產后出血

（postpartumhemorrhage）

定義：胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml者，包括胎兒娩出后至胎盤娩出至產后2小時至24小時。二、病因：宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙

1、宮縮乏力：使子宮不能正常收縮或縮復功能的因素都是其病因。全身因素：產婦精神緊張；過多使用鎮靜劑、麻醉劑；產科因素：產程過長；并發癥等子宮因素：肌發育不良，子宮肌纖維過度伸展，產婦貧血等。

2、胎盤因素：胎盤剝離不全、剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤（或胎膜）殘留3、軟產道損傷：

4、凝血功能障礙

三、診斷：1、臨床表現：主要臨床表現為陰道流血過多，繼發失血性休克，貧血,

易于發生感染。2、失血量的測定與估計稱重法容積法面積法根據失血性休克程度估計失血量2、產后出血病因的診斷(1)子宮收縮乏力：出血多為間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血量增多，宮縮改善時出血量減少。檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。(

2)胎盤因素：胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。2、胎盤因素：胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。

3、軟產道裂傷：出血發生在胎兒娩出后，持續不斷，血色鮮紅能自凝。會陰裂傷按程度分為4度，I度：系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。II度：度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜可至后壁兩側溝向上撕裂，出血較多。III度：系肛門括約肌已斷裂，Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸壁及黏膜裂傷。

4．凝血功能障礙病史：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現：全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續不斷出血，血液不凝，不易止血：化驗：四、治療：

治療原則：針對原因迅速止血、

補充血容量糾正休克防治感染。

1.子宮收縮乏力性出血的處理加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：（1）按摩子宮：（2）應用宮縮劑：（3）壓迫法

1）雙手壓迫法

2）宮腔紗條填塞（4）手術止血1)結扎子宮動脈上行支或髂內動脈，2）髂內動脈或子宮動脈栓塞術：近年髂內動脈栓塞術治療難以控制的產后出血受到重視。

3)切除子宮：應用于難以控制并危及產婦生命的產后出血。

3、軟產道裂傷出血的處理：

按解剖層次縫合裂傷可有效地止血。2．胎盤因素出血的處理

(1)若胎盤已剝離未排出，用手按摩使于宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協助胎盤娩出。

(2)胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應人工徒手剝離胎盤。胎盤植入的處理：徒手剝離胎盤時發現應立即停止剝離，行子宮切除術，殘留胎盤胎膜：可用大號刮宮。

胎盤嵌頓在子宮狹窄環以上者，可在靜脈、全身麻醉下，松解后用手取出胎盤。

，

3、軟產道裂傷出血的處理：

按解剖層次縫合裂傷可有效地止血。4、凝血功能障礙出血的處理：首先排除新鮮輸血如并發DIC按

DIC處理一概念是指由于調節生殖的神經內分泌機制失調引起的異常子宮出血；而全身及內外生殖器官無器質性病變。分類無排卵性功血占85％，排卵性功血占15％。

無排卵性功能失調性子宮出血正常月經的維持有賴于大腦皮層——下丘腦——垂體——卵巢軸的功能正常及協調，無排卵性功血好發于青春期及絕經過渡期病因和病理生理青春期功血是由于下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節尚未成熟，大腦中樞對雌激素的正反饋有缺陷,無FSH及LH峰值出現，使卵巢不能排卵；絕經過渡期功血卵巢功能衰退，卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下，卵泡退變而不排卵。子宮內膜在單一雌激素作用下發生增生期變化低水平雌激素間斷少量出血，慢長高水平雌激素閉經，內膜增厚，不牢固，突破出血，量大雌激素撤退出血一批卵泡閉鎖，雌激素水平下降，內膜脫落出血另外，在無排卵功血時由于子宮內膜脆性增加，易自潰出血；子宮內膜脫落不完全，難以完全修復；血管結構和功能異常；凝血與纖溶異常；血管舒張因子異常PGE2升高子宮內膜的病理改變

子宮內膜增生癥（1）單純性增生1%（2）復雜性增生3%（3）不典型增生1/3

增生期子宮內膜萎縮型子宮內膜臨床表現⑴癥狀最常見的癥狀是子宮不規則出血，特點是月經周期紊亂，經期長短不一，出血量因人而異：低水平雌激素間斷性少量出血，內膜修復慢使出血時間延長；高水平雌激素長時間閉經→內膜增厚而不牢固→急性突破型出血。1.月經過多2.經量過多3.子宮不規則過多出血4.子宮不規則出血⑵體征出血多或時間長者常伴貧血；婦科檢查或全身無器質性病變。診斷⑴詳細詢問病史

⑵體檢

⑶輔助檢查⑶輔助檢查診斷性刮宮超聲檢查宮腔鏡檢查基礎體溫測定激素測定宮頸粘液結晶檢查（經期出現羊齒狀結晶）陰道脫落細胞檢查（中、高度雌激素影響）血常規凝血功能測定鑒別診斷1)異常妊娠或妊娠并發癥

2)生殖器官腫瘤

3)生殖器官感染

4)性激素類藥物使用不當

5)全身性疾病治療⑴一般治療支持療法改善全身狀況（糾正貧血、加強營養）、勞逸結合、預防感染。

⑵藥物療法治療原則：青春期功血以止血和調整周期，促排卵為主更年期功血以止血、調整周期、減少經量，防止內膜病變為主止血青春期功血1)陰道出血不多，輕度貧血的患者可采用口服復方低劑量避孕藥，每日一片，共21天，停藥來月經2）陰道大量出血

