精神障礙患者社區(qū)康復服務摘要在精神障礙患者由醫(yī)院向社會過渡的重要“緩沖期”中，社區(qū)精神康復服務在整個康復服務體系中扮演著越來越重要的角色。本文在對國外主要社區(qū)精神康復服務模式簡要梳理的基礎上，著重對上海市社區(qū)精神康復服務體系、服務機構、服務內(nèi)容及人員培養(yǎng)等進行系統(tǒng)剖析，為本市社區(qū)精神康復服務的發(fā)展提出相關建議。關鍵詞精神障礙社區(qū)康復服務隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展、競爭加劇、壓力增大等因素的逐步變化，精神障礙患病率也明顯持續(xù)增高。據(jù)統(tǒng)計，我國20世紀50年代精神障礙發(fā)病率為2.7‰，70年代上升為5.4‰，80年代上升至11.1‰，而90年代已持續(xù)達13.47‰，各類精神障礙患者約1600萬人，精神障礙在我國疾病總負擔的排名已超過心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤，位居第一[1]。精神康復服務做得是否到位，直接關系到個體成長、家庭健康，甚至關乎到人道主義彰顯和社會維持和穩(wěn)定功能的發(fā)揮。在精神障礙患者由醫(yī)院向社會過渡的重要“緩沖期”中，社區(qū)精神康復在整個康復服務體系中扮演著越來越重要的角色。許多國內(nèi)、外研究證明，社區(qū)康復可在更為自由的環(huán)境和更少代價的情況下，減輕患者癥狀，減少復發(fā)和痛苦，提高生存質(zhì)量，增強社會功能[2]。而且，就國內(nèi)、外發(fā)展趨勢而言，精神障礙康復也像各類疾病和殘疾康復一樣，正逐漸由醫(yī)院康復向社區(qū)防治康復轉(zhuǎn)移，已成為衛(wèi)生保健事業(yè)的一個重要改革方向[3]。2003年世界衛(wèi)生組織在《精神衛(wèi)生政策與服務指南—組織精神衛(wèi)生服務》中進一步明確指出“改善精神衛(wèi)生服務應由大衛(wèi)生服務和社區(qū)機構提供。大型的、集中的精神病院必須被其他更為合適的精神衛(wèi)生服務取代”，可見，社區(qū)精神康復服務的發(fā)展已成為當前精神衛(wèi)生服務發(fā)展的重要趨勢。國外社區(qū)精神康復服務發(fā)展西方國家在第二次世界大戰(zhàn)后，精神障礙患病率急劇升高，同時又陷入人道主義宣揚、精神病專科機構“丑聞事件”接二連三被披露、“反精神病學運動”持續(xù)涌現(xiàn)及各方輿論壓迫等諸多糾結之中。在面臨日益嚴重的精神健康發(fā)展問題時，各國都積極探索并建立相應康復服務體系和應對機制。為此，美國率先推動“去機構化”運動，即精神衛(wèi)生服務打破傳統(tǒng)精神病院封閉與監(jiān)管模式，隨后此運動逐漸擴展到英國、法國、德國、荷蘭、意大利、澳大利亞、巴西等國家[4]，形成了西方發(fā)達國家精神障礙康復由醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)化的發(fā)展趨向。首先，西方發(fā)達國家社區(qū)精神康復工作基本都是由政府發(fā)起并直接管理或引導執(zhí)行，政府從法律層面肯定精神障礙患者在社區(qū)康復的權利及社區(qū)精神康復服務的重要性，如1962年，美國國會通過法案要求政府資助建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心；1986年，澳大利亞維多利亞出臺第一個精神衛(wèi)生法案，要求對所有精神障礙患者實施全面綜合性服務，將以往住院服務為主的模式轉(zhuǎn)移到以社區(qū)服務為主的模式，并將后者作為精神康復服務的主體[5]。