中醫內科學講稿氣血津液第四節消渴消渴【概說】一、概念二、沿革(分類：消癉、肺消、膈消、消中。(三)《外臺秘要》對消渴的臨床特點作了明確的敘述。四)《證治準繩》對三消的臨床分類作了規范。三、討論范疇本節之消渴病與西醫學的糖尿病基本一致。西醫學的尿崩癥，因含有多尿、煩渴的臨床特點，與消渴病有某些相似之處，可參考本節辨證論治。【病因病機】一、病因（一）稟賦局限性《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質最易罹患。（二）飲食失節長久過食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，消谷耗液，發為消渴。（三）情志失調神精剌激——郁久化火，火熱內燔，消灼肺胃陰津而發為消渴（四）勞欲過分房室不節，勞欲過分——腎精虧損，虛火內生，致腎虛肺燥胃熱俱現，發為消渴。二、病機(一)病變機理為陰津虧損，燥熱偏勝。(二)以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。陰虛燥熱(三)病變臟器關系到肺、胃、腎，尤以腎為核心。燥熱在肺----肺燥津傷----多飲熱壅于胃----消灼胃液----多食腎為核心虛火在腎----封藏失職----多尿(四)消渴病日久，百證變出。肺癆---肺燥陰傷，癆蟲侵入雀盲---精血不能上承癰疽---燥熱內結，血絡不暢，蘊毒成癰中風---陰虛陽亢，痰瘀阻絡水腫---脾腎陽衰，水濕內聚病因病機示意圖飲食不節過食甘肥或嗜酒煎炸積濕生熱胃熱上犯于胃情志失調氣郁化火肺熱灼傷陰津勞欲過分房室不節腎虧（陰）素體陰虛腎精局限性【診查要點】一、診療根據（一）口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等含有特性性的臨床癥狀，是診療消渴病的重要根據。（二）有的患者初起時“三多”癥狀不著，但若于中年之后發病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并發眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病癥者，應考慮消渴的可能性。（三）由于本病的發生與稟賦局限性有較為親密的關系，故消渴病的家族史可供診療參考。二、病證鑒別痿證與口渴癥、癭病的鑒別1口渴癥：口渴癥是指口渴飲水的一種臨床癥狀，可出現于多個疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現對應的臨床癥狀；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點。2癭病：癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側或兩側腫大為特性。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長腫物則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。三、有關檢查（一）查空腹、餐后2小時血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量實驗等，有助于擬定診療。（二）病情較重時，尚需查血尿素氮、肌酐，以理解腎功效狀況；查血酮，以理解有無酮癥酸中毒；查二氧化碳結合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等，以理解酸堿平衡及電解質狀況（三）對多個系統的檢查，有助于并發癥的診治。【辨證論治】肺：普通把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消。肝腎：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。標：燥熱為標。（三）審本證與變證二、治療原則三、證治分類主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。、證機概要：肺臟燥熱，肺失治節。3、主方：消渴方。本方清熱降火，生津止渴，合用于消渴肺熱津傷之癥。5黃連、黃芩、知母——清熱降火6若若煩渴不止，小便頻數，而脈數乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。主癥：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦。、證機概要：胃火內熾，胃熱消谷，傷耗津液。3、慣用藥：川牛膝——活血化瘀，引熱下行6若大便秘結不行，可用增液承氣湯潤燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再轉上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少、證機概要：中氣局限性，脾失健運。3、主方：七味白術散。本方益氣健脾生津，合用于消渴之中氣虧虛者，。5木香、藿香醒脾——行氣散津、加減：、癥狀：兼癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。、治法：滋陰固腎。4熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精澤瀉、丹皮——清泄火熱6若尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸等益腎縮泉；（五）陰陽兩虛證1兼癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經不調、治法：滋陰溫陽，補腎固澀。4熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精附子、肉桂——溫腎助陽6若身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補益正氣；一、注意生活調攝本病除藥品治療外，注意生活調攝含有十分重要的意義。正如《儒門事親·三消之說當從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病已而復作。能從此三者，消渴亦局限性憂矣。”其中，特別是節制飲食，含有基礎治療的重要作用。在確保機體合理需要的狀況下，應限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時定量進餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等三、加強日常護理。保持情志平和，制訂并實施有規律的生活起居制度。【結語】二、其病位重要與肺、胃（脾）、腎有關，尤與腎的關系最為親密。三、在治療上，以清熱潤燥、養陰生津為基本治則，對上、中、下消有側重潤肺、養胃（脾）、益腎之別。但上中下三消之間有著十分親密的內在聯系，其病機性質是一致的。四、由于消渴易發生血脈瘀滯、陰損及陽的病變，及發生多個并發癥，故應注意及時發現、診療和治療。【臨證備要】一、消渴治療當綜合治療。消渴病是當代社會中發病率甚高的一種疾病，尤以中老年發病較多。“三多”和消瘦的程度，是判斷病情輕重的重要標志。早期發現、堅持長久治療、生活規律、飲食控制的患者，其預后較好。小朋友患本病者，大多病情較重。并發癥是影響病情、損傷患者勞動力和危及患者生命的重要因素，故應十分注意及早防治多個并發癥。二、消渴治療重視調節飲食控制飲食，對于本病的治療有極為重要的意義，少數患者通過嚴格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫藥在改善癥狀，防治并發癥等方面都有較好的療效。在經飲食控制及中藥治療后，血糖仍高的患者，有必要適宜配合應用西藥的降糖藥。三、消渴治療重視活血經較多醫療單位臨床觀察及實驗研究認為，瘀血是貫穿糖尿病發病始終的重要病機。因此，能夠在原有消渴病機“陰虛為本，燥熱為標”的基礎上，補充“瘀血為患”。當今在糖尿病的治療中，活血化瘀治法得到了廣泛的重視和運用。血管損害是糖尿病多個并發癥的病理基礎，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