A）口服復方單相避孕藥，每6-8小時1片，要求24-48小時血止，血止后每3日遞減1/3量，直至每日1片從血止算起共服20日，停藥來月經B）口服大劑量雌激素止血

妊馬雌酮2.5mg，每６小時一次，血止后每３日遞減１/3量，直至維持量1.25

mg/d.從血止算起共２０日停藥．

己烯雌酚１－２mg，每６－８小時一次，血止后每３日遞減１/3量，直至維持量1mg/d.從血止算起共２０日停藥應用雌激素最后７－１０日加用孕激素，甲羥孕酮１０mg／日禁忌圍絕經期功血

孕激素止血

婦康片５mg(8片)，每８小時一次，血止后每３日遞減１/3量，直至維持量每日２.5mg-5mg，至血止后２０日停藥．３－７日發生撤藥性出血．出血多時可加用雄激素其他止血藥調整周期青春期及生育期無排卵性功血雌、孕激素序貫法：人工周期方法：妊馬雌酮1.25mg或雌二醇2mg從出血第５日起口服，每晚一次連服２０日，于第１０日加用甲羥孕酮１０mg／日，連用３個周期雌激素可減半量或１/4量雌、孕激素聯合法：適用于生育期功血及絕經過渡期功血方法：從撤藥性出血第5日起口服避孕藥每晚一片，連服3周，連續3個周期后半期療法：適用于青春期功血及絕經過渡期功血方法：從撤藥性出血第16-25日服用甲羥孕酮１０mg／日或肌注黃體酮20mg／日，連用10天為1個周期，連用３個周期

促排卵克羅米酚ＨＣＧＨＭＧＧｎＲＨａ

手術治療

刮宮術適用于已婚婦女大出血，或內膜癌高危因素者，最常用

子宮內膜切除術子宮切除術排卵性月經失調

多發生于生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常分二型：黃體功能不足

子宮內膜不規則脫落（黃體萎縮不全）一、黃體功能不足

月經周期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退→子宮內膜分泌反應不良。發病機制：

１、發病機制

⑴病理性因素

神經內分泌調節功能紊亂→卵泡期FSH缺乏→卵泡發育不良→雌激素分泌減少→LH不足→排卵后黃體發育不良→孕激素分泌減少→子宮內膜分泌反應不良。卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷，使排卵后顆粒細胞黃素化不良，孕激素減少，子宮內膜分泌反應不良。黃體功能正常，但黃體期短部分患者在黃體功能不足的同時，表現為PRL升高。

⑵生理性因素初潮、分娩后、絕經前等。

病理分泌期子宮內膜腺體往往分泌不佳，間質水腫不明顯，或腺體與間質不同步。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短。

３、臨床表現

月經周期縮短；經期、經量正常不易受孕或孕早期流產。

４、診斷

依據癥狀：月經周期縮短，不孕或早早孕流產

ＢＢＴ：雙相體溫，但升溫期小于

11日

子宮內膜病理所見：來月經8小時內取內膜，顯示分泌反應不良婦科檢查５、治療

１．促進卵泡發育

１）卵泡期使用低劑量雌激素促進卵泡發育，妊馬雌酮0.625mg或17β雌二醇1mg連續5-7日２）氯米芬（CC）于月經第５天每日口服氯米芬５０mg，共５日２．促進月經中期ＬＨ峰形成HCG5000-10000U在卵泡成熟時肌注

3.黃體功能刺激療法:升溫后HCG1000-2000U，隔日肌注,共5次

4.黃體功能替代療法黃體酮10mg,每日肌注１次，共10-14日５．黃體功能不足合并高泌乳素血癥的治療溴隱亭2.5-5mg,每日口服

二、子宮內膜不規則脫落

（黃體萎縮不全）

有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落。１、發病機制

下丘腦－垂體－卵巢軸調節功能紊亂→黃體萎縮不全→內膜持續受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。２、病理

月經期第五、六天仍能見呈分泌反應的內膜，即殘留的分泌期子宮內膜與出血期及新增生期的內膜并存。３、臨床表現

月經規律，周期正常，但經期延長，長達９-10日,且出血量多。

４、診斷

依據癥狀經期延長,周期正常

ＢＢＴ雙相體溫,但下降緩慢

病理所見月經第5-6日診刮仍能見呈分泌反應的內膜，即殘留的分泌期子宮內膜與出血期及新增生期的內膜并存。

５、治療

孕激素調節性腺軸的反饋功能→黃體及時萎縮→內膜較完整脫落；方法：排卵后1-2日或下次月經前10-14日開始口服甲羥孕酮10mg/日，連服10

日。有生育要求者用黃體酮肌注無生育要求者可口服單相避孕藥

HCG促進黃體功能。重點功血的臨床類型、表現及特征功血的鑒別診斷功血的治療原則及措施病例1：女，48歲，已婚，月經不規律、經量增多一年，停經2個月，突然陰道大量流血3天，無腹痛。檢查：貧血貌，子宮常大，雙附件區未觸及包塊；化驗尿HCG陰性。問題：如何考慮診斷，如何處理？病例2

女，16歲，月經來潮2年，不規律，此次月經5天，量特別多，伴頭暈、心悸，肛診子宮附件未及異常問題：患者可能的診斷是什么？需做哪些輔助檢查？如診斷為功血，可能是哪一類型？首選什么治療措施？計劃生育是一項基本國策，科學地控制人口數量，提高人口素質。具體工作包括：晚婚、晚育、節育、提高人口素質。第一節工具避孕宮內節育器(IUD)種類惰性宮內節育器（第一代）金屬、硅膠活性宮內節育器（第二代）含有活性物質如金屬、激素、藥物等如帶銅宮內節育器：TCu-IUD，TCu-200;TCu-220;TCu-380;VCu-IUD藥物緩釋宮內節育器：曼月樂，含孕激素的Ｔ環

