妊娠期腹腔鏡

南方醫科大學

南方醫院婦產科

張廣亮副教授Laparoscopyduringpregnancy2007年6月17日

妊娠期腹腔鏡發展史1901年德國的Dr.Kelling用膀胱鏡觀察狗的腹腔各個臟器。1987年法國的Dr.Mouret醫師實施第一例腹腔鏡膽囊切除術(LC)。1989年美國的Dr.Reich醫師實施第一例腹腔鏡全子宮切除術。1991年Weber實施第一例妊娠期腹腔鏡膽囊切除術。1998年美國消化外科內鏡協會制定了妊娠期腹腔鏡手術指南。妊娠期腹腔鏡手術的優點1.早期診斷并及時治療妊娠期合并急腹癥有時診斷困難；延誤診治易造成嚴重后果；

急性闌尾炎－流產率－11.5%闌尾炎穿孔－流產率－35%

膽石癥并發急性胰腺炎－流產率－60%正確的診斷和及時的治療是降低母兒病率和死亡率的關鍵。結石性膽囊炎及時手術－流產率－5%妊娠期腹腔鏡手術的優點2.減少了術中對子宮的牽拉和刺激腹腔鏡視野開闊，操作范圍廣，一般無需牽拉和刺激子宮。妊娠期腹腔鏡手術的優點3.減少術后用藥腹腔鏡術后疼痛輕、下床早、腸功能恢復快，因而鎮痛藥和抑制子宮收縮藥物的應用減少，降低了這些藥物對胎兒的潛在威脅。4.其他術后早期活動可減少下肢靜脈血栓的發病率，降低感染、粘連、腸梗阻等的發生。妊娠期腹腔鏡手術的適應證妊娠期合并的各種急腹癥：急性闌尾炎(15%)；急性膽囊炎(45%)；腸梗阻；卵巢囊腫蒂扭轉(附件手術34%)；無癥狀附件區腫物：從預防蒂扭轉的觀點出發，也可進行腹腔鏡手術；宮內外同時妊娠(6%)。妊娠期腹腔鏡手術的時機一般選妊娠中期(10~16周)－手術流產率－5.6％妊娠早期－手術流產率－12％妊娠晚期－早產發生率－40%原因：妊娠中期子宮處于相對穩定期，不易激惹，子宮體積大小適中，可以確保腹腔鏡手術所必須的手術視野，術中及術后并發癥較低。妊娠期腹腔鏡手術的基本原則1、手術時機盡量選妊娠中期；2、使用下肢周期性充氣加壓，或加穿彈力褲襪，以增強胎盤血流循環，預防和降低下肢深靜脈血栓；3、術中應特別注意監護胎兒及子宮的狀態、孕婦血氣分析；妊娠期腹腔鏡手術的基本原則4、氣腹的壓力應該在8~12mmHg，不能超過15mmHg；5、術中若需要膽囊造影，應注意保護胎兒，防止放射線對胎兒的影響；6、為了減少并發癥、縮短手術和CO2氣腹時間，要求有豐富手術經驗的手術隊伍進行手術。妊娠期腹腔鏡手術的操作要點最好取仰臥位，并向左傾斜15-30°，以減輕增大的子宮對下腔靜脈的壓迫而導致的母體心排血量減少、子宮血流減少與胎兒宮內缺氧。1.手術體位的選擇妊娠期腹腔鏡手術的操作要點采用氣管內插管全麻，常規監測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓、胎心率；要求麻醉誘導快、蘇醒快、并發癥少、使用對胎兒無致畸和毒性作用的藥物。2.麻醉管理及術中監測妊娠期腹腔鏡手術的操作要點妊娠早期：采用常規的臍部切口進行穿刺。妊娠中期：子宮底在臍下≥4cm，可在臍孔進行穿刺，子宮底在臍上時，選擇鎖骨中線外、肋緣下2~3cm處穿刺，也可使用開放式腹腔鏡技術，以臍上切口為宜。妊娠晚期：推薦使用Hasson套管針技術。3.穿刺妊娠期腹腔鏡手術的圍手術期處理術后使用適量的肝素以防出現血栓的可能；妊娠早期或中期行腹腔鏡手術，應給予孕激素預防流產。妊娠晚期，術后使用間歇序貫肺臟加壓裝置(ISPC)，可以明顯得改善內臟血流灌注。妊娠早期嘗試使用無氣腹腹腔鏡，以避免CO2氣腹可能帶來的不利影響。