一、腦卒中診治流程1.急性腦卒中院前急救診治流程圖急性卒中院前急救診治流程圖接急救電話，急救人員在在規定的時間內出診調度人員電話指導自救現場評定、監測生命體征（T、P、R、BP）、統計發病時間，測血糖、建立靜脈通道，快速對患者進行病情判斷：GCS評分、FAST評定，NIHSS評分疑似卒中患者非卒中患者轉運至就近醫院1.保持呼吸道暢通，吸氧2.嚴密監測意識、瞳孔、生命體征等變化3.監控血壓：血壓過高或過低時，可適宜選用緩和的降壓藥或升壓藥，使血壓逐步控制至140-160/90-100mmHg之間4.測血糖，抽血待備查血常規、凝血常規等，開放靜脈通道，心電監測等電話聯系醫院急診闡明病情進入院內急性卒中救治綠色通道，完畢患者及資料的交接手續，并簽字確認2．急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程1.詢問病史，疑似急性腦卒中。2.建立靜脈通道，吸氧、監護。3.抽血化驗（血常規及血型測定、肝腎功效、電解質、血糖、凝血）。4.開出檢查：頭顱CT。1、神經系統檢查；2.NIHSS評分；3.完善病史45分鐘內完畢1.CT閱片2.必要時（NIHSS≥8），完畢頭顱CTA）1.CTA報告；2.全部血液化驗檢查；3.床邊心電圖；發病時間≤4.5小時發病時間在4.5-6小時內靜脈尿激酶溶栓/或有溶栓禁忌的前循環閉塞性卒中、大血管病變如無溶栓禁忌,家眷談話簽字同意,準備溶栓藥品rt-PA。請介入小組會診rt-PA0.9mg/Kg(最大劑量90mg)，10%配備溶液1分鐘內靜脈推注，剩余1DSA下行橋接治療小時內滴泵。生命體征檢測（血壓、血糖、神經系統評定）神經系統評定無明顯好轉或進行性加重I24小時NIHSS評分+頭顱CT/MR3.急性缺血性卒中急救診治流程圖急性缺血性卒中急救診治流程圖疑似卒中患者（120轉運或自行到院）急診科門診告知卒中急診人員（電話聯系）詢問病史，建立靜脈通道，病情評定，完畢基線NIHSS評分，完善ECG、頭顱CT等檢查和靜脈血采樣確診急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治療，溝通不同意靜脈溶栓病情，訂立同意書，入急診卒中監護室或卒中單元（病房）者≤4.5h4.5-6h后循環≤12h前循環6-8h阿替普酶靜脈尿激酶靜脈溶大動脈閉塞60分鐘內溶栓栓60分鐘內或靜脈溶栓無效，介入橋接：按內科專科治療指南動脈溶栓、機械實施有關治療，并注意取栓、支架置入時間窗內靜脈溶栓無效者調節血壓、血糖及病因可橋接治療篩查、血管評定等親密監測生命體征、各項評分、改善循環等治療，溶栓及介入后24小時，常規復查頭顱CT/MRI多模式，評定病情4.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程統計患者基本信息：體重、血壓、血糖等rt-PA0.9mg/Kg(最大劑量90mg)10%配備溶液1min內靜脈推注，剩余60min內推滴泵或滴泵靜脈輸注。生命體征監測激烈頭痛、急性血壓升高、惡心、（血壓、血糖、神經系統評定）嘔吐，或其它神經功效惡化BP：rt-PA輸注后，105-180mmHg1.0-2h15min/次2-8h30min/次停用rt-PA8-24h60min/次急診頭顱CT神經系統評定（NIHSS）:rt-PA輸注后2.0-2h15min/次2-8h30min/次8-24h60min/次Glu：初次血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)或有糖尿3.有顱內出血無顱內出血：病病史者，24h內7點血糖監測繼續rt-PA使用24h內金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝藥品4.24h內避免或謹慎進行有創操作，如:留置導5.急查血常規、凝血尿管、留置鼻胃管、氣管插管等功效必要時，輸注5~8U血小板或新鮮冰凍24hNIHSS評定+頭顱CT/MRI血漿或凝血因子神經外科會診5.急性缺血性腦卒中橋接治療流程圖疑似卒中患者（120轉運或自行到院）急診科門診告知卒中救治小組人員（電話聯系）詢問病史，建立靜脈通道，病情評定，完畢基線NIHSS評分，完善ECG，頭顱CT等檢查和靜脈血采樣；NIHSS≥8分疑似腦血管主干閉塞患者（并同意橋接治療）NIHSS﹤8分患者或者回絕進入橋接治療的NIHSS≥8分患不同意動靜者：直接進入靜脈溶栓流程脈溶栓者靜脈溶栓同時啟動血管內治療，告知介入小組（電話告知）靜脈使用rt-PA或尿激酶靜脈溶栓同時，予以完善血管內治療術前準備、視頻談話、訂立有關知情同意書按內科專科治療指靜脈溶栓無效（患者家眷南實施有關治療，并同意血管內治療）或者經注意調節血壓、血糖血管成形術，必要動脈溶栓機械取栓多模影像評定為腦血管及病因篩查、血管評時血管內支架置估等。