避孕原理惰性IUD引起內膜無菌炎性反應，破壞胚激肽的作用，阻止受精卵著床。吞噬細胞增加可吞噬精子、毒害胚胎異物反應損傷內膜產生前列腺素，改變輸卵管蠕動，使受精卵運行與子宮內膜發育不同步，從而影響著床。內膜受壓缺血，激活纖溶酶原，局部纖溶活性增強，使囊胚溶解吸收。

帶銅IUD

銅被內膜吸收，局部濃度增高改變內膜依鋅酶系統活性，影響DNA合成、糖原代謝、雌激素的攝入，不利于受精卵著床及囊胚發育，銅還能影響精子獲能。

含孕激素IUD

孕酮引起內膜腺體萎縮和間質蛻膜化，不利于受精卵著床。另外含孕激素的IUD抑制精子獲能與生存同時宮頸粘液變稠妨礙精子運行，還可對精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產生影響。ＩＵＤ的副反應

出血腰酸腹脹ＩＵＤ的并發癥子宮穿孔感染嵌頓脫落帶器妊娠第二節藥物避孕作用機制是多環節的，根據藥物種類、劑量、制劑、給藥途徑、用藥方法的不同，其作用環節不同。主要有兩個方面：１.是中樞性抑制作用，通過干擾下丘腦－垂體系統抑制排卵；２.另一是通過對于生殖器官（特別是卵巢、子宮及內膜、宮頸）的直接作用防止妊娠或著床。３．阻礙受精適應證健康育齡婦女禁忌證１）重要器官病變２）血液及內分泌疾病３）惡性腫瘤、子宮腫瘤、乳房腫塊４）精神病５）月經稀少或年齡大于４５歲６）哺乳期副反應１）類早孕反應２）月經改變３）體重增加４）面部蝴蝶斑避孕藥的種類短效口服避孕藥雌孕激素配伍媽富隆長效口服避孕藥長效避孕針速效避孕藥（探親避孕藥）緩釋系統避孕藥外用避孕藥第三節其他避孕方法緊急避孕５日內放環99%

緊急避孕藥72小時內服用安全期避孕法

并不安全黃體生成激素釋放激素類似物避孕

對垂體有降調節作用，阻礙了卵泡的發育和排卵。免疫避孕法利用單抗將藥物導向受精卵或滋養層細胞，引起抗原抗體免疫反應，而達到抗著床目的。第四節輸卵管絕育術這是一種比較安全又是永久的節育措施，且可逆程度較高。分兩種：

經腹輸卵管結扎術經腹腔鏡輸卵管絕育術第五節人工流產藥物流產方法簡便，不需宮內操作，無創傷性。常用ＲＵ４８６和ＰＧ配伍，一般用于停經７周內孕婦，結果完全流產率達９０％～９５％，且副反應輕。人工流產指在孕早期用人工方法終止妊娠的手術人工流產的并發癥及處理1.人工流產的綜合反應：心動過緩、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓2.吸宮不全3.生殖系統感染4.子宮穿孔5.宮腔粘連6.漏吸7.術中出血8.羊水栓塞第六節計劃生育措施的選擇新婚夫婦一般不用ＩＵＤ有一個子女的夫婦可用ＩＵＤ有多個子女的夫婦最好作絕育術哺乳期婦女不宜選用甾體激素避孕藥更年期婦女應堅持避孕，應選擇不影響內分泌功能的避孕措施。病例1：患者32歲，月經規律，經量中等，孕1產1，婦檢：子宮正常大小，宮頸光滑，雙附件未及異常，平素身體健康，擬選擇一個有效的避孕措施，問題1：患者的情況適合選擇哪種避孕措施？問題2：各有哪些利弊？該患者上T型環后3天，出現下腹痛，發燒，陰道有膿性分泌物，婦檢：子宮雙附件均有壓痛，反跳痛，該患者的診斷可能是什么？應該如何處理？病例2：患者35歲，孕2產1。現停經44天，尿HCG陽性，B超提示宮內早孕，患者要求終止妊娠，該患者可選用哪幾種方法終止妊娠？

一、定義：凡妊娠不足28周，體重不足1000克而妊娠終止者，稱為流產。根據流產發生的時間分為：早期流產：流產發生于妊娠12周前晚期流產：流產發生于妊娠12—不足28

周之流產又分為人工流產和自然流產.

三、病理：

早期流產時，胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底

蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導致胚胎排出。在妊娠8周前絨毛發育不成熟，與蛻膜關系不牢固，易完全分離，排出出血不多。

在妊娠8-12周時絨毛發育繁茂，與蛻膜關系較牢固，不易完全分離、排出，出血多。

妊娠12周后，胎盤已經形成，流產時常先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，與分娩過程相似。血樣胎塊、肉樣胎塊、石胎、壓縮胎兒、紙樣胎兒、臍帶異常等。

四、臨床表現：

流產的主要癥狀是陰道出血及腹痛，根據流產發生的時間不同，癥狀不一樣。早期流產：先陰道出血后腹痛晚期流產：先腹痛后陰道出血

五、流產的類型、診斷

1、先兆流產：在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流產首先出現的癥狀是陰道流血，量較少。常是暗紅色或血性白帶，繼而出現輕度下腹痛或腰背痛。婦查：宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符。輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測定，最好二者同步進行。若已見胎囊，血HCG-?水平低于

