黃振翹治療單純紅細胞再生障礙性貧血經驗

簡單紅細胞更新性貧血（（純度紅細胞）是由多種原因引起的一種惡性貧血。其特點是骨髓紅系祖細胞的選擇性增生減少，網絡中的紅細胞顯著減少或缺失，以及白細胞和血小板的計數正常。臨床表現以面色蒼白、心悸、氣短等貧血癥狀為主,無出血、發熱及肝、脾、淋巴結腫大。本病屬中醫“虛勞”、“血虛”范疇,本病的發生與先天稟賦不足、久病勞損、外感邪毒等因素有關,病機上與腎精虧虛關系密切,主要涉及脾、肝、腎等臟,臟腑功能失調,陰陽失衡,而致氣血化源虧乏。故治療上針對腎精不足之本質,兼顧調治他臟。雖同是治療純紅再障,但患者癥情各異,故辨證施治方法各有所不同,臨證療效頗佳,現結合典型案例介紹如下:一、腎精虧虛,腎陰精不足,三診兩診病例1楊某,女,61歲,住院號03076。因頭暈、乏力、胸悶十余年,于2003年7月收治入院。患者于十年前出現頭暈乏力,伴胸悶心慌,外院多次查血象示:血紅蛋白(Hb)及網織紅細胞(Ret)減低,白細胞(WBC)及血小板(PLT)均正常。骨穿明確診斷為純紅再障。曾予糖皮質激素、雄性激素等治療,HB無明顯上升,基本維持在40g/L左右。入院后予大劑量甲基強的松龍沖擊治療,Hb上升至60g/L左右,但患者出現低鉀、心慌、心律失常,口腔大面積潰瘍,無法進食,病原學檢查找到霉菌。查體:貧血貌,形體肥胖,口腔黏膜潰爛,HR80次/分,早搏3～4次/分,兩肺呼吸音稍低,未聞及干濕音,余無陽性體征。中醫四診:精神尚可,面色白,顴部略潮紅,胸悶,動則心慌,口腔糜爛,進食困難,口干,大便秘結,小便短赤,夜寐欠安,舌質淡紅,苔薄黃膩,脈弦大而數。中醫辨證為腎精虧虛、陰虛火旺,治以滋陰瀉火解毒,藥用大生地15g,麥冬15g,生白芍藥12g,生石膏(先煎)30g,川黃連5g,生黃芩10g,炒知母10g,生大黃(后下)5g,淡竹葉10g,土茯苓15g,生竹茹5g,青黛(包煎)9g,炒枳殼10g,生甘草5g。10劑,每日1劑,水煎服。二診:患者口腔潰瘍明顯好轉,已能少量進食,大便通暢。續守上方,再加蒲公英15g,陳皮6g,生大黃改為3g,7劑。三診:患者口腔潰瘍已基本治愈,僅舌邊尖處仍有小潰瘍。上方減清熱解毒藥,加太子參、生黃芪補益氣陰。此后待患者口腔潰瘍痊愈后施以滋補腎精、生化氣血藥物,前后調整用藥2月余,患者血紅蛋白上升至90g/L,病情明顯好轉而出院。按:黃老認為患者年事已高,病發日久,腎精虧虛則氣血生化乏源,腎陰精不足而滋生內熱,故發為本病。加之患者曾大劑量應用糖皮質激素,導致胃火上炎,陽明熱盛,腑氣不通,邪毒內留,濕毒不化,出現虛熱實火夾雜并見之癥。患者舌質淡、苔薄黃膩,脈弦大而數亦反映了其本虛標實的病機實質—腎精不足為本,胃火邪毒為標。故治療上滋其腎水、清其胃火。患者雖有氣血虧虛,但此時卻不宜補氣,以免助火,故方選玉女煎合瀉心湯加減。二、陰血氣陽消氣陰虛陰病陰治瀉熱以養胃病例2鄭某,男,55歲,住院號:06498。因頭暈乏力2月余伴咳嗽氣急,于2003年11月收治入院。患者于2個月前自覺頭暈乏力,當地醫院查血紅蛋白49g/L,血小板、白細胞正常。Ret示:0.2%,骨髓象示:紅系幼紅細胞顯著減少,粒、巨二系呈現分化成熟,未見異常,診斷為純紅再障。予輸血等支持治療。1個月前出現頭暈乏力加重,伴高熱,咳嗽咳痰,氣急,HB46g/L。入院后予西藥抗感染、止咳平喘、輸血等對癥處理,體溫漸平,但咳嗽、咯吐膿痰、氣急等癥狀無明顯改善。患者既往有慢支、肺氣腫、支擴史,10余年前有胸腺瘤切除術史。查體:貧血貌,形體消瘦,二肺呼吸音粗,可聞及干濕音,HR78次/分,律齊,余無特殊。中醫四診:精神萎靡,面色無華,咳嗽,咯膿痰,動則氣急,口干,納差,盜汗,便秘,夜寐欠安,舌質淡紅,苔薄黃,脈弦滑數。