入術主干閉塞：轉為血管內治療流程親密監測生命體征、各項評分量表評定病情及療效、進入NICU重癥監護治療；溶栓及血管內介入治療后24小時；常規復查頭顱CT/MRI多模影像檢查，評定病情。6.Rt-PA靜脈溶栓后常見并發癥的解決Rt-PA靜脈溶栓后常見并發癥的解決1.出血轉化的解決出血轉化指急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時間內出現的出血性卒中懷疑出血轉化（新發頭痛、神經功效惡化、意識削弱）停止rt-PA立刻檢測：立刻做頭CT平掃準備6單位血小板（凝血酶原時凝血功效間、部分凝血活酶時準備6-8單位冷沉淀物間、纖維蛋白原）血常規（全血計數）CT提示出血是否繼續溶栓查看化驗成果予以冷沉淀物和血小板神經外科會診2.系統性出血立刻停止使用rt-PA檢測凝血功效（PT、APPT、纖維蛋白質）、全血計數及配血適宜支持療法：檢測血壓、補液、輸血、改善循環抗纖溶治療：氨甲環酸如纖維蛋白原過低（<1g/L），可予以冷沉淀物（含纖維蛋白原和VIII因子）3.血管再閉塞的解決根據《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》，推薦：溶栓聯合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發生聯合應用GPIIb/IIIa克制劑可減少再閉塞發生和治療再閉塞4.血管源性水腫的解決如僅局限于舌部，可予以抗組胺藥品和采用鼻咽通氣道，如病情進展出現喉頭水腫，可加用類固醇激素治療一旦患者出現全身反映，即刻應用腎上腺素當出現氣道梗阻現象時，及時行氣管切開，保持呼吸道暢通，避免發生呼吸衰竭，必要時使用人工呼吸機，機械通氣維持呼吸暢通因ACEI類藥品使水腫加重，建議溶栓時停用5.過敏的解決過敏停止rt-PA緊急醫療評定：A氣道，B呼吸，C循環根據嚴重程度治療輕者靜注類固醇和抗組胺藥品重者腎上腺素（霧化吸入或肌注）及氣管插管急診醫學團體7、短暫性腦缺血發作診治流程圖短暫性腦缺血發作(TIA)的診治流程圖疑似卒中/TIA是頭顱CT鑒定與否出血按腦出血診治流程否腦梗塞TIAABCD2≥3ABCD2<3兩天內完畢病因學檢查否是完畢有關病因檢查及治療(進入卒中門診/病房缺血性腦卒中診治流程根據病情可選擇有關檢查心臟評定：經胸血管檢查：普通檢查：心電圖、血易損斑塊的檢查：頸側支循環代償其它檢查超聲心動圖、經CTA、MRA、DSA細胞常規、血電解質、部血管/血管內超聲、及腦血流儲藏食道超聲心動圖腎功效、血糖、血脂MRI、TCD微栓子監測評定顱外頸動脈狹窄：對顱內動脈粥樣硬化顱外椎動脈狹窄伴有8．急性腦出血診治流程圖急性腦出血診治流程圖疑似腦卒中患者否頭顱CT鑒定與否出血按缺血性卒中診治流程是完善血常規、生化、血凝等及神經功效缺損評分NIHSS和GCS評分腦室出血腦出血蛛網膜下腔出血入蛛網膜下腔出血治療流程根據Graeb評分選擇與否有手術指證否與否有手術指針總分為12分，有1-4分為輕度；5-8分為中度；根據有關腦出血手術治9-12分為重度；療指南擬定手術治療的方式與時機有無按腦出血有關內科治療指南擬定治療方與家眷溝通，與否同意手術案：涉及外周血壓、顱內壓管理，止血藥否物應用，抗血管痙攣，激素治療和神經保是護劑使用，以及呼吸道管理、體溫控制、防止應激性潰瘍、維持水和電解質平衡、入卒中單抗癲癇治療、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的開顱手術微創手術元（病房）防止等9．自發性蛛網膜下腔出血診治流程圖疑似SAH患者--突發頭痛、意識障礙、癲癇發作、眼瞼下垂、局灶性神經功效缺損、腦膜刺激征（+）是否CT陰性頭部CT檢查確診行腰穿確診進入其它疾病診治流程是行Hunt-Hess及GCS量表立刻完善肝、腎功效、心肌酶、凝血絕對臥床休息、保持生命體征平臨床評定功效、心電圖，甲狀腺功效、肝功效，穩、大便暢通、抗血管痙攣、止血脂，血常規，定血型，備血血、控制血壓等對癥支持治療完善CTA，DSA，確診與否有動脈瘤無有陽性陽性4周后復查DSA保守治療行動脈瘤介入栓塞手術或開顱夾閉手術陰性隨訪隨訪10.去骨瓣減壓手術外科操作流程圖去骨瓣減壓手術診治流程圖確診急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治療，溝通不同意靜脈溶栓病情，訂立同意書，入急診卒中監護室或卒中單元（病房）者同意靜脈溶栓者按溶栓診治流程時間窗內靜脈溶栓無效者可橋接治療或轉有介入治療條