1000mIU/ml，結合血孕H水平低于5mg/ml幾乎肯定宮內妊娠已死亡。人胎盤生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預測流產方面有一定價值。

妊娠者。如經治療上述癥狀消失，妊娠可以繼續。如出血增多，腹痛加劇，可能發展為難免流產。

診斷：病史：停經，少量陰道出血，輕微下腹痛，無肉樣出。查體：子宮與停經月份相符，宮口未開。

B超：宮內正常妊娠，胎兒、胎心良

2、難免流產：也稱不可避免流產，在先兆流產的基礎上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產已不可避免。

婦科檢查：宮口擴張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內，子宮大小與停經月份相符或稍小。

3、不全流產難免流產繼續發展，使部分胚胎組織排出體外，還有部分組織殘留于宮腔內嵌于子宮頸口，影響子宮收縮，容易引起大量出血甚至導致失血性休克。婦科檢查：宮口已擴張，宮口有組織堵塞及活動性血液流出，子宮小于停經月份。4、完全流產先有流產癥狀，然后胎兒胎盤完整排出，腹痛逐漸消失，婦科檢查：宮口已閉合，子宮接近正常大小。上述流產的臨床類型即流產的發展過程如下圖所示：繼續妊娠先兆流產完全流產難免流產不全流產5;稽留流產

當胚胎或胎兒已死亡滯留于宮腔內尚未排出者稱為稽留流產。表現為：早期妊娠是正常的，有停經及早孕反應，乳房、子宮增大等，胚胎或胎兒死亡后仍停經，早孕反應消失，子宮不見增大，反而縮小，若已到妊娠中期，胎動消失。一段時間后，乳房、子宮又恢復原來的狀態。如過期流產自行排出，其流產過程與自然流產相同。死亡的妊娠物在宮腔內滯留太久，易發生嚴重的凝血功能障礙。

6、習慣性流產連續自然流產三次或三次以上者稱為習慣性流產。近年國際上常用復發性流產取代習慣性流產，改為連續2次的自然流產，每次流產發生于同一妊娠月份，流產過程與一般流產相同。7、流產感染各類流產均可發生，多見于流產過程中流血時間長、有組織殘留于宮腔內或非法墜胎等引起宮腔感染，感染嚴重時可擴展到盆腔、腹腔甚至全身、并發感染性休克等。病人表現為流產后出現發熱、腹痛、陰道流膿血性分泌物，有臭味。查體：體溫升高，腹部有壓痛，反跳痛。婦科檢查：陰道有膿性或膿血性分泌物，有臭味。宮頸有舉痛，宮體壓痛，附件增厚有壓痛，有膿腫形成者可觸及包

鑒別診斷早期自然流產應與異位妊娠、葡萄胎、功能性子宮出血及子宮肌瘤鑒別。除病史及臨床表現外，還應結合B超，血尿HCG鑒別。各種類型流產的鑒別診斷病史婦科檢查處理類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少輕或無無閉與妊娠周數相符保胎治療

難免流產中→多加劇無擴張相符或略小盡早使妊娠物排出

不全流產少→多減輕部分排出擴張或小于妊娠周數立即清宮，有物堵塞預防休克感染

完全流產少→無無全排出閉正常或略大觀察六、處理：流產的處理主要依據流產的臨床類型（一）、先兆流產應臥床休息，禁止性生活，必要時鎮靜。對以往有過流產史者更應迅速穩定情緒，解除精神緊,張，更多地給予精神支持。對黃體功能低下者肌注黃體酮10-20mg每日或隔日肌注一次，口服維E等治療。最近有研究表明：HCG不足又能使黃體功能低下，大劑量HCG治療一定范圍內低水平HCG引發的早期先兆流產安全有效。用法：HCG10000U首次im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.

經治療2周后陰道出血停止，復查B超示胚胎存活，可繼續妊娠，若出血癥狀加重，B超示胚胎發育不良，?-HCG持續不升或下降，表明流產不可避免，應終止妊娠。（二）、難免流產（二）、難免流產一旦確診，應盡快使胚胎及胎盤組織排出，據子宮大小，出血多少、選擇鉗刮或應用前列腺素類藥或滴催產素使胚胎或胎盤組織排出。（三）、不全流產一經確診立即清宮。伴有出血多，休克者，同時輸血輸液，術后預防感染。（四）完全流產流產癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。（五）稽留流產一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創傷，然后選擇合適的干預措施。首先做有關凝血功能化驗，并備血。做好化驗準備后再根據醫生的技術和經驗、子宮大小、設備及藥物、有無凝血的功能障礙、患者的要求選擇手術或藥物引產。若無凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對催產素的敏感性。子宮小于12周可行刮宮術。手術時應特別小心，防止子宮穿孔。一次刮不凈5-7天后行二次清宮。大于12周者，可用催產素靜點引產、陰道放置前列腺素E2栓劑，陰道引產也是一種安全有效的方法。另一種代替前列腺素E2栓劑的是15甲基前列醇F2X肌內注射，每3-4小時注射250mg，當陰道有出血或持續性羊水漏出時可將陰道內的前列腺素沖出陰道，此時應用肌注比陰道用藥更有優勢。近年來許多臨床醫生將米非司酮、米索前列醇也用于稽留流產，較正常早中孕流產者更敏感，效果更好。目前米非司酮用量多為25-50mg,bid×2d-3d,po,總量為100-300mg。第4天,米索前列醇600μg,po.還有研究，將米非司酮用量加大用于稽留流產，100mg,bid×3d，發現宮頸軟化及副作用與25mg組無差異，但大劑量組出血少、住院時間短，鉗刮次數少。也有的單純用米索前列醇,200μg放人陰道后穹隆，若6h宮縮不發動或宮縮弱，繼給米索前列醇200μg，每6h一次，至規律宮縮。

