成人股骨頸骨折診治指南解讀股骨頸骨折是臨床較常見的骨折，其治療方案多種多樣，目前，中國人的股骨頸骨折的發生已占全身骨折的3.6%,占髄部骨折的48%-54%最常見人群是老年患者，多由跌倒等低能量損傷引起股骨頸骨折的并發癥，特別是骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發生率仍較高〔壞死的發生率達14.3%,骨折不愈合率達9.3%〕一、診斷依據〔一〕損傷機制與臨床表現老年人群中股骨頸骨折通常由低能量損傷所致,如站立高度跌倒。老年患者骨質量較差〔骨量減少、骨質疏松癥〕、內科合并癥多〔糖尿病等〕、有摔倒傾向〔神經性疾病、退化性肌張力降低、肌肉減少癥、維生素D缺乏等〕、營養不良等均是發生股骨頸骨折的危險因素。對年輕人群來說，股骨頸骨折通常由高能量暴力引起，如高處墜落傷或高速交通事故傷。損傷機制一般是下肢在外展位時遭受嚴重軸向暴力撞擊。全面、完整的體格檢查是年輕患者股骨頸骨折臨床評估的根底，可早期發現患者是否存在并存損傷。股骨頸骨折患者常會主訴外傷后腹股溝部疼痛和關髖節活動障礙，局部患者會同時主訴膝關節疼痛。老年患者即使無明確外傷史也必須進行怖關節查體及完整體檢，特別是骨質疏松性骨折好發部位及肢體以遠部位,如脊柱、腕部、足跟等,注意防止漏診。股骨頸不完全性或外展嵌插型骨折可能只有髖部輕微疼痛、能夠負重或行走，必須結合體檢及影像學檢查,以防止漏診。移位型股骨頸骨折會出現髖部嚴重疼痛、無法負重、主動及被動活動髖關節疼痛加劇，并伴有下肢畸形，大多表現為髖關節屈曲、下肢短縮和外旋。對疑心股骨頸骨折的患者查體時盡量防止行髖關節特殊查體，如“4〞字征試驗，以防止患者疼痛加劇、引起或加重骨折移位。〔二〕、影像學檢查X線片是首選檢查，包括含雙側髖關節的完整骨、盆前后位X線片及傷側髖關節的側位X線片。對于疑心髖部骨折的患者防止進行蛙式位X線片，以防止造成患者疼痛加劇及骨折移位。CT及二維〔冠狀面及矢狀面〕、三維影像重建可以全面、直觀了解骨折形態特征，有助于手術方案的制定，特別是存在骨折移位、垂直不穩或粉碎的情況時叫當高度疑心股骨頸骨折而X線片檢查無法確診時，建議行CT或MRI檢查,或短期〔如12周內〕嚴密隨訪并復查X線片。此外，股骨干骨折伴發同側股骨頸骨折的概率在不同文獻報道中略有差異，但幾乎都在10%以內多見于高能量損傷或多發傷。因為伴發于同側股骨干骨折的股骨頸骨折多數為無移位或僅為微小移位,所以診斷困難，漏診率高。對于年輕患者，一旦漏診，可能導致股骨頸骨折二期移位。因此,建議急診醫師對此提高警惕，對診斷為股骨干骨折的患者除體檢外，X線片應常規包括同側髖關節，必要時進行骨盆CT掃描。二、分型〔一〕 解剖部位分型依據骨折線所累及的部位分為3種類型，即頭下型：該型骨折股骨頭血供損傷嚴重，因此骨折愈合困難，股骨頭缺血性壞死發生率高，預后差;經頸型:此類型常伴有頸下方骨折塊，骨折閉合復位困難，復位后穩定性較差；基底型：骨折線位于頸基底部，復位后易保持穩定。骨折端血供良好，容易愈合，預后良好。