更年期骨質疏松癥的全科醫學管理同濟大學附屬楊浦醫院梁興倫主要內容“更”的特點“骨”的特點“全”的要求更年期絕經后婦女因雌激素缺乏而發生大量骨質喪失（每年1%-2%）。50以上婦女半數以上會發生絕經后骨質疏松，最常發生在椎體。45歲時前臂骨折男女之比為1:1;60歲時為1:10;70歲時：50%婦女出現骨質疏松,30%男性有骨質疏松。更年期的主要癥狀有哪些？月經紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出的表現；陣熱潮紅；神經、精神障礙；心血管及脂代謝障礙；運動系統退化。男性更年期男性也有更年期。男性更年期的發生雖然也源于激素下降，但與女性有所不同。男性雄激素的分泌始終沒有完全停止，只是隨著增齡，分泌下降而已。因而，確切的說，男性更年期應稱為“部分雄激素缺乏綜合征”。男性“更年期”：血管舒縮功能失調，神經心理障礙，體能下降和性功能減退等癥狀。睪酮缺乏除引起一系列紊亂之外，還引起骨代謝紊亂，使骨吸收過

度，骨形成不足，發生骨質疏松

癥。通常認為，雄激素在男性峰值骨量形成和骨量維持方面起主導作用。但近幾年的研究發現:雌激素在男性骨代謝中的作用也許更重要。男性骨量丟失和骨密度變化與雌激素的關系比與睪酮的關系更密切。陰陽互根，陽消陰長雄激素影響骨代謝有三種途徑:①直接與成骨細胞上的雄激素受體結合;②在5-a還原酶作用下轉變為雙氫睪酮與雄激素受體結合;③在芳香化酶作用下轉變為雌激素，然后再與雌激素的a受體結合。雄激素芳香化成雌激素對男性骨量的維持起重要作用。陽中有陰陰中求陽雄激素水平明顯低下的患者經芳香化形成的雌激素也減少，骨質疏松發生率升高。體內芳香化酶缺陷的男性，雖然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有嚴重的骨質疏松癥。女性絕經期后循環中的雌激素主要由外周組織中的芳香酶將腎上腺和卵巢中的雄激素轉化而來。所以除雄激素外，雌激素對男性的骨轉換及骨量丟失和引發骨質疏松的重要影響不容忽視。骨質疏松癥骨質疏松是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。（WHO，1994）骨量隨婦女年齡的改變0102030405060708001020青春期骨密度高峰期絕經老年骨量(kg)504030年齡(歲)骨強度是骨骼抵御外力的能力，能全面評價骨質疏松患者骨量與骨質兩方面。以往骨密度是骨質疏松癥的診斷金標準，著重骨量的評價。骨質疏松診斷應從單一的骨密度向骨強度分析發展。骨的變化骨質包括骨微細結構、骨的生物力學兩個方面，是對骨性質的評價措施。骨微細結構主要通過成骨和破骨細胞的數量、骨小梁形態結構、骨膠原密度和膠原聯接、骨礦物晶體結構等的變化導致骨強度改變。骨量丟失的危險骨量輕度丟失:各個部位發生骨折率將增加2倍。骨質疏松:各個部位發生骨折率將是3-9倍，尤其是髖關節。髖部骨折的婦女中20-30％在發生骨折后一年內死亡，死亡的相對危險度是7。髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨立。骨質疏松性骨折的風險預測（FRAX）骨質疏松的定義高危因素風險評估診療方法藥物選擇及推薦藥物http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2女性50歲以后骨折的發生率脊椎骨折腰椎骨折髖骨骨折年齡(歲)每1000婦女中的發生率脆性骨折在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折l生活質量下降l家庭負擔l社會負擔骨質疏松癥的后果l疼痛l致殘l致死全科醫療管理骨質疏松的發現，診斷，治療，

應該以人為中心（而不是以骨為中心），以家庭為單位，以社區為范圍，向對象人群提供可及型服務。ThisFamily.looks

like

a

house

,

means

theFamily

Medicine

=in

Chinese

.aims

at

the

Family高危人群分析監測骨密度的變化

提出健康管理措施

長期可行的強骨方案避免再次骨折的發生針對骨質疏松人群的工作方法防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑雙膦酸鹽PTH活性維生維生素D降鈣素素DSERMs維生素K雌激素鍶鹽中藥等美國國立衛生研究院(NIH)美國國家骨質疏松基金會(NOF)北美絕經學會(NAMS)中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會指南各種骨質疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎措施更年期婦女如何補鈣？早補：一般應從40歲時開始。食補：多進食奶制品、魚類、肉類、豆類、蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。注意攝入時機：牛奶宜睡前喝，補鈣劑不宜空腹時補。選擇適宜的補鈣藥物。食物中鈣含量排序含鈣量mg/100g食物種類>1000mg黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉>500mg紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪>300mg薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹>200mg豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳>100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣>50

mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生 、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚<50

mg五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包大豆含豐富的蛋白質、脂肪、糖類、多種維生素、微量元素與礦物質等，素有“綠色牛乳”、“植