（六）習慣性流產應在妊娠前進行遺傳咨詢及必要的檢查，明確其病因，針對病因在孕前進行治療。對病因不明者，當有妊娠征兆時可給肌注黃體酮，每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次，確診妊娠后繼續給藥，至妊娠10周或超過以往的流產月份，并臥床休息，禁止性生活，補充VE安定情緒及時心理治療等。有作者對不同的習慣性流產進行主動免疫治療,將丈夫或他人的淋巴細胞在女方前臂內側或臂部作多點皮內注射，妊娠前注射2-4次，妊娠早期加強1-3次，每次間隔兩周，妊娠成功率達86%以上。概述卵巢作為生殖器官，其組織學構成極其復雜，導致其組織學分類亦較復雜。組織學分類不同，其腫瘤性質、發生、發展、結局千差萬別，病變機會較多。弄清組織學分類是正確了解卵巢腫瘤的基礎。由于卵巢位于盆腔深處，早期癥狀極其隱蔽，惡性腫瘤一經發現，往往處于晚期。卵巢特殊的表面無漿膜覆蓋，缺乏必要的保護，以及位于盆腔深處，常受累于其它腫瘤。雖然分子生物學迅速發展，基因診斷與治療有了一定的進步，但對卵巢癌仍然缺乏有效的早期診斷和突破性治療。目前卵巢癌生存率徘徊在25-30%。組織學分類體腔上皮來源的腫瘤：占原發卵巢腫瘤50-70%，占卵巢惡性腫瘤的85-90%生殖細胞腫瘤：占20-40%性索間質腫瘤：占5%轉移性腫瘤：5-10%組織學分級1.分化1級:為高度分化2.分化2級:為中度分化3.分化3級:為低度分化組織學分級對預后的影響比組織學類型更重要，分化越低，惡性度越高臨床表現卵巢良性腫瘤發展緩慢，早期多無癥狀，腹脹，腫物，婦檢卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，一旦出現癥狀常表現為腹脹，腹部腫塊及腹水，婦檢惡性腫瘤癥狀的輕重決定于（1）腫瘤的大小，位置，侵犯鄰近器官的程度（2）腫瘤的組織學類型（3）有無并發癥并發癥蒂扭轉急腹癥，中等大小，瘤蒂長，重心偏向一側的腫瘤。患者有急性腹痛，惡心，嘔吐，婦檢，處理一經確診盡快剖腹手術。術中注意破裂外傷或自發，腹痛，婦檢，處理感染發熱，腹痛，先抗感染，然后手術。惡變生長迅速，雙側，一旦確診卵巢腫瘤，應盡快手術。轉移途徑

主要直接蔓延及腹腔種植淋巴轉移也是重要途徑血行轉移少見診斷超聲檢查腫瘤標志物CA-125，AFP，HCG，性激素腹腔鏡檢查放射學診斷CT細胞學檢查鑒別診斷良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別見表卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變濾泡囊腫和黃體囊腫，直徑<5cm觀察２個月輸卵管卵巢囊腫為炎性腫塊子宮肌瘤妊娠子宮腹水惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷子宮內膜異位癥盆腔結締組織炎結核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉移性卵巢腫瘤治療

原則：手術治療年齡，生育要求，性質，分期，全身情況良性腫瘤一經確診，即應手術治療惡性腫瘤治療原則以手術為主，加用化療放療的綜合治療惡性腫瘤的預后與臨床分期，組織學分類，分級，年齡，治療方式惡性腫瘤的隨訪與監測隨訪時間：１年內，１月１次第２年，３月１次第３年，６月１次３年以上，每年１次隨訪內容：癥狀，體征，婦檢，Ｂ超，腫瘤標志物預防高危因素的預防開展普查普治早期發現及處理卵巢上皮性腫瘤發病的高危因素１．持續排卵２．內分泌因素ＦＳＨＬＨＥ３．遺傳因素４．環境因素體腔上皮來源的腫瘤

—卵巢上皮性瘤Epithelialovariantumor漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內膜樣腫瘤透明細胞瘤勃勒納瘤混合性上皮腫瘤未分化癌又包含良性、交界性、惡性漿液性性腫瘤漿液性囊腺瘤常見約占良性卵巢腫瘤的25%，有單純性及乳頭狀兩型交界性漿液性囊腺瘤多數為中等大，雙側性，有囊外乳頭，細胞核輕度異型，核分裂相〈1/1HP,無間質侵潤漿液性囊腺癌為卵巢惡性腫瘤中最常見者，占40-50%，多為雙側粘液性腫瘤粘液性囊腺瘤常見，占卵巢良性腫瘤的20%，多為單側，較大，惡變率為5-10%/腹膜粘液瘤為粘液性上皮種植在腹膜而繼續生長所致交界性粘液性囊腺瘤多房，囊實交界粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的10%，單側多見，預后比漿液性囊腺癌好，5年存活率為40-50%卵巢內膜樣腫瘤良性，交界性少見，惡性為卵巢內膜樣癌，約占原發性卵巢惡性腫瘤的10-24%，腫瘤單側多于雙側，鏡下特點與子宮內膜癌相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發子宮內膜癌，不易鑒別何者為原發或繼發治療良性腫瘤一經確診，應手術治療患者年輕，單側良性腫瘤，盡量剝除腫瘤，必要時患側附件切除術即使雙側腫瘤，也應盡量剝出腫瘤，保留部分正常卵巢組織，絕經后婦女應行全子宮雙附件切除術術中注意：切口足夠大，完整取出腫瘤臺下剖視，術中冰凍交界性腫瘤早期（Ⅰ期和Ⅱ期）應行全子宮雙附件切除術；年輕、要求保留生育功能者，可行患側附件切除術或腫瘤剝出術，隨訪晚期治療同晚期卵巢癌惡性腫瘤手術為主，輔以化療、放療綜合治療手術非常重要腹水或沖洗液查癌細胞全面探查，可疑部位取材，分期，決定手術范圍手術范圍

