×醫院住院病歷評價原則（修訂版）病歷書寫項目原則分值缺陷內容扣分原則病案首頁5分*首頁醫療信息未填寫乙級*傳染病漏報乙級缺質量控制醫師簽名1門（急）診診療未填寫或有缺點1入院診療未填寫或缺少中醫診療2入院診療填寫有缺點項出院診療未填寫或缺少中醫診療3重要出院診療選擇錯誤3出院診療填寫有缺點（每項）1/項出院狀況欄未填寫或填寫缺點1/項院內感染欄未填寫2手術操作名稱欄未填寫2手術操作名稱填寫有缺點1/項有病理報告，病理診療未填寫1病理診療填寫有缺點藥品過敏欄空白或填寫錯誤2血型未填寫或填寫錯誤1除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺點項入院記錄入院記錄40分*缺入院統計和住院病歷丙級未在患者入院24小時內完畢入院統計5未按規定書寫再次或多次入院統計1患者普通項目填寫不全項缺主訴5主訴不能造成第一診療5主訴不完整3主訴描述有缺點，總長超出20字2*缺現病史丙級主訴與現病史不符合2現病史發病誘因描述不清1現病史重要疾病發展變化過程描述不清2缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀統計2發病后診治狀況記述不清晰1癥狀描述不全(如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中與重要診療有關內容有重要缺點1缺個人史2個人史中與重要診療有關內容有重要缺點1缺家族史2家族史中與重要診療有關內容有重要缺點1病人或授權人未簽字1*缺體格檢查丙級體格檢查遺漏重要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診療意義的陰性體征3體格檢查缺系統3體格檢查缺舌苔、脈象3體格檢查次序顛倒2體格檢查統計有缺點1/項表格病歷體格檢查統計有漏項項需寫專科狀況的病歷缺專科狀況3專科狀況統計有缺點項輔助檢查缺項（無標題或內容）2輔助檢查抄寫有缺點項缺住院醫師簽名3缺主治（中）醫師簽名3缺中西雙重入院診療10中西雙重入院診療不確切5主次次序顛倒2不對的、不及時、不合理5/項延誤急救、誤治10*誤診、誤治，延誤急救，造成不良后果丙級除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺點處病程記錄病程記錄25分*缺初次病程統計或統計中缺擬診討論（辨病辨證根據、診療根據或鑒別診療）、診療計劃乙級初次病程錄未在當班完畢，或時間超出8小時5初次病程統計缺某一部分2/部分初次病程統計某一部分書寫有缺點1/部分住院醫師未按照規定書寫日常病程統計1/次病程統計中重要的病情變化未統計2/次病程統計中重要的治療方法未統計2/次病程統計對病情變化缺分析及對應解決意見2/次病程統計中未反映更改重要醫囑的理由2/次缺對檢查成果異常的分析及對應解決意見2/次病程統計中未反映特殊檢查（治療）的狀況2/次有急救醫囑缺急救統計4/次未在6小時內補記急救統計2/次急救統計內容有缺點1/部分*死亡病歷缺死亡前的急救統計乙級缺交（接）班統計3/次交（接）班統計有缺點1/處未在規定時內完畢交（接）班統計2/次缺轉出（入）統計3/次轉出（入）統計有缺點1/處未在規定時限內完畢轉出（入）統計2/次缺階段小結3/次階段小結有缺點1/次缺會診統計單2/次會診統計有缺點1/處病程統計未反映會診意見及執行狀況1缺特殊檢查（治療）操作統計5特殊檢查（治療）操作統計有缺點2/處缺出院前一天或當天病程統計2缺死亡討論統計3死亡討論統計有缺點1初次查房統計未在48小時內完畢2初次查房統計有缺點1/處*危重病例缺科主任或副主任（中）醫師以上人員查房統計乙級疑難病例缺科主任或副主任（中）醫師及以上人員查房統計3住院2周以上缺副（中）主任醫師或以上人員查房統計5副主任（中）醫師或主任（中）醫師日常查房統計未按照規定時限完畢書寫2/次*副主任（中）醫師或主任（中）醫師查房無中醫藥內容乙級缺出院前上級醫師同意出院統計2手術有關統計：擇期手術缺術前小結3三級及以上手術缺術前討論統計5缺術前麻醉師查看病例查看病人統計3*缺麻醉統計單丙級麻醉統計單有缺點2*缺手術統計或手術護理統計丙級手術統計內容有明顯缺點2/處手術統計未在術后及時完畢5缺術后當天病程統計3術后病程統計有缺點1/處缺術后3天內上級醫師查看病人的統計2/次除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺點處出院統計5分*缺出院（或死亡）統計乙級未在出院后24小時內完畢出院統計書寫5出院（死亡）統計缺某一部分內容2/部分出院（死亡）統計缺某一部分內容不全1/部分除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺點處輔助檢查4分*缺對診療、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級住院超出48小時缺血尿常規化驗成果1有醫囑但缺輔助檢查報告單2/項病程中已統計某項輔助檢查成果，缺對應檢查報告單或醫囑2/項缺病理報告單2*已輸血病歷中缺輸血前有關檢查成果乙級報告單、檢查單粘貼不規范、不整潔或缺標記1/處應有的各項有關統計和檢查報告單不齊全1處醫囑單4分*缺醫囑單乙級未在規定時間內下醫囑1病程統計中有中藥方劑無中藥湯劑醫囑2/處醫囑中有非醫囑內容1/處術后當天護理級別沒有下達=1\*ROMANI級1手術病人醫囑中缺麻醉方式或手術名稱2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺點項知情同意書8分*按規范規定應有同意書而無丙級*手術同意書缺患者（監護人或委托人）簽名丙級*有創檢查（治療）、手術同意書缺談話醫師簽名乙級有創檢查（治療）、手術同意書缺項2/項使用自費項目，缺有患者簽名的同意書2/項輸血治療患者缺患者（監護人）簽名的同意書2自動出院患者，缺患者（監護人）意見及簽名（拒簽應注明因素）3放棄急救缺患者（監護人）意見及簽名3知情同意書類書寫有缺點1/處特殊檢查（治療）、特殊用藥缺同意書或患者的簽名3/處除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺點處基本規定9分書寫不符合規范規定處*病歷中患者身份基本信息錯誤丙級*病歷丟失、篡改病歷丙級*缺整頁病歷統計造成病歷不完整乙級*有不符合規范規定的涂改、補貼乙級*在病歷中仿別人或替代別人簽名丙級應簽名處無簽名4/處*筆跡潦草難以辯認不能通讀乙級筆跡潦草不能識別處病歷中日期、時間錯誤2/處修改處缺修改日期或修改人簽名的1/處各項統計不能按規定時限完畢2處病歷中側別錯誤丙級病歷中復制粘貼錯誤乙級手術病人缺手術安全核查表或手術風險評定表乙級手術安全核查表或手術風險評定表不完善2/處使用闡明合用范疇：合用于對病歷的環節質量評價及終末質量質量評價。操作辦法：總分按100分進行評價。用于病歷的環節評價時，按評分原則找出病歷中存在的缺點，不評定病歷等級。用于病歷的終末質量評價時：首先用單項否決