意識障礙

（disturbanceofconsciousness）定義意識障礙是指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。意識障礙是由于高級中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起。2發生機理意識是機體對自身和周圍環境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運動和行為等表達出來；或是CNS對內外環境的刺激所做出的應答反應的能力。包括:①意識內容：即高級皮質活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應等；②覺醒狀態：即意識水平，有賴于腦干上行性網狀激動系統的功能。3意識障礙的解剖與生理基礎4意識障礙的分類1.意識內容障礙（大腦皮質損害）

意識模糊（意識混濁、朦朧狀態）：意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴重（時間定向障礙相對嚴重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。譫妄狀態（精神錯亂）：注意力、定向力、自知力障礙，出現錯覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。52.覺醒障礙(上行網狀激動系統受損/抑制

)嗜睡昏睡昏迷--------輕度

--------中度

--------重度腦死亡（過度昏迷，不可逆性昏迷）

國內診斷標準（草案）：

①深度昏迷，對任何刺激無反應；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內血流停滯…6

特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷、睜眼昏迷）

去皮質狀態：①能睜眼或出現無目的眼球游動；②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的肢體活動；③腦干反射及自主神經功能存在，可出現原始反射；④睡眠－覺醒周期混亂；⑤缺乏情感反應；⑥肢體屈曲或下肢伸直。7

特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷、睜眼昏迷）

無動性緘默（腦干上部或丘腦的網狀激動系統、前額葉－邊緣系統損害）：①睜眼凝視，外界刺激下可出現自發性眼球跟隨運動；②沒有或幾乎沒有自發的言語或活動能力；③隨著指令偶可發出低聲單音節，貌似應答；④四肢不動，對疼痛刺激出現少許逃避反應；⑤肢體無痙孿或強直發生；⑥睡眠－覺醒周期保存；⑦EEG呈廣泛慢波。8

特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷、睜眼昏迷）植物狀態（大腦嚴重受損，腦干功能基本保存）：①認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令；②保存自主呼吸和血壓；③存在睡眠－覺醒周期；④不能理解或表達語言；⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟隨活動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。持續性植物狀態：≥1m9意識障礙的診斷一）臨床資料的收集

1.病史詢問

2.體格檢查（1）一般檢查

（2）NS檢查

3.實驗室檢查

4.器械檢查：CT，MRI等111.病史詢問①發生形式：急緩、持續時間長短、演變②昏迷前的伴發癥：發熱、偏癱、抽搐、精神異常③過去病史：外傷、內臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區居住122.體格檢查（1）一般檢查1314①

皮膚、粘膜：口唇、指甲發紺------缺氧口唇櫻桃紅------CO中毒臉色蒼白------內臟出血、尿毒癥、低血糖多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心內膜炎、斑疹傷寒薔薇疹------傷寒粘液性水腫------垂體功能降低汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗皮膚過干------酮癥酸中毒、尿毒癥15②呼氣或嘔吐物的氣味：爛蘋果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒16③體溫發熱------感染、中暑、抗膽堿藥中毒、腦出血低溫------低血糖、休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質功能減退17④呼吸慢------嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓深快------肺炎、肺水腫、代謝性酸中毒、中樞神經源性過度換氣18⑤

血壓高血壓------高血壓腦病、腦出血、高顱壓低血壓------休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質功能減退、心梗、主動脈壁間動脈瘤、敗血癥19⑥脈搏慢------房室傳導阻滯、阿斯綜合征嗎啡類或酒精中毒、藥物（三環類、抗驚厥藥）引起的心源性休克、高顱壓快------休克、心衰、高熱、甲亢危象、顛茄類或冬眠靈中毒20（2）NS檢查①通過喚名、簡單命令、痛刺激來估計患者的反應狀態21②眼部檢查眼瞼：開眼、眨眼----消失提示上行網狀激動系統活動降低，腦干網狀結構受抑制.

眼球：浮動------腦干功能尚存；雙眼向一側凝視----側視中樞病損；雙眼向內下凝視----丘腦底部和中腦首端病損；雙眼突發快速下轉，后緩慢復原----腦橋被蓋部急性損害；分離性斜視----小腦或腦干病損；眼球激動現象----雙側大腦急性病變。22②眼部檢查

眼腦反射(玩偶眼現象)、眼前庭反射正常人不出現。如昏迷病人出現，表明：正常的皮質抑制喪失，但動眼神經、中腦和腦橋被蓋部結構正常，病變限于半球。腦干廣泛損害、內耳迷路病損、巴比妥類中毒，反射消失。

23②眼部檢查瞳孔：一側散大，光反射消失----鉤回疝

雙側散大，光反射消失----中腦病變，中毒(抗膽堿能類、Atropine類、擬交感類、三環類)

雙側散大，光反射存在----中毒(可待因、氰化物、肉毒桿菌、CO)

一側縮小----Horner’ssign、鉤回疝早期

雙側縮小針尖樣(1mm)----橋腦被蓋部出血，神經梅毒，中毒(嗎啡類、巴比妥類、有機磷、冬眠靈、水合氯醛)24發病原因（一）重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、顱腦感染性疾病25發病原因（二）

顱腦非感染性疾病：腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血。腦占位性病變：腦腫瘤顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折癲癇26發病原因（三）內分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖等例：譫妄狀態（精神癥狀）→低血糖妊娠→反復昏迷27發病原因（四）心血管疾病：重度休克、Adams-Stokes綜合征例：女性老年患者，反復意識障礙發作，持續時間短暫，約1～2分鐘緩解28發病原因（五）水、電解質平衡紊亂低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒。昏迷兩天→低鈉29發病原因（六）外源性中毒：安眠藥、有機磷殺蟲劑、一氧化碳、酒精中毒等。30發病原因（七）物理性損害：高溫中暑、日射病、觸電、高山病高溫季節→軍訓突發抽搐、意識障礙31臨床表現嗜睡最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。33意識模糊是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。34昏睡是接近于人事不省的意識狀態。患者出于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。35昏迷輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。36昏迷中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。37譫妄是一種興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。臨床上表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語混亂。可見于急性感染的發熱期，也可見于某些藥物中毒（酒精），代謝障礙（肝性鬧病）、循環障礙等。38伴隨癥狀伴發熱：先發熱考慮重癥感染，