Ⅰa期、Ⅰb期應行全子宮雙附件切除術；

Ⅰc期及其以上同時行大網膜切除術

Ⅱ期以上要做腫瘤細胞減滅術年輕、要求保留生育功能者，必須符合下列條件：臨床Ⅰa期，腫瘤分化好，對側卵巢剖視正常，能隨訪化學藥物治療為主要的輔助治療聯合化療鉑類順鉑，卡鉑烷化劑環磷酰胺異環磷酰胺噻替哌抗腫瘤植物成分長春新鹼,紫杉醇等途徑:靜脈,或靜脈加腹腔療程:6-8個療程卵巢非上皮性腫瘤卵巢生殖細胞腫瘤好發于兒童及青少年,占卵巢腫瘤的20%-40%畸胎瘤由多胚層構成,腫瘤的良、惡性取決于細胞的分化程度，而不是質地成熟囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，良性，最多見特點單側多見，中等大小，圓形，光滑質韌，切面單房，充滿油脂和毛發可見牙齒或骨質，有頭節。惡變率2%—4%，未成熟畸胎瘤惡性腫瘤，好發于青少年，由未成熟組織構成，主要為原始神經組織，復發及轉移率高，再次手術有惡性程度逆轉現象無性細胞瘤中度惡性腫瘤，好發于青春期及生育期單側，右側多見，圓形，中等大小，實性，觸之橡皮感，對放療敏感，5年存活率90%內胚竇瘤高度惡性的腫瘤，少見。多見于兒童及年輕婦女。單側，腫瘤較大，圓形或卵圓形，切面半囊半實，有出血壞死，可產生AFP，其濃度與腫瘤的消長相一致，是診斷及監測的重要標志物，腫瘤生長快，易早期轉移，預后差。治療良性生殖細胞腫瘤患者年輕，單側良性腫瘤，盡量剝除腫瘤，必要時患側附件切除術即使雙側腫瘤，也應盡量剝出腫瘤，保留部分正常卵巢組織，絕經后婦女應行全子宮雙附件切除術惡性生殖細胞腫瘤手術治療手術范圍

Ⅰ期希望生育的年輕患者應行患側附件切除術不希望生育者行全子宮雙附件切除術；

Ⅱ期以上要做腫瘤細胞減滅術，同時行大網膜切除術

化療生殖細胞腫瘤對化療較敏感，術后需化療3~6個療程，化療方案如下：BEP：博來霉素，依托泊苷，順鉑VAC：長春新堿，放線菌素，環磷酰胺BVP：博來霉素，長春新堿，順鉑卵巢性索間質腫瘤顆粒細胞瘤低度惡性，3-6%，發生于任何年齡，高峰為45-55歲，分泌雌激素有女性化作用。多為單側，預后良好，易復發。卵泡膜細胞瘤良性腫瘤，有內分泌功能，分泌雌激素，多為單側，預后較好纖維瘤良性，占卵巢腫瘤2-5%，中年婦女多見，單側居多，偶見伴腹水或胸水稱為梅格斯綜合征，右側胸水多見治療良性性索間質腫瘤患者年輕，單側良性腫瘤，盡量剝除腫瘤，必要時患側附件切除術即使雙側腫瘤，也應盡量剝出腫瘤，保留部分正常卵巢組織，絕經后婦女應行全子宮雙附件切除術惡性性索間質腫瘤手術治療：

Ⅰ期希望生育的年輕患者應行患側附件切除術不希望生育者行全子宮雙附件切除術；

Ⅱ期以上要做腫瘤細胞減滅術，同時行大網膜切除術化療：術后需化療3~6個療程。化療方案同惡性生殖細胞腫瘤。卵巢轉移性腫瘤

占卵巢腫瘤5%~10%，常見的原發性癌有乳腺，腸，胃，生殖道，泌尿道等庫肯勃瘤為卵巢特殊性腺癌。原發胃腸道雙側性印戒細胞產生粘液預后極差治療手術治療：全子宮雙附件切除并盡可能切除原發病灶化療：術后給予相應的化療。放射治療無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感轉移性卵巢腫瘤手術治療：全子宮雙附件切除，并盡可能切除原發灶化療：重點良惡腫瘤的鑒別診斷常見的并發癥及診斷不同類型良惡性腫瘤的處理原則病例：女，16歲，下腹部隱痛一周，B超提示右卵巢有12×10×8cm的囊實性腫瘤，有中等量腹水，血AFP>500，問題：1、該患者的診斷可能是什么？2、該患者該如何治療？患者58歲，絕經4年，近半年不規則陰道出血2次，婦檢，宮頸光滑，子宮正常大小，右附件區可及7×6×5cm的實性腫物，陰道涂片有雌激素影響，診刮內膜病理為增生期內膜，患者最可能的診斷是：Ａ、子宮內膜癌