其次，美國、英國、日本、瑞典等發(fā)達國家均形成了一支訓練有素的社區(qū)精神康復服務團隊，其中包括臨床精神科醫(yī)生、臨床心理學醫(yī)生、軀體疾病治療醫(yī)生、社會工作者、精神科護士及職業(yè)治療師等[6]，其中社會工作者占居著重要地位，在美國，社會工作者占所有社區(qū)精神康復服務專業(yè)人員的47%，近40%的美國社工協(xié)會會員認為精神健康是最重要的實踐領域，也是他們最基本的服務領域，同時，更多碩士生也在精神健康領域而非其他領域進行專業(yè)實習[7]。不同專業(yè)人士各司其職，相互合作，共同促進了精神障礙患者的身、心、社、靈全面康復。最后，在服務形式上，各國主要依托社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心、精神殘疾服務中心、日間醫(yī)院、職業(yè)康復中心、患者公寓等機構載體，開展多元化服務。美國除了常規(guī)治療外，還對患者開展有關工作技能、就業(yè)、社會交往能力訓練，甚至會對患者進行出門乘車、購物、洗衣和房間清潔等日常生活方面的訓練[8]。澳大利亞以康復為重點，開展個案康復服務，每例精神障礙患者個體服務計劃由治療團隊與患者合作制定，并將服務計劃復印給患者或照料者，確保了服務計劃的全面和優(yōu)化性[8]。比利時尤為強調(diào)采用共情、平等、尊重等人性化原則保障患者基本權利，其康復目標在于協(xié)助患者獲取適應自己和他人的自理權，提高患者自我照料能力，重塑社會尊嚴[8]。簡而言之，一個國家“去機構化”程度越高，社區(qū)精神衛(wèi)生也越受重視，也更容易促進精神障礙患者的社區(qū)融入，并且在就業(yè)、住房等方面也更便于為精神障礙患者爭取平等機會，社會受歧視程度亦會有所下降。西方國家“去機構化”運動改革促進了政府對精神衛(wèi)生的重視，加大了對精神病?？漆t(yī)院和社區(qū)精神衛(wèi)生機構的投入，完善了精神障礙患者的保障體系，尤其確保了貧困精神障礙患者的基本醫(yī)療、康復、生活和就業(yè)保障。上海社區(qū)精神康復服務的有益嘗試整合多部門資源，建立康復服務體系為進一步規(guī)范和推進社區(qū)精神康復服務發(fā)展，上海在市政府牽頭組織下，組建了包括衛(wèi)生、民政、公安、財政、殘聯(lián)和綜治委等多部門的聯(lián)席會議工作機制，各部門齊抓共管、分工協(xié)作，共同將重性精神疾病服務工作納入到各級政府的重要工作范疇，亦形成了包括行政管理、專業(yè)防治和社區(qū)康復服務三者集中于一體的工作體系。在具體服務中，由上海市疾病預防控制精神衛(wèi)生分中心（市疾控精衛(wèi)分中心）承擔全市精神疾病防治業(yè)務工作，負責社區(qū)精神疾病預防、心理衛(wèi)生及精神康復的組織管理和技術指導等工作，它依托“市-區(qū)（縣）-街（鎮(zhèn)）”三級行政體系，建立了本市重性精神障礙患者康復服務“三級防治網(wǎng)”，整合了1家市級、19家區(qū)縣級和242家街鎮(zhèn)級精神衛(wèi)生機構的社區(qū)康復服務資源。在基層，以居委會為單位，由居委干部、社區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、助殘員、社會工作者、志愿者、患者家屬及非政府組織工作人員等組成社區(qū)看護小組，提供一線康復服務，隨時掌握社區(qū)精神障礙患者的動態(tài)信息。聯(lián)席會議辦公室和“三級防治網(wǎng)”從最大程度上整合了全市社區(qū)精神康復服務資源，提高了對精神障礙患者的管理和服務效能。