重度顱腦損傷病人的護理

病史介紹21床江曉梅性別女年齡38歲，患者因車禍致頭及全身多處外傷1小時于2016年8月16日15:00入院。T36P72R18BP121/75SPO298%神志呈淺昏迷狀態。雙側瞳孔直徑約2.5mm對光反射靈敏。左前額可捫及一約3平方厘米大小血腫右外耳道可見新鮮血液流出。右小腿有一約10cm左右撕裂口已在骨科行清創縫合，治療予以：吸氧，心電監護，保留導尿，病重通知，脫水，降低顱內壓，止血等對癥處理。頭顱CT示：左側顳部硬膜下血腫，右側顳部硬膜外血腫，右側顳骨骨折。病程記錄于8月16日15時嘔吐一次為胃內容物量約100ml16時嘔吐癥狀較前好轉。于8月18日8時神志變為清醒。至今生命體征平穩。疾病相關知識顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴重，應特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經常可自愈。頭皮裂傷出血甚多，應早期清創縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應早期整復。顱底骨顱腦損傷CT圖折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數不愈合者可擇期外科修補。原發性腦損傷常見為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識喪失，短時間清醒，往往不能回憶受傷瞬間過程，對癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對沖傷，腦組織在顱內大塊運動，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網膜下腔出血（頭痛、惡心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液），一般要嚴密觀察，及時發現顱內血腫。繼發性腦損傷常見的有腦水腫和顱內血腫。在腦損傷的基礎上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發顱內壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。腦水腫應保守治療（如脫水、給予激素及限制入量）。顱內血腫原則上是行開顱血腫清除術，而且應早期手術，一旦形成腦疝，預后危險。疾病相關知識硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內血腫中發生率最高。根據傷后血腫發生的時間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以內)、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內發生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。疾病相關知識硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系。病因及臨床表現意識障礙在腦損傷患者中很常見，輕者傷后出現短暫可逆的意識喪失，嚴重時傷后持續昏迷直至死亡。導致意識障礙的最終原因是相當范圍內大腦皮質功能的喪失，但其具體作用機制目前尚不清楚。受傷后即刻發生的意識障礙，與傷后一定時間后才發生的意識障礙，在發病機制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時對腦組織的破壞有關，后者與傷后繼發的顱內壓升高、腦缺血、腦疝有關。以往認為，傷后原發性意識障礙的發生機制與腦干功能的損傷有關。具體地說，就是與腦干網狀結構上行激活系統的損傷有關。該論點的證據是，在靈長類動物腦震蕩模型中，發現存在腦干軸索的變性。然而，近年來該學說受到了強有力的挑戰。對嚴重顱腦損傷、原發性昏迷繼而死亡的患者進行病理檢查發現，患者大腦半球白質存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動物實驗結果表明，絕大多數原發性昏迷的發生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。顱腦損傷的分型1、輕型(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；(3)神經系統和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。2、中型(1)傷后昏迷時間12小時以內；(2)有輕微的神經系統陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者。3、重型(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷；(2)有明顯神經系統陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。4、特重型(1)腦原發損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。重度顱腦損傷患者的護理與觀察綜述重度顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發癥多，治療困難，護理復雜，死亡率高，除應及時診斷和搶救治療外，還應精心合理的加強臨床護理，這不僅是搶救患者生命的關鍵，也是對鞏固手術治療效果和促進病人康復、減少致殘率的重要環節。常規護理嚴密觀察病情生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應病情變化的重要指標之一，如出現血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現。意識狀態：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，是觀察腦外傷的主要表現之一，在護理上通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據。瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進行性散大，光反射消失，并伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，常是顱內血腫或腦水腫引起腦疝的表現。實驗室檢查頭顱CT是首選檢查頭顱MRT較CT更清晰DSA可顯示位置形態及分布觀察要點1意識狀態的觀察意識的改變提示病情的輕重，重型顱腦損傷患者均存在不同程度的意識障礙，護士可通過對話、呼喚、給予痛覺刺激以及是否睜眼情況來判斷患者意識障礙程度，護士可通過對話來了解患者的辨識力、記憶力、計算力及思維抽象能力，以便對病情做出正確估計。如躁動患者突然安靜、昏睡應懷疑病情惡化或是否用過鎮靜劑、抗癲癇藥物;如昏迷患者做口腔護理時出現吞咽反射、躲避動作等，提示病情好轉。2觀察瞳孔的變化瞳孔的觀察，是病情觀察的重要項目之一。對判斷病情和及時發現顱內壓增高危象非常重要。觀察時要用聚光的光源，注意雙側瞳孔是否等大等圓，對光反射靈敏是否對稱，一般每15～30min觀察1次，并做好記錄。觀察要點3觀察生命體征的變化血壓可以反映顱內壓的改變，血壓逐漸升高，脈搏慢而有力，呼吸深大提示顱內壓增高。多見于顱內血腫、腦水腫、急性腦腫脹等;如呼吸次數明顯減慢，出現鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸提示病危。體溫升高，提示有體溫調節中樞障礙或感染。單項指標的異常應尋找原因，幾項指標同時改變，須警惕是否為顱內