〔二〕Garden分型依據骨折移位的程度分為4種類型，即I型：不完全性或外展嵌插型骨折；II型：無移位的完全性骨折；III型:局部移位的完全性骨折;IV型：完全性移位的骨折〔三〕 Pauwels分型傳統的Pauwels分型將股骨頸骨折遠端骨折線與水平線之間的夾角定義為Pauwels角。依據Pauwels角度的大小將其分為3種類型皿匆：I型：Pauwels角小于30°;II型：Pauwels角為30°-50°;IV型：Pauwels角大于50。。〔四〕 其他分型股骨頸骨折的AO/OTA分型常被用于研究當中；分型相對復雜，臨床實際應用意義有限。頸垂角〔verticaloftheneckaxis,VN〕及分型方法相對于Pauwels角及其分型更加穩定直接,可信度更高。三、治療〔一〕治療原那么保守治療是治療無移位股骨頸骨折〔GardenI、II型〕的一種選擇，特別是外翻嵌插型骨折。保守治療過程中存在較高的骨折移位風險肉，因此應保持定期隨訪，如果發生骨折移位，那么按移位的股骨頸骨折及時處理。保守治療也適用于身體情況差或合并有嚴重內科疾患無法耐受手術或主動選擇保守治療的患者。臨床上，一般將年齡小于65歲的股骨頸骨折患者定義為“年輕患者〞，年齡大于75歲的患者定義為“老年患者〞。年齡只是一般性標準,治療方案的選擇還要考慮患者的整體身體狀況、實際活動能力和預期功能要求。對年輕患者或者骨骼條件較好的老年患者，手術治療目標是盡量保存股骨頭、防止股骨頭壞死，并到達骨性愈合，首選閉合或切開復位內固定治療。解剖復位和有效固定對獲得良好的預后及功能有重要意義。對于骨骼質量較差的老年患者或合并疾病多的患者，為了防止或減少因長時間臥床可能帶來的并發癥，盡早恢復患者負重行走功能，首選髄關節置換〔包括半髓關節置換和全髓關節置換〕治療。〔二〕早期處理在等待手術期間，保持患肢于傷后自然狀態。已證實，股骨頸骨折患者傷后關節囊內壓增高，繼而影響股骨頭血供，即“填塞效應〞當髖關節伸直和內旋位時，髓關節囊內壓最大；而髓關節屈曲及外旋位時,關節囊內壓最小。對于老年股骨頸骨折，不建議術前給予牽引。老年股骨頸骨折術前評估建議參考《中國老年髄部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》。〔三〕手術時機對于股骨頸骨折，無論是老年患者還是年輕患者，絕大多數證據都支持盡早進行手術治療。對老年患者而言，入院48h內手術治療效果更好，可以減輕疼痛、降低并發癥發生率、縮短住院時間。因此，只要老年患者的身體情況允許，應盡早手術。為提高老年股骨頸骨折的治療效果和效率，建議在有條件的地區或單位探索建立老年髄部骨折救治“綠色通道〞。對年輕股骨頸骨折患者，同樣建議盡早手術治療。〔四〕閉合復位還是切開復位一般認為，股骨頸骨折復位不良是骨折愈合并發癥〔不愈合、延遲愈合、畸形愈合〕、功能恢復受限、二期翻修手術的高危因素。因此，對擬接受內固定手術治療的股骨頸骨折，應必須盡量做到解剖復位;假設閉合復位無法到達可以接受的解剖復位，那么應行切開復位o骨折復位質量可以通過C型臂X線機進行評估。嘗試閉合復位時防止使用暴力，復位次數應控制在2~3次傳統的可供選擇的切開入路包括：前方的Smith-Peterson入路、前外側的Watson-Jones入路。