懸雍垂腭咽成形術加舌根射頻消融治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

隨著人們生活水平的提高，局限性睡眠呼吸暫停性呼吸綜合征（obstrucep亞硝酸酯（osahs）的發病率有所增加。懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是目前應用較廣的外科治療方法,然而文獻報道長期隨訪有效率僅為50%,而且術后易發生腭咽關閉不全等并發癥。我科于2000年8月開展UPPP治療OSAHS,手術后腭咽平面的阻塞得到解決,但舌咽平面的阻塞(舌根平面)沒有解決,于2002至2004年開展UPPP加舌根射頻消融聯合治療多平面阻塞的OSAHS,腭咽和舌根平面的阻塞得到解決,治療效果明顯提高,現報道如下。數據和方法一、術后psg監測情況從2000年8月至2004年8月在佛山市第一人民醫院經多道睡眠監測(polysomnography,PSG),根據杭州會議標準診斷為重度OSAHS患者(有腭咽和舌根平面阻塞),資料完整并積極配合隨訪的有46例(另有15例術后未行PSG監測,故沒有統計在內,其中10例電話隨訪患者自訴鼾聲消失,無不適,5例失訪),男42例,女4例;年齡21～58歲,平均年齡為39歲。46例患者術前均行纖維喉鏡和Müller試驗檢查,均以軟腭、扁桃體、舌根平面狹窄為主。患者術前均進行PSG檢查、頭顱X線側位片和口咽測量,術后6～12個月再行PSG檢查、頭顱X線側位片及口咽測量,并與術前進行對比。46例患者按時間分為兩組,第一組為2000年8月至2002年8月有22例行單純保留懸雍垂的UPPP手術(當時本院沒有引進射頻消融儀),第二組為2002年9月至2004年8月24例行保留懸雍垂的UPPP加舌根射頻消融術。二、檢查項目1.呼吸停止低通氣指數及osac-ha所有患者都采用美國邦德全自動化多道睡眠監測儀檢查。呼吸暫停低通氣指數(apneahypopneaindex,AHI)≥40次/h,作為重度OSAHS的診斷標準。2.裂舌板輕壓舌46例患者依參考文獻的咽腔測量方法,用圓規、尺子、游標卡尺等進行測量(連測3次取平均值,以減少誤差)。受測者取坐位,張口,自然呼吸,軟腭無收縮,壓舌板輕壓舌中部,由同一位醫生完成測量。腭舌弓間距(distancebetweenanteriorpillars,DBAP)和腭咽弓間距(distancebetweenposteriorpillars,DBPP),用圓規結合尺子測量。軟腭長度:軟腭游離緣至硬腭處,用圓規結合尺子測量。咽部后氣道寬度(pharyngealposteriorairwaywidth,PPAW):測量頭顱X線側位片PPAW最狹窄處。3.纖維喉嚨檢查患者術前常規行Müller試驗觀察上呼吸道最狹窄平面,令患者閉口并捏住雙鼻,用力吸氣,觀察上氣道塌陷情況。4.睡眠呼吸兩期睡眠模式評分該量表共8個問題,每個問題分0、1、2、3四個等級記分,滿分為24分,嗜睡的判斷根據中華醫學會呼吸分會睡眠呼吸學組(2002)制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診治指南》中擬定的ESS≥9分為嗜睡臨界分。5.測量身高和體重手術前后測量身高和體重,并計算體重指數(bodymassindex,BMI)。三、舌根射頻消融術15例(第一組6例,第二組9例,為過度肥胖者BMI>30kg/m2)重度OSAHS患者術前4～7d采用Auto-set持續正壓通氣進行手術前的輔助治療,以提高患者手術耐受性,防止或減少手術后并發癥。46例手術均經鼻腔插管全身麻醉下進行。手術方法參照韓德民保留懸雍垂UPPP的術式。首先以剝離法摘除雙側扁桃體及切除雙側松弛的黏膜,縫合腭舌弓和腭咽弓,擴大咽腔左右徑。用美國Ceramoptec,Inc公司型號為Diolase60型的980nm波長的半導體激光,分別于懸雍垂兩側近倒“U”型切開軟腭黏膜,軟腭切除高度:重度為后磨牙水平上0.5～1cm(近硬腭處),輕、中度為后磨牙水平下0.5～1cm。