物肉”之稱。中醫認為，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利濕消腫之功效。目前研究證明，大豆對預防骨質疏松、改善絕經綜合征等都有很好的作用。尤其是從大豆中提取的大豆異黃酮，其保健功效更為顯著。碳酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣醋酸鈣消耗少量增加腸道乳酸根的分解會產生重金屬含量易導致高胃酸，少鋁吸收和蓄積會導葡萄糖、升較高，長期血壓、軟見胃脹、腦鋁的蓄致乏力高血糖服用易造成組織硬化噯氣、便積重金屬，溶和腎結石秘等解后堿性強，等有引起堿中毒危險各種鈣劑的不良反應理想的鈣劑應該具有高安全性性激素補充療法(HRT

)影響情緒,并有神經保護作用心血管保護作用維持骨量，防止骨質疏松發生促進乳腺的生長發育減少結腸癌發生的危險性促進陰道組織的發育，并維持第二性征，防止陰道組織萎縮，預防泌尿生殖道感染的發生美化皮膚，減少皺紋雌激素的作用外源地給予具有性激素活性的藥物以糾正與性激素不足有關的健康問題。HRT常用藥物雌激素：口服：結合雌激素、戊酸雌二醇經皮膚吸收：貼劑、霜劑陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜劑孕激素：安宮黃體酮片利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性雌激素有較好的預防絕經后骨質疏松和治療絕經后快速骨丟失。同時雌激素也有誘發高血壓、血栓形成、乳腺

癌、子宮頸癌、子宮內膜癌和血清脂蛋白異常、膽囊病的危險。雌激素補充雌激素的禁忌癥曾患“激素影響”性腫瘤，如子宮內膜癌患者。原因不明的子宮出血者。有肝臟疾病或肝功能不全者。家族中有患過“激素影響”性腫瘤的親屬，提示患者有發生類似這些腫瘤傾向。有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、腎疾患所致的水潴留、水腫、曾患血栓性靜脈炎者、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病患者。孕激素l

直接作用于成骨細胞受體，有防止骨丟失的作用。l

與雌激素聯合用藥有更強的骨合成促進作用。l

而且連續、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內膜增生和降低子宮頸癌的發病率。維生素K2維生素K2防治骨質疏松的研究進展梁興倫維生素K2在促進骨形成及抑制骨吸收方面具有雙向調節機制，且具有良好的用藥安全性。大量的人體試驗研究證實，定期攝入VK2不僅可增加骨密度，而且可改善骨質量，從而提高骨強度，有效降低骨折風險及減少骨流失，尤其是用于絕經后婦女的骨質疏松的防治，

VK2的效果更為顯著。另外，VK2與其他抗骨質疏松藥物的聯合應用也逐漸引起關注。其它新制劑近年上市治療骨質疏松癥的藥物新制劑有阮內酸鍶顆粒、一月1次的口服伊班膦酸鈉片、復方阿侖膦酸鈉/維生素D3制劑、新的復方小劑量激素制劑、伊班膦酸鈉注射劑、特立帕肽注射液、唑唻膦酸鈉注射劑、舌下噴霧劑、新劑量雌二醇透皮控釋貼片、蛙降鈣素鼻噴霧劑和17β-雌二醉植入劑等。中西醫結合中醫基本觀點單味藥研究復方臨床應用其它女性更年期骨質疏松癥，應屬于中醫學

絕經前后諸癥、骨痹、骨痿、腰痛等范

疇。腎主骨，藏精。《素問·六節臟象

論》云：“腎其充在骨”。腎精虧損，

生髓功能下降，是骨質疏松的重要原因。腎為先天之本，脾為后天之本，腎中精氣賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈和成熟。腎精虧損是更年期骨質疏松癥的基本病機，而腎氣盛、脾胃健運、經脈通暢是筋骨強壯的基本條件。常用補腎健脾中藥淫羊藿、骨碎補、肉蓯蓉、補骨脂、續斷、蛇床子、杜仲、黃芪等及其復方都具有補腎健骨的功效。l

治療骨質疏松的中藥制劑在傳統醫學中體現出多靶點效能。l

以淫羊藿為主要成份的制劑應用生化標志物和激素水平