妊娠期肝內膽汁淤積癥

(intrahepaticcholestasisofpregnancy

,ICP)

安徽醫科大學臨床醫學院護理

韋珊珊

一、概述

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸、產后癥狀消失及病理上膽汁淤積為特征。主要危及胎兒，引起胎兒窘迫、早產、死胎、死產，使圍生兒病死率高。發病率0.1%~15.6%不等，有明顯的地域和種族差異,智利、瑞典及我國長江流域等地發病率較高。二、病因目前尚不清楚，可能與下列因素有關：

雌激素遺傳和環境因素藥物雌激素：ICP孕婦體內增多的雌激素或代謝異常的雌激素使肝細胞膜Na+、K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導致膽汁酸代謝障礙；使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，膽汁流出受阻;雌激素作用于肝細胞表面的雌激素受體，改變肝細胞蛋白質合成，導致膽汁回流增加。遺傳和環境因素：遺傳因素決定了孕婦的易感性，而環境因素則誘發其發生并決定嚴重程度。藥物：一些減少膽小管轉運膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫銼嘌呤可引起ICP。三、高危因素

孕婦因素本次妊娠因素1、孕婦因素（1）孕婦年齡大于35歲；（2）具有慢性肝膽疾病，如丙肝、膽結石、膽囊炎、有口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積病史；（3）家族中有ICP者；（4）前次妊娠有ICP史，據報道再次妊娠ICP復發率在40%~70%。2、本次妊娠因素（1）雙胎妊娠孕婦ICP發病率較單胎顯著升高；（2）人工受精后孕婦ICP發病相對危險度增加。四、ICP對母兒的影響

1、對孕婦的影響ICP患者伴發明顯的脂肪痢時，脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導致產后出血。2、對胎嬰兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍產兒發病率和死亡率明顯升高?？砂l生胎兒窘迫、早產、羊水胎盤胎糞污染。此外，尚有不能預測的胎兒突然死亡、新生兒顱內出血等。五、臨床表現1、皮膚瘙癢

無皮膚損傷的瘙癢是ICP的首發癥狀。瘙癢一般始于手掌和腳掌，后漸向肢體近端延伸甚至可發展到面部。瘙癢程度不一，常持續性，白晝輕，夜間加劇。多于分娩后24~48小時緩解，少數在1周或1周以上緩解。2、黃疸

10%~15%患者出現輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預后關系密切，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息及圍產兒死亡率均顯著增加。3、皮膚抓痕四肢皮膚出現因瘙癢所致條狀抓痕。4、其他一般無明顯消化道癥狀，少數孕婦出現上腹不適，輕度脂肪痢。六、診斷1、臨床表現孕晚期出現皮膚瘙癢、黃疸等不適。2、實驗室檢查（1）血清膽汁酸測定：血清總膽汁酸（TBA）測定是診斷ICP的最主要實驗證據，也是檢測病情及治療效果的重要指標。無誘因的皮膚瘙癢及血清TBA﹥10umol/L可作為ICP診斷，血清TBA≥40umol/L提示病情較重。（2）肝功能測定：大多數ICP患者的門冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常的2~10倍，ALT較AST更敏感：部分患者血清膽紅素輕-中度升高。（3）病理檢查：肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現，僅肝小葉中央區膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。（4）分娩后瘙癢癥狀消失，肝功能恢復正常。七、治療

治療目標是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強胎兒狀況監護，延長孕周，改善妊娠結局。1、一般處理適當臥床休息，取側臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復查肝功能、血膽汁酸了解病情。2、藥物治療（1）熊去氧膽酸（UDCA）：為ICP治療的一線用藥。常用劑量為每日1g或15mg/（kg﹡d）。瘙癢癥狀和生化指標均可明顯改善。治療期間每1~2周檢查一次肝功能，監測生化指標的改變。（2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：為ICP臨床二線用藥或聯合治療藥物。用量為每日1g，靜脈滴注，或500mg每日2次口服。（3）地塞米松：長期使用有降低新生兒頭圍、降低出生體重，增加母兒感染率的風險，不能作為治療ICP的常用藥物。僅用于妊娠34周前，估計7日內分娩者，預防早產兒呼吸窘迫癥的發生。一般用量為每日12mg，連用2日。

（4）考來烯胺(消膽胺)：為一種強堿性離子交換樹脂，口服后不被吸收。它與膽酸結合，形成一種不被吸收的復合體，從糞便中排泄，從而阻斷了膽酸的肝腸循環而降低了血清膽酸的濃度，對消癢有一定的療效，但是不能改善血液的生化指標及胎兒的預后?？紒硐┌酚绊懼尽⒕S生素K及其他脂溶性維生素吸收，增加脂肪瀉的發生率以及因凝血酶原減少而使凝血酶原時間延長?？捎每紒硐┌?消膽胺)4g，2～3次/d。同時補充維生素K和其他脂溶性維生素。

（5）苯巴比妥：是一種酶的誘導劑，可以促使肝細胞增加膽紅素與葡萄糖醛酸結合的能力，因而增加了肝臟除去膽紅素的能力，使血中膽紅素下降，它還可以增加膽小管膽汁酸分泌速度，并通過改變膽固醇-7α-水解酶的活性，以影響膽汁酸的生成。但是有報道此藥可以引起新生兒呼吸抑制的危險，故孕期不宜長期連續服用此藥。

（6）人血白蛋白或血漿：有利于游離的膽紅素的結合，減少膽紅素進入胎兒體內，亦提高絨毛腔隙的血流灌注量。3、輔助治療（1）護肝治療：在降膽酸治療的基礎上使用護肝藥物，葡萄糖、維生素C、肌苷等保肝藥物可改善肝功能。（2）改善瘙癢癥狀：爐甘石液、薄荷類、抗組胺藥物對瘙癢有緩解作用。（3）維生素K的應用：當伴發明顯的脂肪痢或凝血酶原時間延長時，為預防產后出血，應及時補充維生素K，每日5~10mg，口服或肌內注射。（4）中藥：如茵陳、川芎等降黃藥物治療ICP有一定效果。4、產科處理

加強胎兒監護，把握終止妊娠時機，對降低圍產兒死亡率有重要意義。（1）產前監護：從妊娠34周開始每周行NST試驗，必要時行胎兒生物物理評分，及早發現隱性胎兒缺氧。病情嚴重者，提前入院待產。但NST對ICP患者預測胎死宮內的價值有局限性。（