以社區(qū)精神康復機構為載體，推動康復服務上海市為推動精神障礙患者走出家庭、回歸社會，在中國殘聯(lián)和財政部“陽光家園計劃”的驅(qū)動下，市衛(wèi)生局（現(xiàn)為衛(wèi)生計劃生育委員會）于2009年下發(fā)《上海市公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會議2010年工作要點》，明確指出“以示范型、標準型陽光心園為重點，加強社區(qū)康復機構內(nèi)涵建設“，獨具特色地在本市各個街鎮(zhèn)倡導并組建陽光心園。該機構在各街道政府領導、部門合作、社會參與原則指導下運作，服務對象主要面向社區(qū)有康復需求、病情穩(wěn)定、生活自理且持證的精神障礙患者。入院流程通常是由患者或家屬向街鎮(zhèn)陽光心園或殘聯(lián)提出申請，經(jīng)專業(yè)精神防治醫(yī)生評估通過并體檢合格者，方可辦理入院手續(xù)，隨后患者可經(jīng)過1～2周的適應觀察期，如順利渡過，即可簽訂入園協(xié)議，正式享受康復服務。陽光心園每周開放5d，患者白天在機構享受康復服務，晚上回家。據(jù)2013年底調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全市已有陽光心園216家，為3000多例患者提供康復服務，現(xiàn)有患者分為注冊學員和非注冊學員兩種，前者每周5d幾乎都在陽光心園進行康復，后者參與機構康復服務頻次則相對具有選擇性，但通常會全年高于4次。各陽光心園現(xiàn)已組建了包括精神障礙防治醫(yī)生（精防醫(yī)生）、康復專管員、心理咨詢師、社會工作者、心園專職工作者、康復者家屬及志愿者等人士的專業(yè)服務團隊，共同為陽光心園學員提供康復服務。以個案管理為主導，多元化服務內(nèi)容并行在現(xiàn)有康復服務中，全市陽光心園較為注重個案管理服務，為每例患者建立“個案檔案資料”、“個案管理服務記錄手冊”等。以康復服務需求為導向，由精防醫(yī)生、社會工作者、心園工作者及患者和家屬共同商討，一起制定、執(zhí)行及評估康復服務計劃，充分尊重患者的知情權和自決權。此外，各心園在個案管理服務基礎上，根據(jù)各自現(xiàn)有資源還積極拓展多元化服務，如家屬服務、小組工作、社區(qū)工作、藥物管理、癥狀監(jiān)控、外出游玩、體育鍛煉、節(jié)日慶祝、學員大會等，每家陽光心園均會享受到區(qū)級精防醫(yī)生每月不少于1次、社區(qū)精防醫(yī)生每周不少于1次到陽光心園提供的康復服務。最后，各陽光心園還著重于康復課程開發(fā)，截止2013年底，全市已經(jīng)形成10大類（體育音樂繪畫類、手工制作類、日常生活技能訓練類、健康知識講座類、文化學習類、心理咨詢類、電腦操作類、農(nóng)療類及其他），累計1906門康復課程。多元化的康復服務在康復者癥狀改善、潛能挖掘、自信塑造、肇事肇禍率控制等層面都發(fā)揮了無可替代的重要作用。加強社區(qū)宣傳培訓工作，提升服務人員專業(yè)素養(yǎng)為改善社會大眾對精神障礙患者“標簽化”、“污名化”及“邊緣化”等不良社會現(xiàn)象，每年市疾控精衛(wèi)分中心都會牽頭組織各類大型宣傳教育活動，如每年10月10日精神衛(wèi)生日、精神衛(wèi)生法宣傳、媒體沙龍、健康講座、專家義診等，并利用新型媒介，制作宣傳折頁、拍攝視頻、開通官方微信等，這些措施讓更多社區(qū)居民了解并理解精神障礙患者這一特殊群體，有助于改善社會歧視氛圍。同時，為規(guī)范和提升服務人員專業(yè)素養(yǎng)，市疾控精衛(wèi)分中心聯(lián)合市殘聯(lián)每年對與社區(qū)精神康復服務相關工作人員進行分級業(yè)務培訓，培訓主題涉及個案管理技術、隨訪能力、作業(yè)療法、社工知識、應急處置、復元理念等。各項培訓工作在規(guī)范人員隊伍、提升專業(yè)服務素養(yǎng)過程中取得了明顯成效。