B、內胚竇瘤C、顆粒細胞瘤D、更年期功血E、卵巢纖維瘤關于卵巢腫瘤，哪些回答是錯誤的？A、卵巢腫瘤惡變率高，一經確診應盡快手術；B、卵巢瘤樣病變不是腫瘤，不需手術；C、梅格氏綜合征是伴有胸腹水的卵巢實性腫瘤，惡性程度很高；D、庫肯勃瘤的原發部位在胃腸道，預后不好；E、卵巢惡性腫瘤中，上皮性腫瘤占多數；患者32歲，今晨起床后，突感右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐，婦檢，子宮正常大小，右附件區可及10×8×7cm的囊性腫物，張力大，右側宮角有壓痛，問題：1、該患者最可能的診斷是什么？2、處理方案是什么？3、處理時需要注意哪些？女性一生個階段的生理特點一胎兒期二新生兒期-出生4周內三兒童期4周—12歲左右四青春期

10-19歲體格發育生殖器官發育（第一性征）第二性征發育月經來潮性成熟期

18歲開始，歷時約30年六絕經過渡期

出現絕經趨勢--最后一次月經七絕經后期---絕經后生命時期老年期60歲平均壽命78歲月經及月經期的臨床表現一月經（menstruation)性成熟初潮年齡二月經血的特征成分特點三正常月經的臨床表現1月經周期2月經量卵巢功能及周期性變化一卵巢的功能1、生殖功能—排卵2、內分泌功能—分泌女性激素3、黃體的形成及退化1、卵泡的發育及成熟2、排卵二卵巢的周期性變化1始基卵泡2竇前卵泡3竇狀卵泡卵泡腔卵丘放射冠排卵前卵泡4

三卵巢性激素的合成及分泌雌激素孕激素少量雄激素

1基本化學結構類固醇激素--環戊烷多氫菲

2生物合成過程—膽固醇→雄稀二酮→雌二醇

3甾體激素代謝----肝臟降解→腎臟排出膽固醇

孕烯醇酮孕酮

雄烯二酮雌酮

睪酮雌二醇4卵巢性激素分泌的周期性變化

雌激素的生理作用5卵巢性激素的生理作用生殖系統第二性征卵巢下丘腦垂體代謝作用

孕激素的生理作用生殖器官乳房下丘腦垂體體溫代謝作用基礎體溫雙相型基礎體溫雙相型

孕激素與雌激素的協同和拮抗作用協同女性生殖器乳房發育拮抗代謝作用代謝功能雄激素的生理作用代謝功能

甾體激素的作用機制進入細胞結合受體激活目的基因核糖核酸mRNA基因蛋白生物效應卵巢分泌的多肽激素抑制素激活素卵泡抑制素生長因子第四節子宮內膜及生殖器其他部位的周期變化（一）子宮內膜的周期變化1.子宮內膜的組織學變化基底層功能層2子宮內膜的生物化學變化酸性粘多糖水解酶（酸性磷酸酶、β葡萄糖醛酸酶）前列腺素F2α內皮素-1（二）生殖器其他部位的周期性變化1、陰道黏膜2、宮頸粘液3、輸卵管2α

第五節月經周期的調節（一）下丘腦促性腺激素釋放激素（二）腺垂體生殖激素1促性腺激素卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）2催乳激素（PRL）（三）卵巢激素的反饋作用

（四）月經的調節機制

概述

孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(placentapraevia)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發癥，處理不當能危及母兒生命。其發生率國外0.5％，國內為0.24％～1.57％。病因

可能與下列因素有關

子宮內膜病變與損傷

如產褥感染、多產、人工流產、引產、刮宮、剖宮產等，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜生長不全，當受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營養，胎盤伸展到子宮下段。

胎盤面積過大雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。雙胎的前置胎盤發生率較單胎高一倍。

胎盤異常

如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內口處。膜狀胎盤大而薄,能擴展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續存在有關。

受精卵滋養層發育遲緩

受精卵到達官腔后滋養層尚未發育到能著床的階段而繼續下移至子宮下段，并在該處著床發育形成前置胎盤。分類

完全性前置胎盤(completeplacentapraevia)或稱中央性前置胎盤，官頸內口全部被胎盤組織所覆蓋。

部分性前置胎盤(partialplacentapraevia)宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤(marginalplacentapraevia)

胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內口但不超越宮頸內口。必須指出胎盤組織下緣與宮頸內口的關系，隨診斷時期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產前的完全性前置胎盤，于臨產后因宮口擴張可變為部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。臨床表現

癥狀

妊娠晚期或臨產時，發生無誘因無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可停止，偶爾有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復發生，且出血量越來越多。

陰道流血發生時間早晚、反復發生次數、出血量多少與前置胎盤類型關系密切。完全性前置胎盤往往初次出血時間早，在妊娠28周左右，反復出血次數頻繁，量較多，有時一次大量出血使患者陷入休克狀態；邊緣性前置胎盤初次出血發生晚，多在妊娠37-40周或臨產后，出血量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述者之間，部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露部對胎盤的壓迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接壓迫胎盤，出血可以停止。

體征患者一般狀況隨出血量而定.大量出血:呈現面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查:見子宮大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤占據，影響胎先露部人盆，故先露部高浮.約有15％并發胎位異常，尤其為臀先露。臨產時檢查:宮縮為陣發性，間歇期子宮完全放松。有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音。診斷

病史高危因素；妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因無痛性反復陰道流血，應考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。體征根據失血量而不同。多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。有時于恥骨聯合上方聽到胎盤雜音，當胎盤附著在于宮下段后壁時則聽不到。

陰道檢查

僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查。檢查方法:

嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在宮頸周圍的陰道穹隆部輕輕觸診.若捫及胎先露部可以排除前置胎盤.若發現手指與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤)，應考慮為前置胎盤。