半導體激光功率12～15W。切開軟腭黏膜后鈍性分離,切除黏膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪,完整保留懸雍垂,保護腭帆張肌與腭帆提肌,剪開懸雍垂兩旁軟腭背側黏膜,向上反折與切緣黏膜牽拉縫合,使成形的軟腭有向上向外的張力,擴大咽腔上下徑。舌根肥厚射頻消融術共有26例,均在UPPP手術后馬上進行,方法參照1999年Powell等進行舌根射頻減容的可行性研究方法,應用德國賽隆牌溫控雙極射頻消融微創治療儀,功率9W,時間由治療儀自動化控制(3～5s),用軟腭舌根射頻針(CelonProSleepTM)刺入輪廓乳頭后舌根處1.5～2.0cm深,以舌根中央為中心,間隔0.8～1.0cm分兩行進行舌根多點(9～12針)射頻消融術。Ⅱ級舌根肥厚者行9針射頻消融,Ⅲ級和Ⅳ級舌根肥厚者行10～12針射頻消融。四、統計學處理方法各組統計均數以xˉ±sxˉ±s表示,數據分析應用SPSS11.0forWindows統計軟件,二組均數術前、術后采用成組設計定量資料的一元協方差分析,第一組和第二組對療效評價作Ridit分析。osac間患者手術前后臨床療效比較46例OSAHS患者均順利完成手術,手術中出血約50～500ml不等。為防止術后出現呼吸困難或窒息意外,患者在麻醉完全清醒后拔除氣管插管,15例BMI>30kg/m2的重度OSAHS患者術后心電監護24h,并低流量吸氧至第2日晨,同時患者床邊備氣管切開包。本組患者術后沒有出現呼吸困難或窒息。術后第一組患者(單純UPPP手術),主觀癥狀都有不同程度改善,鼾聲、嗜睡、乏力均有減輕等;第二組患者(UPPP加舌根射頻消融術)主觀癥狀有明顯改善,鼾聲、嗜睡、乏力消失或明顯減輕等,有10例患者(主觀癥狀和客觀指標PSG數據)完全恢復正常。全部病例隨訪時間均在半年以上。46例OSAHS患者中,第一組患者術前ESS為(9.0±4.2)分,術前AHI為(56.5±6.0)次/h,LSaO2為0.626±0.060,BMI為(29.6±5.6)kg/m2;第二組術前嗜睡評分為(8.8±4.2)分,AHI為(58.4±5.1)次/h,LSaO2為0.650±0.057,BMI為(30.7±6.9)kg/m2。二組術前嗜睡評分、體重指數、AHI、最低血氧飽和度(lowestoxygensaturation,LSaO2)相比較差異無統計學意義(P>0.1)。按杭州會議標準第一組治愈2例,顯效8例,有效6例,無效6例,有效率為72.7%(16/22);第二組治愈9例,顯效8例,有效4例,無效3例,有效率為87.5%(21/24),對療效評價作Ridit分析,二組相比較差異有統計學意義(u=2.178,P<0.05)。術后嗜睡評分第一組為(2.5±2.1)分,第二組為(2.1±2.1)分,兩組嗜睡評分術前與術后相比較差異有統計學意義(P<0.01)。第一組術后BMI為(29.1±6.1)kg/m2,第二組為(28.9±5.9)kg/m2,兩組手術前后相比較差異均無統計學意義。46例OSAHS患者手術前后檢查結果比較詳見表1。從表1中可以看出OSAHS患者術后與術前相比,第一、二組口咽部左右徑(DBAP和DBPP)、上下徑(軟腭長度)和第二組前后徑(PPAW)均明顯擴大,差異有統計學意義(P<0.001),術后第一組PPAW無擴大,差異無統計學意義(P>0.1)。第一組和第二組相比,術后DBAP和DBPP,上下徑(軟腭長度)差異無統計學意義(P>0.1)。PSG檢查AHI、LSaO2兩組術后均明顯下降,差異有統計學意義(P<0.001),第一組和第二組療效相比差異也有統計學意義(u=2.178,P<0.05)。46例OSAHS患者術后有8例出現輕微進食反流,3～7d好轉消失;舌根射頻消融術26例,術后舌根沒有明顯水腫,有5例出現舌部疼痛,1周后消失;3例味覺改變,2～3個月恢復正常。沒有出現嚴重并發癥的病例。并發癥的預防OSAHS患者上氣道阻塞往往是多平面的,主要是軟腭和舌根,而且大部分有舌根肥厚。