直接前方入路〔directanteriorapproach,DAA〕創傷更小，顯露更直接〔五〕術中復位質量評判評估股骨頸骨折復位后的質量需以患側股骨頸的標準前后位、側位X線片為依據。目前常用的股骨頸骨折復位質量評判標準有Garden對線指數向和Lowell曲線。對股骨頸骨折應盡量到達解剖復位。如果無法獲得完全的解剖復位，在可接受的范圍內寧可實現輕微的外翻復位,防止內翻復位。〔六〕內固定方法的選擇根據作用機制的不同，用于股骨頸骨折治療的內固定方式主要有以下幾類：拉力螺釘固定股骨頸骨折最為常用的固定方式是3枚平行拉力螺釘固定0],其優勢在于動態滑動機制、方便實現微創植入、操作相對簡單、保存骨量、保存股骨頭血供等區69]。3枚拉力螺釘固定可以經皮或者切開置入，螺釘要盡量平行，盡可能貼著股骨頸皮質分散分布，以便實現最大拉力和滑動加壓皿。推薦使用倒三角構型固定[71'73]o此外，還有偏軸螺釘固定〔Off-axial〕F型固定〔雙平面、雙支撐點斜低位螺釘固定〕昨迎等多種非平行螺釘固定方法。這些固定方法尚缺乏足夠的臨床循證醫學證據，根據患者和骨折具體情況審慎選用。 動力＜螺釘〔dynamichipscrew,DHS〕+抗旋轉螺釘固定DHS固定股骨頸骨折的生物力學強度高于3枚拉力螺釘，其最正確適應證是基底型股骨頸骨折'翔。此外還適用于PauwelsDI型骨折或骨質疏松性骨折L8*°DHS不適用于頭下型股骨頸骨折。DHS對股骨頭頸僅單釘固定，抗扭轉力量不夠,建議聯合使用抗旋轉螺釘。抗旋轉螺釘須與DHS滑動螺釘平行，以實現更好的滑動加壓。建議將DHS滑動螺釘置入股骨矩區域而不是頸正中陷]，且滑動螺釘頂尖距〔tipapexdistance,TAD〕控制在25mm以內,以防止螺釘切出〞6初1〔三〕 髓內固定股骨近端髓內釘也可以用于股骨頸骨折治療，其適應證為股骨頸基底型骨折以及合并于股骨干的股骨頸骨折。髓內釘用于股骨頸骨折固定時需要注意:①頭螺釘螺紋必須跨越骨折線，以實現股骨頸骨折的加壓;②置入髓內釘時防止引起或加重股骨頸骨折移位。〔一〕 拉力螺釘固定股骨頸骨折最為常用的固定方式是3枚平行拉力螺釘固定0],其優勢在于動態滑動機制、方便實現微創植入、操作相對簡單、保存骨量、保存股骨頭血供等區69]。3枚拉力螺釘固定可以經皮或者切開置入，螺釘要盡量平行，盡可能貼著股骨頸皮質分散分布，以便實現最大拉力和滑動加壓皿。推薦使用倒三角構型固定[71'73]o此外，還有偏軸螺釘固定〔Off-axial〕[74'77\F型固定〔雙平面、雙支撐點斜低位螺釘固定〕昨迎等多種非平行螺釘固定方法。這些固定方法尚缺乏足夠的臨床循證醫學證據，根據患者和骨折具體情況審慎選用。〔二〕 動力＜螺釘〔dynamichipscrew,DHS〕+抗旋轉螺釘固定DHS固定股骨頸骨折的生物力學強度高于3枚拉力螺釘，其最正確適應證是基底型股骨頸骨折'翔。此外還適用于PauwelsDI型骨折或骨質疏松性骨折L8*°DHS不適用于頭下型股骨頸骨折。DHS對股骨頭頸僅單釘固定，抗扭轉力量不夠,建議聯合使用抗旋轉螺釘。抗旋轉螺釘須與DHS滑動螺釘平行，以實現更好的滑動加壓。