若宮口已部分擴張，無活動性出血，可將食指輕輕伸人宮頸，檢查有無海綿樣組織(胎盤)，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮口的關系，以確定前置胎盤類型。若觸及胎膜并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操作應輕柔，避免胎盤組織從附著處進一步分離引起大出血。若檢查時發生大出血，應立即停止陰道檢查，改行剖宮產術結束分娩，或急速破膜誘發宮縮以胎頭壓迫胎盤而暫時止血。

超聲檢查

B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系進一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準確率高達95％以上，并可重復檢查。近年國內外均已廣泛應用，取代了放射性同位素掃描定位、間接胎盤造影等方法。

B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數。妊娠中期胎盤占據宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內口的機會較多；妊娠晚期胎盤占據宮壁面積減少到1／3或1／4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤,隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱胎盤前置狀態。

近年有報道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨認宮頸內口與胎盤的關系，其準確率幾乎達100％，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽性率或假陰性率。產后檢查胎盤及胎膜對產前出血患者，于產后應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為前置胎盤。若行剖宮產，術中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。

綜上所述，多數學者認為，在孕28周后，經B型超聲、陰道檢查、剖宮產或經陰道產后確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產范疇，通常不診斷前置胎盤，但孕中期引產者，要注意胎盤位置不正常的問題。鑒別診斷

妊娠晚期出血主要應與胎盤早剝相鑒別。其它原因發生的產前出血，臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。

對母兒影響

產后出血分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發生產后出血。

植人性胎盤因子宮蛻膜發育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發生大出血。

產褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數產婦貧血、體質虛弱，容易發生感染。早產及圍生兒死亡率高。前置胎盤出血多發生于妊娠晚期，被迫早產、胎兒窘迫、死于宮內，也可因早產兒生活力差而死亡。

預防

搞好計劃生育，推廣避孕。防止多產，避免多次刮宮、引產或宮內感染，減少子宮內膜損傷或子宮內膜炎。加強孕婦管理及宣教。對妊娠期出血，無論量多少均須就醫，做到及時診斷，正確處理。

處理

處理原則應是抑制宮縮、止血糾正貧血、預防感染。根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產、前置胎盤類型等做出決定。

期待療法

期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周。期待不同于等待，期待是積極主動地做轉化工作，即減少母親出血、促進胎兒存活、適時進行分娩三個方面

出血期間強調住院觀察，絕對臥床休息，采用左側臥位，改善子宮胎盤血液循環，孕婦應保持心態平靜。可適當用地西泮、苯巴比妥等鎮靜劑，止血后方可輕微活動。應禁止性生活和陰道檢查，以免牽動宮頸引起再次出血，若采用陰道B超探查胎盤位置及胎兒情況也應小心輕柔操作。住院期間應糾正貧血，每天吸氧3次，每次20~30分鐘。前置胎盤出血是由于子宮下段伸長與附著的胎盤發生錯位而引起，所以宮縮時加重錯位，應用宮縮抑制劑非常必要。常用的有硫酸鎂，沙丁胺醇、利君托等，若反復出血需提前終止妊娠時，妊娠小于34w時，應用地塞米松5-10mg/次，每日2次，連用2-3天.促胎兒肺成熟。羊膜腔注射

大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均臨產時間在35周左右。因此時生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕36周最合適。資料表明36周主動終止妊娠比等待至36周以上自然發動分娩圍生兒死亡率低。

終止妊娠

指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。

剖宮產術：剖宮產能迅速結束分娩，達到止血目的，使母兒相對安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。完全性前置胎盤持續大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血較多先露高浮，短時不能分娩，胎心異常。剖宮產時一定要做好防止和搶救出血的一切準備，強調有備無患。

術前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應變措施，積極糾正貧血，預防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準備。根據前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應避開胎盤附著處以減少術中出血。胎盤附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側進入；胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。胎兒娩出后立即子宮肌壁內注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，按摩。大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，應持續壓lo分鐘。另外用可吸收線局部“8”字縫扎。或宮腔及下段填紗條24小時后陰道抽出。以上方法無效可行子宮動脈、髂內動脈結扎術，當出血多，應立即行子宮全切除術或低位于宮次全切除術。

行剖宮產開腹后，注意檢查子宮下段處。若有局限性怒張血管，應高度懷疑植入性前置胎盤，此時不應急于切開宮壁，而應備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準備，再次向家屬交待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細檢查胎盤是否植入。若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若大部植入，活動性出血無法糾正應行子宮次全切或全切術。同時應積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監測血容量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生素預防感染。

陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內能結束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進子宮收縮加速分娩。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。

緊急轉送的處理：患者陰道大量流血而當地無條件處理，先輸液輸血消毒下進行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時壓迫止血，并迅速護送轉院治療。胎盤早剝

概述

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝(placentalabruption)。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥，往往起病急，進展快，如果處理不及時，可危及母兒生命。國內報道其發病率為0.46％～2.1％，國外1-2%.病因

胎盤早剝的發病機制尚未完全闡明，其發病可能與以下因素有關。

血管病變孕婦并發重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者胎盤早剝居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導致胎盤自子宮壁剝離。

機械性因素外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉胎位術矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。

宮腔內壓力驟減

雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。

子宮靜脈壓突然升高晚期妊娠或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位，可發生仰臥位低血壓綜合征。此時巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發生胎盤剝離。類型及病理變化

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫,使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，繼續出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealedabruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，

而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離(concealedabruption)或內出血。由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，官底隨之升高。當出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。形成混合性出血(mixedhemorrhage)。

胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子,肌層至漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，尤以胎盤附著