中醫辨證為腎精虧虛、脾肺氣虛、痰飲內停,治以滋補腎精、調治脾肺、消痰化飲,藥用生黃芪15g,太子參15g,茯苓15g,熟地黃15g,炙龜板(先煎)15g,炒黃柏10g,干姜3g,制半夏10g,陳皮10g,紅藤30g,敗醬草30g,生米仁15g,干蘆根15g,炒知母12g,炒黃芩10g,桃仁10g,前胡15g,炙甘草5g。14劑,每日1劑,水煎服。患者用藥后咳嗽減輕,黃膿痰轉稀白,口干便秘亦緩解,但血象尚無明顯上升,配合輸血,續守前方加大生黃芪、太子參劑量治療。服藥10余日后痰量明顯減少,血象無下跌。但佐補腎益精之品,至出院時血紅蛋白維持在68g/L。按:該患者病程較短,但既往有慢支、肺氣腫、支擴史十余年,提示素體虧虛,正氣不足,痰飲內停,日久導致臟腑功能失調,氣血生成受阻,故發為本病。本病的發生與肺、脾、腎三臟關系密切。腎精不足則氣血化生乏源,而久咳咯痰更耗傷腎之精氣;肺主氣,通調水道,肺氣虛弱則通調無力,水化為痰,痰郁日久而化熱,則更損肺金;脾為氣血生化之源,脾運失司,則不能化生氣血。故本病以肺、脾、腎三臟虧虛為本,寒熱夾雜之痰濕、痰熱內蘊為標。治療時宜標本兼顧,調治肺脾,消痰化飲,補益腎精,具體用藥更是精當,補脾肺之氣而不戀邪,首推黃芪異功散,方中生黃芪、太子參、茯苓益氣健脾,以化水濕;大補陰丸之炙龜板、熟地黃、知母、黃柏滋陰降火,以化精氣;因痰熱未清,暫不補陽,但痰由濕生,所化為水飲,故佐干姜、陳皮、制半夏溫運化濕以除其痰飲;千金葦金湯合薏苡附子敗醬散加強清化痰濕之力。綜觀全方補益溫運,不戀濕、不戀邪、不傷正,痰祛則正氣復,精血生。三、骨穿更輕再增時患者有放射性核物質接觸史病例3孫某,男,49歲,住院號:06947。因頭暈乏力近1年,于2003年12月收治入院。患者于2003年初自覺頭暈、乏力、心悸。當地醫院查血常規示:血紅蛋白55g/L,白細胞、血小板正常。骨髓象示:粒系增生明顯活躍,紅系增生明顯減低,巨核系正常,染色體檢查無異常。診斷為純紅再障。先后予安雄、VDS、強的松、EPO、CsA、大劑量甲基強的松龍沖擊治療,靜脈注射丙種球蛋白等,血紅蛋白無明顯上升,維持在50g/L左右,7～10天左右輸血1次。后因CT示胸腺瘤而行切除術,術后血紅蛋白仍無上升,再查骨穿仍示為純紅再障。患者在既往工作中有核放射物質接觸史及白細胞輕度降低史。查體:貧血貌,形體略胖,HR76次/分,律齊,兩肺(-),雙足背輕度浮腫,余無陽性體征。中醫四診:精神尚振,面色灰滯,頭暈乏力,心悸、氣短,胃納一般,口干,大便偏干,夜寐欠安,下肢酸軟,雙足背輕度浮腫,舌質暗淡,舌體胖、白嫩,邊有齒印,苔薄白膩,中有裂紋,脈細弦數。中醫辨證為陰陽兩虛、心肝火旺,治以滋腎溫陽、調治肝脾,藥用黨參30g,生黃芪30g,炒白術12g,當歸12g,熟地黃20g,炒白芍5g,麥冬15g,肉蓯蓉15g,川芎10g,補骨脂15g,熟附子5g,肉桂(后下)3g,菟絲子30g,山萸肉10g,炒牡丹皮10g,炒黃柏10g,川黃連5g,丹參20g,雞血藤20g,陳皮10g,炒枳殼10g,炙甘草5g。每日1劑,水煎服,另囑其自備紅參燉服,2g/日。服藥兩周后,諸癥得減,輸血時間延長,血紅蛋白升至60g/L。按:患者發病前有放射性核物質接觸史,并一度出現過白細胞減少現象,中醫認為屬感受邪熱之毒,內伏少陰,傷及骨髓,損其精氣,故發為本病。患者面色灰滯,足背浮腫,舌體胖,邊有白嫩齒印,屬腎陽不足之征,結合其體質及大劑量使用激素后出現口干、便干、苔面干裂、脈細弦數等陰虛里熱、心肝火旺之征象,故中醫辨證為陰陽兩虛并存。故治療時陰陽俱補、兼清瀉伏熱之毒。方中十四味建中湯健脾益腎、陰陽雙補;合三才封髓丹滋腎降火、兼調脾胃;用紅參以加強溫補之力。全方藥證相合,故而收效。四、臨床辨治以同病異治為主,兼顧治標為主同病異治是中醫的一大治療特色,這種針對同一病種出現的不同證候采用不同辨證施治的中醫治療方法,可以明顯提高臨