建議將DHS滑動螺釘置入股骨矩區域而不是頸正中陷]，且滑動螺釘頂尖距〔tipapexdistance,TAD〕控制在25mm以內,以防止螺釘切出〞6初1。〔三〕 髓內固定股骨近端髓內釘也可以用于股骨頸骨折治療，其適應證為股骨頸基底型骨折以及合并于股骨干的股骨頸骨折。髓內釘用于股骨頸骨折固定時需要注意:①頭螺釘螺紋必須跨越骨折線，以實現股骨頸骨折的加壓;②置入髓內釘時防止引起或加重股骨頸骨折移位。〔四〕特殊類型股骨頸骨折的內固定選擇垂直剪切型〔如PauwelsID型〕股骨頸骨折多見于年輕患者。由于骨折線的形態使得該類型骨折斷端之間承受的剪切力極高，易發生骨折不愈合〔16%~59%〕和股骨頭壞死〔11%~86%〕急4,88-89］。因此，對復位內固定的要求較高,是目前臨床治療中的難題。當前用于垂直剪切型股骨頸骨折的治療方法多種多樣，據文獻報道有單純平行拉力螺釘、偏軸拉力螺釘、全螺紋螺釘、DHS、鎖定板、股骨近端髓內釘、內側支撐鋼板、靜力加壓內側支撐螺釘技術閩殉等等。傳統的3枚平行拉力螺釘固定并不能提供足夠的穩定，其并發癥發生率較高。文獻報道其他方法有各自的生物力學優勢阱或，但都還需要更多的循證醫學證據支持。影響股骨頸骨折穩定性和內固定類型選擇的因素很多。總而言之，選擇何種內固定物取決于骨折的類型、骨折粉碎程度及部位、內固定物的機械特性以及骨科醫生對內固定物的熟悉程度或偏好。此外，患者的骨質量、是否合并股骨干骨折等均會對內固定物的選擇產生影響〔州。〔四〕特殊類型股骨頸骨折的內固定選擇垂直剪切型〔如PauwelsID型〕股骨頸骨折多見于年輕患者。由于骨折線的形態使得該類型骨折斷端之間承受的剪切力極高，易發生骨折不愈合〔16%~59%〕和股骨頭壞死〔11%~86%〕因此，對復位內固定的要求較高,是目前臨床治療中的難題。當前用于垂直剪切型股骨頸骨折的治療方法多種多樣，據文獻報道有單純平行拉力螺釘、偏軸拉力螺釘、全螺紋螺釘、DHS、鎖定板、股骨近端髓內釘、內側支撐鋼板、靜力加壓內側支撐螺釘技術閩殉等等。傳統的3枚平行拉力螺釘固定并不能提供足夠的穩定，其并發癥發生率較高。文獻報道其他方法有各自的生物力學優勢阱或，但都還需要更多的循證醫學證據支持。影響股骨頸骨折穩定性和內固定類型選擇的因素很多。總而言之，選擇何種內固定物取決于骨折的類型、骨折粉碎程度及部位、內固定物的機械特性以及骨科醫生對內固定物的熟悉程度或偏好。此外，患者的骨質量、是否合并股骨干骨折等均會對內固定物的選擇產生影響七、關節置換的選擇對于老年不穩定型股骨頸骨折〔GardenIII型和IV型〕、無法接受長期臥床休養、對再次手術耐受性較差或極高齡患者〔年齡大于80歲〕，推薦關節置換手術治療。對于老年無移位或外展嵌插的穩定型股骨頸骨折〔GardenI型和II型〕，也可以選擇內固定治療。對預期壽命長、傷前活動量較大或術后功能要求高、同時合并髖臼骨關節炎、發育不良或其他本來就需要關節置換手術的髖臼病損的老年股骨頸骨折推薦釆取全髓關節置換〔Totalhiparthroplasty,THA〕治療；而半髖關節置換〔Hemiarthroplasty,HA〕更適合高齡、活動要求低、身體情況欠佳的老年患者。對骨質較差，特別是骨皮質