護理文件書寫要求及管理劉利含

2015年3月

為了提高護士在醫(yī)療護理活動過程中逐字、逐時、逐日連續(xù)和及時分別記錄的統(tǒng)一又一致的對病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診療、護理、轉(zhuǎn)歸、客觀和系統(tǒng)地記錄的真實反映,提高醫(yī)療安全意識,規(guī)范醫(yī)療護理行為,規(guī)范醫(yī)療護理文書記錄。規(guī)范護理文書書寫。加強法律知識培訓(xùn),提高醫(yī)院醫(yī)療護理文書書寫質(zhì)量。內(nèi)容：1.護理記錄書寫要求2.體溫單書寫要求3.醫(yī)囑單書寫要求4.危重患者護理記錄書寫要求5.手術(shù)記錄書寫要求6.病室交班報告體溫單書寫方法

（1）用藍黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填日。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日，用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。如果在14天內(nèi)做第二次手術(shù)，分子為第二次手術(shù)后的天數(shù)，分母為第一次手術(shù)后的天數(shù)，如1／8（2）在40～42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，并注明轉(zhuǎn)入時間。（3）體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：體溫曲線的繪制：用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“·”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍直線相連。物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。體溫不升，低于35℃者，在35℃處畫溫度標記。測溫時病人不在者，事后要補測，并畫在相應(yīng)時間內(nèi)。脈搏曲線的繪制：脈搏用紅“·”表示，兩次脈搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。有脈搏短絀的病人，其心率用紅“○”表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。呼吸：在呼吸欄內(nèi)用紅筆上下交錯填寫，使用呼吸機者，用?表示，兩次呼吸之間用紅直線相連。（4）在34℃以下欄內(nèi)用紅墨水筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓、藥物過敏等內(nèi)容。項目欄：若已注明計量單位名稱，只填數(shù)字，不必寫明單位。大小便：失禁用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次，用“1/E”表示,假肛門者用☆。無排便即寫“0”。血壓：新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。只寫數(shù)值，不寫單位，住院期間按醫(yī)囑每日測量1～2次，應(yīng)及時記錄。身高，體重：新入院、手術(shù)前及住院期間均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重病人或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。身高用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期前一小格中，體重寫在后一小格內(nèi)，均只寫數(shù)值不寫單位。醫(yī)囑單書寫規(guī)范及要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。是護士對患者實施治療措施的客觀依據(jù)，具有法律效應(yīng)。醫(yī)囑單分為長期和臨時醫(yī)囑單。1.長期醫(yī)囑單書寫要求:長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要而下達的醫(yī)囑，需按時執(zhí)行，其有效時間在２４小時以上，直至醫(yī)囑停止時為止。（１）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫或錄入不得空格。（２）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑且時間相同時，只許在第一行寫明時間并簽名。（３）長期備用醫(yī)囑（PRN），指有效時間在２４小時以上，需要根據(jù)限定時間執(zhí)行的醫(yī)囑，每執(zhí)行一次后，均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。此項醫(yī)囑必須由醫(yī)師停止時間后失效，（4）長期醫(yī)囑單超過３頁應(yīng)及時整理，即在醫(yī)囑單最末一項醫(yī)囑下面用藍色水筆畫一橫線，線下正中用藍色水筆寫“重整醫(yī)囑”，在日期、時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時間。重整醫(yī)囑時，將前面正在執(zhí)行的各項有效的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑的起始日期和時間順序重新抄錄在“重整醫(yī)囑”格以下。重整醫(yī)囑后，由經(jīng)治醫(yī)師核實，醫(yī)師和護士共同簽名。（5）手術(shù)、分娩、專科醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單的最后一項醫(yī)囑下面用紅色水筆畫一橫線，以示以前醫(yī)囑一律停止。線下正中用藍色水筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“專科后醫(yī)囑”。2.臨時醫(yī)囑單書寫要求:臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時之內(nèi)，一般執(zhí)行1次的醫(yī)囑。其中有的醫(yī)囑需即刻執(zhí)行，部分醫(yī)囑在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。（1）臨時醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫或計算機錄入