國外社區(qū)精神康復服務對上海的啟示政府支持制定相關政策與西方發(fā)達國家相比，我國精神衛(wèi)生法無論是制定還是執(zhí)行均滯后于現(xiàn)實中的“去機構化”改革實踐。所以在頂層設計上，政府應進一步加強社區(qū)精神衛(wèi)生相關政策文件的制定和出臺，關注《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》在社區(qū)康復服務中的落實、執(zhí)行及監(jiān)督力度，從法律層面保護各類精神障礙患者合法權益的同時，亦能顧及精神衛(wèi)生服務人員的合法權益，實現(xiàn)社區(qū)精神康復服務的法制化建設。創(chuàng)建完善的服務模式西方發(fā)達國家社區(qū)精神康復服務模式已較為成熟，并且有較為完善、配合密切的多學科專業(yè)服務團隊。本市社區(qū)精神康復發(fā)展需要進一步整合現(xiàn)有服務團隊，充分發(fā)揮社會工作者資源整合者角色；加強精防醫(yī)生與陽光心園的溝通合作；有效挖掘非政府組織在社區(qū)康復服務中的創(chuàng)新力；建立一套完善的規(guī)章制度，重新梳理團隊成員，明確崗位職責，加強監(jiān)督力度；制定定期的經(jīng)驗交流與培訓機制，確保團隊成員有時間和機會進行專業(yè)交流，真正實現(xiàn)跨專業(yè)融合。引進先進職業(yè)康復發(fā)展模式在西方，大部分研究者認為就業(yè)是康復的重要指標[9]，但精神障礙患者卻面臨競爭激烈、社會與自我雙重歧視、缺乏服務支持、匱乏工作經(jīng)驗、精神殘疾、擔心工作后失去一些優(yōu)惠政策、缺乏就業(yè)動機等困境，使就業(yè)率僅為15%～30%[10]，如何協(xié)助精神障礙患者就業(yè)將是社區(qū)精神康復服務發(fā)展的最大挑戰(zhàn)之一，所以要積極引入國外先進職業(yè)康復理論和方式，整合我國政府、非政府組織、企業(yè)等多方資源，積極開發(fā)多種職業(yè)康復方式，如定崗職業(yè)康復訓練、開發(fā)庇護性崗位、探尋過渡性就業(yè)服務、鼓勵競爭性就業(yè)、尋找新的職業(yè)領域、發(fā)展支持性就業(yè)等。此外，政府應對接納精神障礙患者的企業(yè)給予減免稅收等優(yōu)惠和扶持政策。只有多方合力，才有助于探索出適合上海本土的精神康復職業(yè)化發(fā)展模式。參考文獻季衛(wèi)東，呂紅芬，方文莉.關于建設有中國特色社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系的思考[J].臨床心身疾病雜志，2008，14（6）：543-545.趙寶龍，許東升.社區(qū)慢性精神分裂癥家庭干預隨訪研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2000，14（4）：283-285.王善澄.實用康復精神醫(yī)學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1997：14.丁軍，金冬，劉鐵榜，等.美國等部分國家精神衛(wèi)生“去機構化”的實踐與啟示[C].2012深圳市預防醫(yī)學會學術研討會論文匯編，深圳，2012：516-524.曾廣基.澳大利亞精神衛(wèi)生服務體系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（10）：153-156.宋修珍，孔臨萍，燕炯，等.國外社區(qū)精神醫(yī)學的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].衛(wèi)生軟科學，2004，18（3）：134-