氣道纖支鏡在ICU的應用許俊支氣管鏡的分類硬質支氣管鏡：1907年GustavKillian〔耳鼻喉專家古斯塔夫·凱倫〕創造了硬質支氣管鏡主要適用于大氣道的病變需要全麻可彎曲支氣管鏡：1964年ShigetoIkeda(池田)創造了可彎曲支氣管鏡〔Flexiblebronchofibroscope〕主要適用于3-4級支氣管以上的下呼吸道氣道內病變的檢查和治療，也可經支氣管鏡氣道外病變的活檢電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡局麻、全麻2023/11/243纖維支氣管鏡2023/11/244纖維支氣管鏡1上海精密儀器公司2Olympus〔BF系列〕3富士能〔EB系列〕4PENTAX〔FB〕2023/11/245可彎曲支氣管鏡適應癥診斷方面：不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽。不明原因的局限性哮鳴音。不明原因的聲音嘶啞Ｘ線胸片和(或)ＣＴ檢查異常者臨床已診斷肺癌,決定行手術的治療前檢查胸部外傷、疑心有氣管支氣管裂傷或斷裂肺或支氣管感染性疾病疑有食道氣管瘺纖支鏡引導下選擇性支氣管造影2023/11/246可彎曲支氣管鏡適應癥治療方面：取出支氣管異物去除氣道內異常分泌物局部止血經纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物引導氣管插管經纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療肺氣腫肺大泡的治療2023/11/247可彎曲支氣管鏡禁忌癥高熱、活動性大咯血、哮喘發作期、近期內有上呼吸道感染者嚴重心、肺功能障礙、嚴重心律失常全身情況極度衰竭不能糾正的出血傾向嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征〔因纖支鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血〕新近發生心肌堵塞，或有不穩定性心絞痛疑有主動脈瘤氣管狹窄，纖支鏡不能通過或引起主氣道堵塞嚴重的肺動脈高壓，尿毒癥(活檢時可發生嚴重的出血)等不能配合檢查者或家屬不同意患者。2023/11/248ICU病人的補充禁忌癥機械通氣患者PEEP大于14cmH2O不能耐受分鐘通氣量下降的患者高度依賴高濃度呼吸支持患者血小板小于2萬氣管插管/氣管套管管徑小于7.5mm通氣模式？

操作術前準備1、了解患者的全身情況，重點是心肺功能；2、患者生命體征情況：心律失常？高血壓？3、重要生化檢查和胸片等：凝血項？4、了解肺部病變，明確檢查目的5、充分估計可能的并發癥以及相對應的措施6、必要的搶救物品和藥品病人準備1、術前4小時禁食、禁飲2、排空大小便3、患者仰臥位，肩下可墊小枕，有人工氣道患者檢查固定情況〔坐位、半臥位〕4、保持室內清潔、無塵，室溫不小于20℃5、預給氧，機械通氣患者給純氧。----壓控？容控？醫生準備洗手戴口罩戴帽子環境清潔室溫不低于20℃器械準備1、纖支鏡、冷光源2、吸引器3、局麻藥：常用稀釋的利多卡因4、止血藥：1:1000稀釋的去甲腎或1:10的腎上腺素、稀釋麻黃堿、冷生理鹽水、血凝酶5、除顫儀6、聚痰器取鏡姿勢操作步驟開啟冷光源，調節屈光調節環，調好視野明晰度經口鼻腔、氣管插管/氣管套管緩慢進境，依次可見會厭、聲門、環狀氣管壁、隆突、雙側主支氣管開口，正常時氣管壁內膜紅潤、光整，隆突銳利，左右支氣管開口等大、對稱常規下先檢測健側，危重病人先檢查患側，由上而下，應特別重視對亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變2023/11/2416會厭2023/11/2417聲門2023/11/2418氣管2023/11/2419隆突2023/11/2420右支氣管檢查時將纖支鏡向右側〔順勢針〕旋轉90°，撥動角度調節鈕，沿氣管外側壁進入可見右上葉支氣管開口，呈“品〞字型分布右上葉〔右上葉尖段、右上葉下段、右上葉前段〕中葉〔內側段內側支、內側段外側支、外側段外側支、外側段內側支〕下葉〔右下葉背段、右下葉前基段、右下葉外基段、右下葉后基段〕右上葉2023/11/2422右中葉2023/11/2423右下葉背段2023/11/2424左支氣管左主支氣管2023/11/2426術中活檢：在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織,注意盡量避開血管,夾取有代表性的組織刷檢：對可疑部位可刷檢送細胞學檢查,同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌用保護性標本刷(PSB)獲取標本作細菌培養沖洗留培養標本：可注入生理鹽水20ml后經負壓吸出送細菌培養、結核桿菌培養和真菌培養局部沖洗治療：對感染嚴重,分泌物粘稠者可應用溫生理鹽水反復沖洗以到達去除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素〔氨基糖甙類、頭孢類等〕,配合全身給藥治療2023/11/2427術中適當鎮靜劑治療

無人工氣道/COPD/老年患者操作時間不要連續超過20分鐘一般操作時患者PO2下降10-20mmHg，年齡越大，影響越大。術后本卷須知：術后患者應安靜休息一般應在2ｈ之后才可進食飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態而導致誤吸應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發熱等病癥，復查胸片對疑有結核或腫瘤者術后可連續幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽性率較一般送檢標本高2023/11/2429老年人纖支鏡檢查需更加注意并發癥1、老年人器官變化特點：呼吸系統減低變化：老年人呼吸道結構退化老年人呼吸功能減退，肺總量、彌散功能減低，殘氣量、閉合氣量及氣道阻力增加2、心血管變化：心臟增大，重量增加心瓣膜、心內膜及乳頭肌硬化——順應性↓血管硬化及彈性↓，冠狀動脈硬化血壓↑3、老年人免疫功能↓，機體防御功能↓并發癥及處理纖支鏡檢查總的說來是十分平安的，并發癥的發生率約為0．3%,較嚴重的并發癥的發生率約為0.1%，死亡率約為0.01%纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械麻醉藥物過敏或過量:對發生嚴重過敏反響或出現毒副作用者應立即進行對癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應用阿托品心跳停止者進行人工心肺復蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開插管過程中發生心跳驟停:一旦發生應立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復蘇術2023/11/2431并發癥及處理喉痙攣或喉頭水腫:大多在拔出纖支鏡后病情可緩解嚴重者應立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質激素嚴重的支氣管痙攣:應立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發作進行處理術后發熱:除適當使用解熱鎮痛藥外,應酌情應用抗生素缺氧：鼻導管吸氧對原來已有缺氧者應在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查2023/11/2432出血處理：經纖支鏡注入冰鹽水經纖支鏡注入