肺結核可信癥狀者在縣級及鄉鎮的就診情況

2006年，衛生部建議市衛生中心為農村地區的淋巴結提供一天的檢查（以下簡稱“市淋巴結檢查”），以解決農村地區因經濟困難、交通不便等原因無法及時治療的問題。提高涂陽肺結核患者的全國發現率。自我省開展此項工作以來肺結核可疑癥狀者是否選擇在鄉鎮查痰點就診?鄉鎮查痰點的診斷能力如何?本研究旨在通過對肺結核可疑癥狀者就診情況的調查,以了解鄉鎮查痰點在結核病防治工作中的實施情況?，F將研究結果報告如下。1數據和方法1.1hsf不同途徑篩查教學在貴州省的都勻、獨山、遵義、正安4縣,每個縣選取2個開展痰涂片篩查的鄉鎮衛生院,每個鄉鎮選取20例肺結核可疑癥狀者(具有咳嗽、咳痰≥3周、咯血或血痰中任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者)。1.2方法設計統一的調查表,由受過訓練的調查員到縣級進行調查。省級收集調查表,并對調查內容進行審核。1.3處理數據用Epidata軟件建立數據庫,SPSS15.0軟件進行統計分析。2結果2.1患者家庭經濟情況,就醫便利狀況及機會成本實際共調查150例患者(正安縣的1個鄉鎮只有10例肺結核可疑癥狀者),其中72例肺結核可疑癥狀者,78例肺結核患者;男88例,女62例;年齡16～86歲,平均年齡44.5歲;文化程度:沒上過學27例(18.0%),小學56例(37.3%),初中63例(42.0%),高中或中專4例(2.7%)。職業:以農民為主,共121例(80.7%)。人口及經濟狀況:150例患者家庭平均人口數為4.8人。103例家庭經濟收入低于貴州省2006年人年均水平(9116元),占68.7%。家庭收入來源中患者本人11例(7.3%),患者和其他家庭成員110例(73.3%)。就醫便利狀況:150例患者到鄉鎮就診的距離為0～125km,平均為8.85km;患者到鄉鎮就診以步行和騎摩托車為主,往返鄉鎮花費的時間為5～360min,平均為50min;費用為0～60元,平均9.14元。到縣城就診的距離為30～500km,平均為79.11km;146例(97.3%)患者往返縣城最常用的交通工具為乘車;往返縣城花費的時間為40～720min,平均為209min;費用為10～100元,平均32.1元。治療的機會成本:病人最常用的交通工具或方式往返縣城及鄉鎮所需的時間及所花費的費用,可以轉換成為病人“治療的機會成本”指標,即病人就診所用去的時間與交通費用的乘積。150例患者到縣級就診治療的機會成本為400～50400元min,平均7625.67元min;到鄉級就診治療的機會成本為0～9000元min,平均454.87元min。到縣級就診的機會成本是到鄉鎮的16.8倍。醫療保障狀況:150例中,137例(91.3%)加入新農合。2.2診斷和治療2.2.1第一位患者的診斷2.2.1.1.第一次診斷單元150例患者中,初診于基層衛生醫療機構的占58.7%;縣級及以上機構的占36.7%,其中在綜合醫院就診的占20%,詳見表1。2.2.1.首診延遲分析患者自始發癥狀之日至第1次就醫的間隔天數超過2周定為首診延遲,也叫患者延遲。150例患者中,首診延遲67例,占44.7%。首診延遲與患者性別有關,女性較男性首診延遲情況嚴重,差異有統計學意義(χ2=5.111,P<0.05);而文化程度、職業、家庭條件等無統計學意義。2.2.2診斷和治療有84例(56%)患者在就診過程中經歷2個或2個以上醫療機構才確診或排除結核病。見表2。2.2.3復治涂陽、涂陰市150例調查對象中有78例結核病患者,其中初治涂陽26例(33.3%),復治涂陽4例(5.1%),涂陰肺結核44例(56.4%),結核病性胸膜炎3例(3.8%),未查痰1例(1.4%)。2.2.3.鄉村結防機構及村鄉鎮綜合醫院的結防能力78例結核病患者中,初次診斷結核在縣級以上綜合醫院的30例(38.6%),在縣級結防機構的24例(30.7%),在鄉鎮衛生院的24例(30.7%)。2.2.3.入院時間患者自初次就診之日至確診時的時間間隔天數超過2周定為確診延遲。78例結核病患者中確診延遲13例,占(16.7%),由鄉鎮衛生院延遲的7例,縣級以上綜合醫院延遲的5例,縣結防機構延遲的1例。2.2.4市衛生中心的治療2.2.4.1.市政衛生中心的原因分析67例患者直接在鄉鎮進行結核病檢查,主要原因詳見表3。2.2.4.結核檢查的費用70例(67例患者直接在鄉鎮就診及3例村醫推薦到鄉級的患者)在鄉鎮就診的患者因肺結核可疑癥狀而進行結核病相關檢查的花費從0～1890元不等,平均149.13元,未花費一分錢的僅4例。檢查情況見表4?！叭棛z查”包括詢問病史、X線檢查和查痰。40例患者同時接受痰檢和X線檢查,占57.1%,僅有53例接受過痰菌檢查,占67.9%。2.2.5及縣、區政府醫院150例患者中有55例(36.7%)直接去縣及以上醫療機構看病,主要原因詳見表5。2.3/7%的家庭核病檢查信息2.3.1150例患者中,僅有32例(21.3%)知道鄉鎮能進行結核病檢查,信息12例(37.5%)來自鄉鎮衛生院宣傳、10例(31.3%)來自親朋好友告知。2.3.2150例患者中,僅有53例(35.3%)在去鄉鎮衛生院或結防所看病之前獲得過有關結核病知識和政策的宣傳。3強化技術力量,提高查痰點質量3.1設置鄉鎮查痰點方便病人就診。肺結核可疑癥狀者到縣級進行檢查“治療的機會成本”為7625.67元min,到鄉鎮衛生院進行檢查“治療的機會成本”為454.87元min,縣級是到鄉鎮就診的16.8倍。病人到鄉鎮查痰點節約了就診的成本和時間。3.2肺結核可疑癥狀者對首診機構的選擇顯示超過一半的可疑癥狀者出現癥狀后是在基層醫療機構就診,同2000年全國結核病流行病學調查的結果較一致,選擇鄉鎮衛生院就診的主要原因為鄉鎮衛生院交通方便,省時間、便宜。選擇縣級以上醫療機構就診的原因主要為鄉鎮衛生院技術水平低、鄉鎮衛生院設備簡陋、感覺病情重去縣級醫療機構更可靠,反應了患者對鄉鎮衛生院設備、技術水平的不信任。縣級結防機構要加強對鄉鎮的業務培訓,對鄉鎮的痰檢工作進行反復考核,提高鄉鎮查痰點的技術力量。3.3肺結核可疑癥狀者首診延遲情況嚴重。本次調查中有44.7%的肺結核可疑癥狀者首診延遲,首診延遲是綜合評價某地的結核病宣傳發動、結核病知曉度、就診和轉診環境等水平的指標。對肺結核可疑癥狀者結核病相關信息知曉情況調查也印證了結核病宣傳不到位、結核病知曉度低,僅有35.5%的肺結核可疑癥狀者接受過結核病相關宣傳,這是肺結核可疑癥狀者首診延遲的一個重要原因。本次調查中,女性首診延遲較男性嚴重,在農村,女性在家庭中的地位多低于男性,與外界的交流也較男性少,可能致使女性患病后更少考慮就醫。3.4非結防機構對肺結核病人確診延遲情況嚴重,其診斷技術水平需要進一步提高。本次調查初次診斷肺結核的機構僅有30.7%是結防機構,在確診延遲的13例肺結核病人中12例是由非結防機構延遲的,延遲最多的是鄉鎮衛生院,其次是綜合醫院?？梢砂Y狀者多因癥首診于綜合醫療機構或就近就診于鄉鎮衛生院,而這些醫療機構由于對結核病相關知識的缺乏,往往不重視結核菌的痰檢或盲目相信放射科醫生的診斷結果而延遲了診斷。所以,對非結防專業機構醫務人員普及結核病防治知識的新進展,進行結核病現代防治策略及國家控制結核病的法規宣傳十分重要。3.5鄉鎮衛生院未能很好地落實國家對肺結核可疑癥狀者進行免費痰涂片檢查的政策。本調查中70例在鄉鎮衛生院首診的肺結核可疑癥狀者進行檢查平均花費達149.13元,僅有4例未花費一分錢進行結核病的相關檢查。分析其原因可能為:國家對鄉鎮查痰點開展此項工作的經費來源于中央轉移支付,由于中央轉移支付經費的撥付程序復雜,有可能經費被截留,真正利于病人的檢查經費到不了鄉鎮;國家的免費政策同某些鄉鎮衛生院的經濟利益產生沖突,鄉鎮衛生院對病人進行其他不必要的檢查及抗感染治療。建議各級衛生行政部門加強對中央轉移經費及國家免費政策落實情況的監管力度。在鄉鎮就診的患者中接受過痰菌檢查只