UPPP手術只解決腭咽平面阻塞,即咽腔左右、上下徑擴大,但咽腔前后徑沒有擴大,也就是舌根平面阻塞沒有解決。射頻治療,尤其是舌根射頻消融技術用于OSAHS患者舌根平面阻塞的治療,因其微創痛苦小,近來為人們所關注。1999年Powell等報道了OSAHS患者舌根射頻治療,有18例患者(均為UPPP手術失敗者)經射頻治療后3個月,患者呼吸紊亂指數明顯下降,后氣道間隙(PPAW)明顯擴大,MRI提示舌根體積減少,患者主觀癥狀明顯改善。我科從2002年8月開始使用溫控雙極射頻消融微創治療儀,行舌根射頻消融術26例,26例均為多平面阻塞的OSAHS患者,操作是和UPPP手術同時進行。舌根射頻消融術適應證:采用Mallampati分級方法判斷舌根肥厚,讓患者坐位,張口、伸舌、平靜呼吸。Ⅰ級:可以看到患者咽后壁;Ⅱ級:可以看到懸雍垂根部;Ⅲ級:可以看到軟腭;Ⅳ級:只能看到硬腭。Ⅲ級、Ⅳ級患者認為舌根肥厚。我們對Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級舌根肥厚進行射頻消融術。術后有5例出現舌部疼痛,3例味覺改變,沒有病例出現舌部黏膜出血、潰瘍、膿腫、舌運動困難等并發癥。術后6個月復查PSG,行UPPP加舌根射頻消融聯合治療第二組的有效率與單純UPPP第一組相比,差異有統計學意義(u=2.178,P<0.05)。我科舌根射頻治療與Powell的舌根射頻治療最大的不同點是:我們只在術中進行射頻治療一次,射頻點多(9～12針),一次射頻治療能量接近Powell分次(5～6次)治療能量。原因是Powell采用的是somunsmedicaltechnologiesinc,mountainview,CA射頻治療系統,每個患者射頻平均總能量為8490J。而我們用的是溫控雙極射頻消融微創治療儀,功率固定(9W),時間自動,可在舌根多點射頻(9～12點)。本組每個患者射頻平均總能量為7950J,若重復點射頻,通電后聲阻抗達到100Ω后,治療儀會馬上自動斷電,不會出現舌根大面積潰瘍或壞死,安全性高(治療時溫度為60～80℃)。Stuck等對舌根射頻術后并發癥的統計表明術后并發癥發生率僅為8%,患者味覺和吞咽功能均未受影響,并指出術后應用抗生素可預防和減少并發癥的發生。Guilleminault等認為射頻治療術后沒有發音、味覺及吞咽功能等障礙,可作為門診手術進行。我科26例舌根射頻治療沒有出現嚴重并發癥。因此眾多學者認為射頻治療舌根肥厚是一種安全、有效的治療方法。1981年Fujita等首先應用解決軟腭水平氣道狹窄的著名術式UPPP治療OSAHS,開辟了外科治療OSAHS的新途徑,該手術切除雙側扁桃體、部分軟腭、腭舌弓、腭咽弓和懸雍垂,有效率50%～70%。由于其有限的療效和部分患者術后出現腭咽關閉不全,咽瘢痕狹窄及誤咽等并發癥,使手術的廣泛應用受到限制。2000年由韓德民等和2002年孫士銘等提出保留懸雍垂的UPPP手術,該術式的創新點在于完整保留懸雍垂,切除腭帆間隙脂肪組織,擴大軟腭成形范圍,咽部左右、上下徑均擴大,有效率達70%～80%,并控制了腭咽關閉不全的發生。我科從2000年開展此手術,2002年后開展聯合射頻消融手術,雖然15例無術后PSG監測資料,對本文的統計結果有影響,但46例隨訪資料完整,有效率達72.7%。外科手術是治療OSAHS的主要方法,但是OSAHS治療絕非是某個單一的治療方案能夠奏效,需要有詳細有序的治療計劃,其內容包括健康宣教,無創通氣治療,器械治療,鼻、腭、下咽等上呼吸道各部位的序列外科治療,內科治療、心理治療和輔助治療。凡是有鼾聲的患者,在耳鼻咽喉科臨床檢查時,應首先確定是否有下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大等鼻部阻塞性疾病,無論是采用UPPP外科治療,還是采用無創通氣治療,均應首先解除鼻腔阻塞,鼻部阻塞的外科治療是OSAHS序列治療的重要步驟。對于重度OSAHS患者,特別是過度肥胖者僅靠手術不能解決全部問題。本組46例患者中有9例無效,與患