進入油罐或井中未“敲幫問頂”開始作業冒進信號調車場超速上下車易燃易爆場合明火私自搭乘礦車在絞車道行走１１在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用未戴護目鏡或面罩未戴防護手套未穿安全鞋未戴安全帽未佩戴呼吸護具未佩戴安全帶未戴工作帽１２不安全裝束在有旋轉零部件設備旁作業穿過肥大服裝操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套3.2.2屬于下列情況者為間接原因技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題;教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識;勞動組織不合理;對現場工作缺乏檢查或指導錯誤;沒有安全操作規程或不健全;沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析3.3事故責任分析3.3.1根據事故調查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領導責任者;3.3.2在直接責任和領導責任者中,根據其在事故發生過程中的作用,確定主要責任者;3.3.3根據事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。4事故結案歸檔材料在事故處理結案后,應歸檔的事故資料如下: